--- status: final --- :::{index} single: Intubation, endotracheale ::: :::{index} single: ETI ::: (endotrachealeintubation)= (intubation)= (AATW-KP-ETI)= (ETI)= # Konventionelle endotracheale Intubation (oral) :::{toctree} :maxdepth: 2 ::: :::{margin} Video - https://www.youtube.com/watch?v=8AOB2PtHfVM ::: Bei der **endotrachealen Intubation** (*ETI*) wird ein Beatmungsschlauch (**Endotracheltubus**) über den Mund (seltener über die Nase) durch den Rachen und den Kehlkopf in die Luftröhre eingeführt. Er ermöglicht die Beatmung des Patienten (auch mit hohen Beatmungsdrücken) bei gleichzeitigem Freihalten des Atemweges und bietet den bestmöglichen **Aspirationsschutz**{margin}`Aspirationsschutz`. ## Indikationen - Atemwegssicherung bei **aspirations**gefährdeten Patienten - **langdauernde** Überdruckbeatmung - hohe Beatmungsdrücke, hoher Peep, **hoher Beatmungsaufwand** - Allgemeinnarkose (Beispiele): - **nicht nüchterne** Patienten, Patienten und Eingriffe mit erhöhter **Aspirationsgefahr** - **lange Eingriffe** - **laparoskopische** Eingriffe - **intrathorakale** Eingriffe - großzügige Indikationsstellung bei abdominellen Eingriffen - Bauch-, Seiten**lagerung** etc. - **Single-Lung**-Ventilation ## Komplikationen - **Vagusreiz**: Bradykardie bis hin zur Asystolie - **Zahnschäden** - **Heiserkeit**, **Stimmbandschäden** (Ödem, Hämatom, Riss, Nervenläsionen) - **Larynx**schäden: (Larynxödem, Schleimhautläsionen, Aryknorpelluxation, Quetschung der Epiglottis) - **Laryngospasmus**, Bronchospasmus - Lokale Verletzungen: Schleimhaut, Quetschungen an Lippen und Zunge - Verletzungen von bekannten oder unerwarteten **Raumforderungen**, **Blutungen** - **Trachea**: **Perforation**, Tracheal- und Bronchialverletzungen - **HWS-Verletzungen** (Lagerung!) - **Fehlintubation**: - (unerkannte) oesophageale Intubation - zu tiefe, einseitige Intubation - Aspiration - Chronisch: - Ulzerationen, Tracheomalazie (Cuffdruck!), Strikturen, Trachealstenosen ## Durchführung einer konventionellen endotrachealen Intubation ### Auswahl der Strategie: Nüchtern vs. nicht-nüchtern {ref}`Rapid Sequence Induction ` ("Schnelleinleitung") beim nicht-nüchternen Patienten Grundsätzlich unterscheidet man bei der Durchführung die {ref}`ETI ` beim nüchternen und beim nicht-nüchternen Patienten. #### ETI beim nüchternen Patienten Beim nüchternen Patienten kann die Narkoseeinleitung und anschließende Atemwegssicherung ohne Zeitstress durchgeführt werden. Entscheidend ist, dass nach der Narkoseeinleitung bis zur Intubation eine suffiziente Beatmung, i. d. R. eine Maskenbeatmung, möglich ist. :::{seealso} {ref}`RSI` ::: :::{index} single: Laryngoskop ::: :::{index} single: Spatel; Laryngoskop ::: :::{index} single: Tubus; Endotracheal- ::: :::{index} single: Endotrachealtubus ::: :::{index} single: Tubus; Spiral- ::: :::{index} single: Tubus; Doppellumen- ::: :::{index} single: Tubus; Laser- ::: :::{index} single: Spiraltubus ::: :::{index} single: Doppellumentubus ::: :::{index} single: Lasertubus ::: :::{index} single: Beißschutz ::: :::{index} single: Führungsdraht ::: :::{index} single: Mandrin ::: :::{index} single: Zange; Magill- ::: :::{index} single: Magillzange ::: (AATW-KP-Doppellumentubus)= ## Material und Personal Das **Laryngoskop** besteht aus: - Spatel: gebogen oder gerade; Größen Fig.0—4 - Handgriff mit Batterien Es gibt Warm- und Kaltlichtlaryngoskope. Bei Warmlichtlarynkoskopen befindet sich die Lichtquelle am Spatel, bei Kaltlichtlaryngoskopen im Handgriff, das Licht wird über eine Fiberoptik in den Spatel geleitet. Daher muss darauf geachtet werden, dass die Spatel mit dem Griff zusammenpassen! Bei Kaltlichtsystemen gibt es außerdem unterschiedliche Steckverbindungen! :::{figure} ../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Pallinger-Christoph/Laryngoskop_32902_crop.000800px.jpg :width: 100% Laryngoskop ::: **Endotrachealtuben** gibt es in vielen verschiedenen Arten und verschiedenen Größen. Die Größe wird mittels Innendurchmesser in Millimeter angegeben. Beispiele für verschiedene Tuben-Typen sind: - Der **Standardtubus** ist ein an beiden Enden geöffneter, gekrümmter Kunststoffschlauch. Oberhalb der patientennahen Öffnung befindet sich eine Manschette (Cuff) zum Abdichten des Tubus in der Trachea. Mittels eines dünnen, im Tubus verlaufenden Lumens, kann dieser aufgeblasen und abgelassen werden. Häufig finden sich auch Markierungen, die bei der Abschätzung der korrekten Tubustiefe helfen sollen. Am anderen, patientenfernen, Ende befindet sich ein normiertes Verbindungsstück zum Anschluss an einen Beatmungsbeutel oder ein Beatmungsgerät. - Tuben *ohne Cuff* kommen manchmal bei Kleinkindern zum Einsatz. - Tuben mit **Absaugung**{margin}`Absaugung`: Diese verfügen über ein separates Lumen, welches oberhalb des Cuffs endet und das Absaugen von Skreten ermöglicht. Dies soll die Aspiration durch Cuff-Leckagen verringern. Deratige Tuben kommen vor allem bei längerer Beatmungsdauer (Intensivstation) zum Einsatz. - **Lasertuben**{margin}`Lasertuben` sind unempfindlich gegen Laserstrahlen und werden mittels Flüssigkeit gecufft. - **Spiraltuben**{margin}`Spiraltuben` sind mit einer Metallspirale in der Tubuswand armiert, welche sie sehr flexibel macht und vor abknicken schützt. Der große Nachteil ist, dass, wenn ein Patient auf die Spirale beißt, diese den Tubus dauerhaft *verschließen* kann. Somit sollten Spiraltuben immer mit einem *Beißschutz* kombiniert werden! - **Doppellumentuben**{margin}`Doppellumentuben` verfügen über zwei Lumina, wobei eines bis *in den Hauptbronchus* eines Lungenflügels vorgeschoben und gecufft wird. Das andere Lumen endet *tracheal* und wird ebenfalls gecufft. Dadurch können die Lungenflügel getrennt bzw. einseitig beatmet werden (ein Lungenflügel direkt bronchial, der andere indirekt über die Trachea). Diese Tuben werden z. B. in der Thoraxchirurgie im Rahmen der Single-Lung-Ventilation eingesetzt. - Tuben mit besonderer Krümmung kommen dann zum EInsatz, wenn der Beatmungsschlauch nicht kopfwärts abgeleitet werden kann. - Nasaltuben sind speziell geformt. :::{subfigure} AB :subcaptions: below :name: Fig-BS-Endotrachealtuben :class-grid: outline :gap: 20px Endotrachealtuben [© Sebastian Gabriel. {term}`ℓ MfG`] ![Spiraltubus mit Beißschutz](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Gabriel-Sebastian/Airway/IMG_140916.001341px.jpg) ![Doppellumentubus](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Gabriel-Sebastian/Airway/IMG_133527.001341px.jpg) ::: :::{rubric} Sonstiges ::: - Personal: mind. 2 Personen (Assistenz, Durchführender) - Tubus-Zubehör: - Ev. **Führungsdraht** (*Mandrin*): Damit kann ein Tubus nach Wunsch vorgebogen werden - **Silikonspray** - **Cuff-Spritze** (mit Luft gefüllte Spritze, je nach Tubus, i. d. R. 10 ml) - Cuffdruckmesser - **Beißschutz**: Beißkeil oder Guedel-Tubus - **Fixationsmaterial** (breite Heftpflaster, Mullbinde) - Evtl. **Magillzange** - Beatmungszubehör: - **Beatmungsbeutel** inkl. passender Beatmungsmaske, Bakterienfilter und Sauerstoffreservoir - **O₂**-Versorgung und O₂-Verbindungsschlauch - Evtl. Beatmungsgerät - **Absaugeinheit**: **Keine Intubation ohne Absaugung!** - **Kapnometrie** - **Stethoskop** - **Medikamente** für die Narkoseeinleitung und für Behandlung von zu erwartenden Komplikationen (Hypotonie!) :::{figure} ../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Pallinger-Christoph/Intubation_32939.jpg :width: 100% Zubehör für die endotracheale IntubationAbsaugeinheit mit Absaugkatheter, Magill-Zange, Silikonspray, Tubus, Führungsdraht, Blockerspritze (10 ml), verschiedene Spatel, Laryngoskop, Guedel-Tuben, Beißkeil, Beatmungsbeutel mit Bakterienfilter, Maske und O₂-Line, Fixationsmaterial, Stethoskop © Ch. Pallinger {term}`ℓ MfG` ::: ## Durchführung :::{index} single: Präoxygenieren ::: ### Vorbereitung 01. **Präoxygenieren**:{margin}`Präoxygenieren` - Beim spontan atmenden Patienten: Hochdosierte Sauerstoffgabe über O₂-Maske - Beim nicht-spontan-atmenden Patienten: Je nach Situation evtl. Beatmung mittels Beatmungsbeutel [^footnote-1] 02. **Laryngoskop vorbereiten**{margin}`Laryngoskop vorbereiten` - Festlegen von: - Spatelgröße - Tubusgröße (inkl. Backup) - **Funktionskontrolle**: Laryngoskop (Spatel und Griff) zusammenbauen, Funktionskontrolle (Licht) Ebenso müssen alle möglicherweise benötigten Spatel (zumindest ± 1 Größe und die entsprechenden gebogenen bzw. geraden Spatel) mit dem vorhandenen Laryngoskopgriff geprüft werden (Lichtquelle bei Warmlichtgeräten, passende Verbindung bei Kaltlichtgeräten) 03. **Tubus vorbereiten**:{margin}`Tubus vorbereiten` - Verpackung aufschälen, Tubus aber in der Verpackung belassen - **Cuff-Dichtigkeit** prüfen: testweise aufblasen - Ggfs. **Führungsdraht** (Mandrin) mit Silikonspray einsprühen und einführen. Die Spitze muss bis zum Tubusende vorgeschoben vorgeschoben werden, darf aber nicht herausragen. - *Cuff* mit Silikonspray einsprühen 04. **Beatmungsbeutel**{margin}`Beatmungsbeutel` zusammenbauen und an O₂-Versorgung anschließen 05. **Stethoskop**:{margin}`Stethoskop` Funktion prüfen 06. **Absaugungebreitschaft**{margin}`Absaugungebreitschaft` herstellen: 1. Passenden Absaugkatheter auspacken, anstecken und sauber ablegen 2. Gerät einschalten 3. Funktionskontrolle: Saugstärke? Batteriewarnung? 4. Absaugeinheit und Absaugkatheter muss in Griffweite des Assistenten positioniert werden! 07. Restliches Material bereitlegen (z. B. in Nierentasse) 08. *Material-Vollständigkeit* prüfen 09. *Sauerstoffberieselung*{margin}`Sauerstoff` einschalten und auf 15 L / min einstellen, Reservoir des Beatmungsbeutels füllen ::::{subfigure} AB|CC :subcaptions: below :name: Figure-ETI-Vorbereitung :class-grid: outline :gap: 5px Vorbereitungen zur endotrachealen Intubation [© Michael Motal, Critical Care Club Austria, {term}`ℓ MfG`] ![Zusammenbauen des Laryngoskops](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Motal-Michael/Intubation/dsc-4829.000800px.jpg) ![Einsprühen des Tubus *in der Verpackung*](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Motal-Michael/Intubation/dsc-4831.000800px.jpg) ![Präoxygenierung](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Motal-Michael/Intubation/dsc-4834.000800px.jpg) :::: ### Intubation Das Zusammenspiel zwischen dem Durchführenden und der Assistenz ist essentiell. :::{rubric} Narkoseeinleitung ::: 1. **Narkoseeinleitung**{margin}`Narkoseeinleitung` - **Injektion** der Medikamente in der festgelegten Reihenfolge und Dosierung :::{danger} **Aspiration!** Von jetzt an besteht beim nicht-nüchternen Patienten ein sehr hohes Risiko dass es zu Erbrechen kommen kann, ggfs. muss sofort abgesaugt werden! ::: 2. **Abwarten**{margin}`Warten` des Wirkeintritts der Medikamente 3. Beim *nüchternen* Patienten: Beatmung % .. raw:: latex % % \begin{ParWide} % % .. raw:: latex % % \end{ParWide} :::{rubric} Intubation ::: 04. Anweisung *"Beginn Intubation"* 04. **Laryngoskop zureichen**: in die *linke (!)* Hand [^footnote-2] 05. Laryngoskop von rechts kommend *langsam* und *unter Sicht* einführen, dabei die Zunge nach links verdrängen. 1. Zielstruktur **(Epiglottis) identifizieren**. Evtl. **Krikoiddruck**: Anweisung *"Kehlkopfdruck"* ("Krikoiddruck") 2. Auf Anweisung: Krikoiddruck durchführen 3. *Gebogener* Spatel: Spatelspitze in der Vallecula epiglottica positionieren. *Gerader* Spatel: Epiglottis aufladen 4. Stimmbänder visualisieren: Zug **in Achsenrichtung des Handgriffs** um den *Mundboden anzuheben*, die Epiglottis öffnet passiv. 06. **Tubus zureichen**: in die *rechte (!)* Hand 07. auf Anweisung absaugen 08. **Einführen des Tubus**{margin}`Einführen des Tubus` bis die Tubusspitze zwischen die Stimmbänder durchdringt. Wenn die Spitze durch die Stimmritzen durchgetreten ist, muss ggfs. der Mandrin entfernt werden um Verletzungen zu vermeiden. 09. Ggfs. Anweisung: **"Führungsdraht entfernen!"**{margin}`Führungsdraht entfernen` 10. Ggfs.: Der **Führungsdraht wird herausgezogen**, dabei am Tubus-Konus Gegenhalten um ein Verrutschen des Tubus zu verhindern, da dieser ragt nur knapp in die Luftröhre hinein! 11. Tubus bis zur **bis zu endgültigen Tiefe einführen** und vorübergehend **manuell fixieren** (fixierende Hand hat Kontakt mit Patientengesicht/-kiefer) 12. Anweisung *"Cuffen"* 13. **Cuffen**{margin}`Cuffen`: Cuff mit luftgefüllter Spritze Cuff aufblasen ::::{subfigure} AB|CD :subcaptions: below :name: Figure-ETI :class-grid: outline :gap: 5px Endotracheale Intubation in der Praxis [© Michael Motal, Critical Care Club Austria, {term}`ℓ MfG`] ![Zureichen des Laryngoskops (*linke* Hand!)](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Motal-Michael/Intubation/dsc-4835.000800px.jpg) ![Zureichen des Tubus (*rechte* Hand!)](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Motal-Michael/Intubation/dsc-4837.000800px.jpg) ![Einführen des Tubus, Assistenz führt auf Anweisung Kehlkopfdruck aus](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Motal-Michael/Intubation/dsc-4839.000800px.jpg) ![Cuffen nach Entfernung des Führungsdrahtes](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Motal-Michael/Intubation/dsc-4841.000800px.jpg) :::: % .. actdiag:: % :caption: Ablauf einer endotrachealen Intubation % :scale: 100% % % actdiag { % node_width = 170; % span_width = 100; % span_height = 20; % default_fontsize = 12; % default_node_color = lightyellow; % default_group_color = lightgreen; % default_linecolor = darkblue; % default_textcolor = darkblue; % % lane Assistenz { % % LarZu [label="Laryngoskop zureichen", numbered=4] % KrikDru2[label="ggfs. Krikoiddruck"] % TubZu [label="Tubus zureichen"]; % FDEnt [label="Führungsdraht entfernen"]; % Cuffen [label="Cuffen", numbered=13]; % } % % % % lane Durchführender { % C [label="\"Beginn Intubation\"", numbered=3, shape="flowchart.loopin"] % LarEin [label="Laryngoskop \neinführen", numbered=5] % ZielId [label="Epiglottis \nidentifizieren", numbered="5a"] % KrikDru [label="Optional:\n\"Krikoiddruck!\""] % VallEpi [label="Spatelspitze positionieren"] % StimmB [label="Stimmbänder visualisieren"] % TubEin [label="Tubus einführen:\nBis Spitze bei Stimmbändern"]; % AnwFDEnt [label="\"Führungsdraht entfernen\""]; % TubPos [label="Tubus endgültig positionieren"]; % AnwCuff [label="\"Cuffen\"", numbered=12]; % ErfKont [label="Erfolgskontrolle", numbered=30, shape="flowchart.loopout"]; % % } % % % % C -> LarZu -> LarEin -> ZielId -> KrikDru -> VallEpi -> StimmB ->TubZu -> TubEin -> AnwFDEnt -> FDEnt -> TubPos -> AnwCuff -> Cuffen -> ErfKont; % % KrikDru -> KrikDru2; % % ZielId -> KrikDru -> KrikDru2 -> VallEpi; % % AnwCuff -> ErfKont; % % } :::{rubric} Erfolgskontrolle ::: 31. *Stethoskop* dem Durchführenden in die Ohren klemmen 32. Beatmungsmaske vom Beatmungsbeutel trennen 33. **Kapnometrie**{margin}`Kapnometrie` und *Beatmungsbeutel* an Tubus anschließen und halten 35. *Lagekontrolle* mittels **Auskultation**:{margin}`Auskultation` Auf Anweisung Atemhub verabreichen. Anweisung *"Beatmen!"*, mind. 3 Atemhübe in Summe, dabei **Auskultation** durch den Durchführenden: - **Magengegend** und - beide **Lungenflügel** 36. *Lagekontrolle* mittels **Kapnometrie**: Kommt ausreichend und *anhaltend* nach mehreren Beatmungen CO₂ retour? 37. *Lagekontrolle* klinisch: Atemexkursionen, Beschlagen des Tubus 38. Beatmungsbeutel übernehmen 40. Ggfs. Einführen des **Beißkeils** oder des Guedel-Tubus und **Fixierung** des Tubus und des Beißschutzes mittels Mullbinde, Klebestreifen oder speziellen Fixationsmaterialien 41. Ggfs. Beatmungsgerät einstellen und anschließen 42. Cuffdruck messen mittels Cuffdruckmesser % .. actdiag:: % :caption: Erfolgskontrolle Atemweg % % actdiag { % node_width = 170; % span_width = 100; % span_height = 20; % default_fontsize = 12; % default_node_color = lightyellow; % default_group_color = lightgreen; % default_linecolor = darkblue; % default_textcolor = darkblue; % % lane Assistenz { % % StetOhr [label="Stethoskop ins Ohr klemmen", numbered="31"]; % BeMaVoBeuTr [label="Beatmungsmaske vom Beutel trennen", numbered="32"]; % BeAnTub [label="Beatmungsbeutel an Tubus", numbered="33?"]; % Atemhub [label="Auf Anweisung Atemhub", numbered="34"]; % Fix [label="Fixierung", numbered="40", shape="flowchart.loopout"]; % % } % % lane Durchführender { % ErfKont [label="Erfolgskontrolle", numbered=30, shape="flowchart.loopin"]; % Auskult [label="Auskultation\n1) Magen\n2) Beide Lungenflügel", numbered="35", height=75]; % Kapno [label="Kapnographie", numbered="36"]; % AtemExk [label="Atemexkursionen", numbered="37"]; % Atemger [label="Geräusche?", numbered="38"]; % BeutUeber [label="Beatmungsbeutel übernehmen", numbered="39"]; % % } % % ErfKont -> StetOhr -> BeMaVoBeuTr -> BeAnTub -> Atemhub -> Auskult -> Kapno -> AtemExk -> Atemger -> BeutUeber -> Fix % % } [^footnote-1]: Beim nicht-nüchternen nicht-spontan-atmenden Patienten soll eine Beutelbeatmung nur wenn unbedingt notwendig durchgeführt werden (Rapid Sequence Induction, Schnelleinleitung). Bei der Reanimation entfällt die Präoxygenierung. [^footnote-2]: Es ist egal, ob der Durchführende Rechts- oder Linkshänder ist, das Laryngoskop wird *immer in der linken Hand* gehalten. ::::{subfigure} AB|CD|EE :subcaptions: below :name: Figure-ETI-Erfolgskontrolle :class-grid: outline :gap: 5px Endotracheale Intubation: Erfolgskontrolle [© Michael Motal, Critical Care Club Austria, {term}`ℓ MfG`] ![Stethoskop zureichen](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Motal-Michael/Intubation/dsc-4843.000800px.jpg) ![Abhören des Patienten](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Motal-Michael/Intubation/dsc-4844.000800px.jpg) ![Beißkeil (hier: Guedel-Tubus) einführen](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Motal-Michael/Intubation/dsc-4847.000800px.jpg) ![Endgültige Fixierung des Tubus: Bis dahin muss der Tubus manuell fixiert werden!](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Motal-Michael/Intubation/dsc-4849.000800px.jpg) ![Die Kapnometrie ist wichtig, um die korrekte Lage des Tubus in der Luftröhre zu bestätigen.](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Gabriel-Sebastian/Input/Monitor-Beatmungseinstellungen-Live-4.000800px.jpg) :::: (AATW-KP-nasale-ETI)= ## Besonderheit: Nasale Intubation {term}`🗎 Chauhan 2016` Die klassische Zugang zur Endotrachealen Intubation erfolgt oral, in bestimmten Situationen kann jedoch auch der *nasale* Zugang notwendig oder praktisch sein. Es ist die am häufigsten verwendete Methode zur Anästhesie in der **Oralchirurgie**, da sie ein gutes Operationsfeld für Chirurgen bietet. Am häufigsten wird daher diese Technik für zahnärztliche Eingriffe und intraorale (z. B. Unterkieferrekonstruktionseingriffe oder Unterkieferosteotomien) und oropharyngeale Eingriffe{margin}`oropharyngeale Eingriffe` eingesetzt. Weitere Indikationen sind die Sicherung der Atemwege bei Patienten mit fraglicher Stabilität oder schwerer degenerativer Erkrankung der **Halswirbelsäule** (unter Verwendung der Technik der {ref}`fieberoptischen Wachintubation `), bei Patienten mit intraoralen Raumforderungen oder strukturellen Anomalien sowie bei Patienten mit eingeschränkter Mundöffnung. {term}`🗎 Chauhan 2016` Bei der nasalen Intubation werden spezielle **vorgeformte**{margin}`vorgeformte Tuben` nasale Tuben verwendet. Das eigentliche Einführen des Tubus kann in unterschiedlichen Techniken erfolgen. Häufig wird der {ref}`fiberoptische Weg ` gewählt, aber auch die konventionelle Laryngoskopie, bei der der Tubus im Hypopharynx mittels einer *Magill*-Zange gefasst werden kann, ist nicht unüblich. Im Rahmen der {ref}`fiberoptischen Wachintubtaion ` wird auch häufig der nasale Zugangsweg gewählt.