--- status: final --- :::{raw} latex \clearpage ::: (AATW-KP-Difficult-Airway)= # Schwieriger Atemweg Der Begriff **"schwieriger Atemweg"** (*Difficult Airway*) bezeichnet eine Situation, in welcher mit den zur Verfügung stehenden Resourcen nicht zeitnah und mit hoher Sicherheit die Schaffung möglich ist. In der individuellen Situation ist dies also auch von den verfügbaren Ressourcen und dem eigenen Fähigkeiten abhängig. Eine etwas objektivere Definition legt den schwierige Atemweg als klinische Situation fest, bei der ein *erfahrener Anästhesist*{margin}`erfahrener Anästhesist` Schwierigkeiten bei der **Maskenventilation** (*Difficult Mask Ventiilation*, *DMV*), der **Intubation** (*Difficult Laryngoscopy*, *DL*) oder beidem hat \[{term}`🗎 ASA 2003`\]. Eine schwierige Laryngoskopie ist definiert als die Unmöglichkeit, die Glottis mithilfe direkter Laryngoskopie zu visualisieren \[{term}`♛ S1 Atemweg 2015`\]. Eine schwierige Maskenventilation{margin}`schwierige Maskenventilation` tritt in ca. 5 % der Fälle auf, kombiniert mit einer schwierigen Laryngoskopie{margin}`schwierige Laryngoskopie` in ca. 0,4 % \[{term}`🗎 Langeron 2000`, {term}`🗎 Kheterpal 2006`, {term}`🗎 Kheterpal 2013`\]. Schwierige Atemwege treten vor allem auf, wenn anatomische oder physiologische *Anomalien* es erschweren, die Stimmbänder mittels Laryngoskopie sichtbar zu machen und einen Endotrachealtubus sicher zu platzieren. Das Management schwieriger Atemwege umfasst sowohl die **präoperative Beurteilung** als auch das **intraoperative Management**. Ein schwieriger Atemweg sollte idealerweise bereits *vor* dem Beginn der entsprechenden Maßnahmen als solcher erkannt werden. Somit kann man unterscheiden zwischen einem - **erwarteten**, *geplanten*, schwierigen Atemweg, und einem - **unerwarteten** schwierigen Atemweg. Eine ausführliche Anamnese{margin}`Anamnese` und körperliche Untersuchung sollten durchgeführt werden, um mögliche Risikofaktoren für einen schwierigen Atemweg zu identifizieren, vgl. {ref}`Airway-Risiko`. Dazu gehören eine **Vorgeschichte früherer Narkosen** und eventuell schwieriger Intubationen (**Anästhesiepass**!){margin}`Anästhesiepass`, angeborene **Anomalien**, **Körperhabitus**, Kopf- Hals- und Mediastinaltumoren, Skeletterkrankungen (M. Bechterew!), **Syndrome** und alle anderen Erkrankungen, die Schwierigkeiten bei der Intubation verursachen könnten. Bei der körperlichen Untersuchung ist besonders auf die unter {ref}`Airway-Risiko` besprochenen Risikofaktoren zu achten. Ferner interessant sind Faktoren wie **erschwerte Nasenatmung**, Schnarchen und Septumdeviationen. Schlußendlich bleibt aber festzustellen, dass ein schwieriger Atemweg nicht immer im Voraus festgestellt und somit immer auch **unerwartet eintreten kann!** :::{warning} - Ein schwieriger Atemweg kann jederzeit und unerwartet eintreten! - *"Der Patient verstirbt nicht am fehlenden Tubus, sondern an der fehlenden Oxygenation!"* ::: {margin}`Der Patient verstirbt nicht am fehlenden Tubus, sondern an der fehlenden Oxygenation!` Der wichtigste Grundsatz im Management des schwierigen Atemweges ist das Wissen, dass ein solcher *jederzeit* und *unerwartet* eintreten kann. Daher ist es bei *jeder Atemwegssicherung* erforderlich, sich entsprechende Notfallspläne (*Rückfallsebenen*: Plan A → Plan B[^Levonorgestrel]{margin}`Plan B` → Plan C → …) *vorher* zu überlegen und *rechtzeitig weitere Hilfe* zu holen! [^Levonorgestrel]: Damit ist *nicht* Levonorgestrel gemeint! Es gilt: - Es gibt keine ungefährliche Atemwegssicherung - Habe einen gut überlegten Plan A, basierend auf Patient und Risiko - **Kenne deinen Patienten**: Anamnese und Risikoeinschätzung - **Kenne deinen Arbeitsplatz**: Verfügbares Material, Kommunikationswege, Kollegen - **Plane und nutze Rückfallsebenen**: Verbeisse dich nicht in den "Plan A": Z. B.: Endotracheale Intubation → Maskenbeatmung → Larynxmaske → Koniotomie - Bedenke auch alle *einfachen und geringinvasiven Maßnahmen!*. - Hole rechtzeitig **Hilfe!** - **Fürchte Dich nicht vor der Koniotomie!** Das intraoperative Management eines schwierigen Atemwegs umfasst die Verwendung von **alternativen Atemwegshilfen**{margin}`alternative Atemwegshilfen` wie **Larynxmasken** oder anderen supraglottischen Atemwegen. Zusätzlich können verschiedene Techniken eingesetzt werden, um die Visualisierung der Stimmbänder und die Intubation zu erleichtern. Dazu gehören **Videolaryngoskopie** (mittlerweise weit verbreitet und routinemäßig im Einsatz) oder der Einsatz einer Fiberoptik. Die **fiberoptische Wachintubation**{margin}`Wachintubation` kommt bei Patienten mit einem erwartbarem schwierigen Atemweg zum Einsatz, vgl. {ref}`ETI-fiberoptisch`. Lebensrettend kann unter Umständen auch eine **Notfalls-Koniotomie**{margin}`Koniotomie` sein. :::{todo} {issue}`9` GRAFIK: Schwieriger Atemweg /ASA/11ff01.jpeg 11ff03.jpeg https://www.apsf.org/article/anesthesia-patient-safety-foundation-update-2022-american-society-of-anesthesiologists-practice-guidelines-for-management-of-the-difficult-airway/ aus {term}`♛ ASA Airway 2022` \[© American Society of Anesthesiologists. All Rights Reserved.\] ::: :::{admonition} Empfohlene Ressourcen - Video: **Just A Routine Operation**: In Just A Routine Operation Martin talks about his experience of losing his wife during an apparently routine procedure and his hopes for making a change to practice in healthcare. :::