--- status: final --- :::{raw} latex \clearpage ::: :::{index} single: Schock; Pathophysiologie ::: (GSCH-SE-Schock-Pathophysiologie)= (gsch-se-schock-hypovolaemer-pathophysiologie)= (gsch-se-schock-obstruktiver-pathophysiologie)= # Pathophysiologie Der Schock umfasst eine Gruppe von Syndromen verschiedener Ätiologie und wechselnder Auswirkung auf die Herz- Kreislauffunktion. Allen gemeinsam ist, dass es zu einer akuten oder subakuten *Abnahme der Organdurchblutung* mit einer **Minderversorgung** der Gewebe bzw. Zellen mit Sauerstoff kommt, d. h. der aktuelle Sauerstoffbedarf wird nicht gedeckt. Daraus resultiert schließlich eine *Zellhypoxie* mit Anhäufung *toxischer Metaboliten*. (schock-arten)= ## Schockarten Beim Schock können einzelne oder mehrere Teile des Kreislaufsystems (Blut, Gefäße, Herz) gestört sein. Die Systematik der einzelnen Schocksyndrome ist nicht einheitlich, eine praktikable Einteilung der **Schockarten** nach hämodynamischen Gesichtspunkten wurde von {term}`🗎 Weil 1971` beschrieben: - **hypovolämer** Schock: verminderte Füllung des Gefäßsystems; z. B. durch *Blutung*, akutes Abdomen, Gefäßsystems großflächige *Verbrennungen* - **kardiogener** Schock: *Pumpversagen* des Herzens; z. B. durch akutes Koronarsyndrom, akute Herzklappenfehler, Rhythmusstörungen - **distributiver** Schock: relativer Volumenmangel im Gefäßsystem durch pathologischen *Umverteilung* des absoluten intravaskulären Volumens; z. B. durch *Sepsis*, *Anaphylaxie*, *neurogener* Vasodilation (spinaler Schock) - **obstruktiver** Schock: nicht-kardiale Obstruktion des Blutflusses; z. B. durch *Pulmonalembolie*, *Spannungspneumothorax*, *Perikardtamponade* (tafel-uebersichtschockarten)= :::{list-table} Schockarten :header-rows: 1 :widths: 20 80 - - Schockart - Ursachen - - Hypovoläm - Verlust von Blutvolumen (Vollblut oder Blutbestandteilen) aus den Gefäßen - Verlust nach außen - Blutung - Verbrennungen (Hautbarriere versagt großflächig) - Gastrointestinal (Durchfall, Diarrhoe) - Exsikkose - Verlust nach innen - Innere Blutungen - Nach Trauma, rupturierte Eileiterschwangerschaft, … - Wassereinlagerung ins Gewebe - Aszites ("Wasserbauch", z. B. bei Lebererkrankungen) - - **Kardiogen** - *Mangelnder Herzauswurf durch insuffiziente Pumpleistung* \- Herzversagen, Herzinsuffizienz \- Myokardinfarkt \- Herzrhythmusstörungen - - **Distributiv** - - **Anaphylaktisch** *Überschießende allergische Reaktion* - Überschießende Reaktion der Körperabwehr - Gefäße erweitert, Blut versackt - Durchlässigkeit der Gefäße ↑, Plasmaverlust in Zwischengewebsraum - z. B.: - Pollen - Medikamente - Kontrastmittel - tierische Gifte - u.v. a.m. - **Septisch, toxisch** *Schwere körperweite Infektion oder Einwirkung eines die Gefäße beeinflussenden Giftstoffs (Toxin)* - Sepsis - Streuender Entzündungsherd - Fremdkörper (Venenverweilkanülen, Tampons, …) - … - **Neurogen**: Störung der nervalen Versorgung der Kreislaufregulation. Es kommt zu inadäquater arterieller und venöser Gefäßerweiterung (Vasodilatation). - Rückenmarksverletzung (Querschnitt-Syndrom) - Gefäßwandmuskulatur bekommen keine Nerven-Impulse und kontrahiert sich nicht mehr - Gefäße weiten sich → Blut versackt - - **Obstruktiv** - - Lungenembolie - Perikardtamponade ::: Mischformen sind möglich und häufig. Das Endstadium aller Schockformen ist der fortschreitende Organschaden bis hin zum Multiorganversagen, Kreislaufkollaps und Tod. ## Sauerstoffbedarf/-Verbrauch Wesentliche Faktoren die den Sauerstoffverbrauch beeinflussen: - Körpertemperatur - Stress - Angst - Schmerz - Delir - Respiratorischer Stress - Shivering - SIRS/Sepsis/Verbrennung - SvO₂ :::{index} single: Laktat; DO₂/VO₂ Mismatch ::: :::{index} single: Stoffwechsel; anaerober; DO₂/VO₂ Mismatch ::: ## Pathophysiologie bei Mismatch: Die Beziehung zwischen DO₂ und VO₂ Bei einem kritischen DO₂-Wert (~600 ml/min) ist das VO₂ nicht länger garantiert und *ATP* wird unter Herstellung von *Laktat* durch den **anaeroben Stoffwechsel** gebildet, um den Energiebedarf zu decken. :::{index} single: Zentralisation ::: :::{index} single: Rekapillarisierungszeit ::: (GSCH-SE-Schock-Kompensationsmechanismen)= ## Kompensation, Dekompensation :::{margin} Kompensation, Dekompensation - Gegensteuerung (*Kompensation*) - Sympathikus (*"Fight!"*) - Zentralisation - Ende: *Dekompensierter Schock* ::: Zu Beginn reagiert der Organismus auf das Schockgeschehen mit *Kompensationsmechanismen*, die großteils auf eine Aktivierung des **Sympathikus** zurückzuführen sind. Sie rufen eine Steigerung der Atem- und Herz-, Kreislauffunktion hervor. Die Herzfrequenz und Kontraktilität des Myokards nehmen zu, damit auch das Herzzeitvolumen. Es **kontrahieren** sich die afferenten **Arteriolen** der *weniger lebenswichtigen* Gefäßgebiete: Der **peripherer Widerstand** und arterieller Blutdruck steigen an und es kommt zu zu einer Umverteilung des effektiv zirkulierenden Blutvolumens zu den essentiellen Organen (Herz und Gehirn), so dass die Durchblutung dieser Organe auf Kosten des restlichen Körpers zunächst aufrechterhalten werden kann. Außerdem kontrahieren sich kompensatorisch die venösen Gefäße. Dieser Mechanismus wird als **Zentralisation** bezeichnet. Blutdruckabfall und arterioläre Vasokonstriktion führen zu einem Abfall des kapillären Filtrationsdruckes, somit kann interstitielle Flüssigkeit ins Gefäßsystem eintreten und vermehrt das intravasale Volumen, der venöse Rückstrom nimmt vorübergehend zu. Durch die *Blutumverteilung* zugunsten lebenswichtiger Organe wie Herz, Gehirn, Lunge und Leber werden z. B. Haut, Muskel und Darm sowie die Extremitäten kaum mehr durchblutet. Periphere Venen kollabieren und die *Rekapillarisierungszeit* verlängert sich. Die Hautdurchblutung wird verringert, die Haut wird kühl und bleich. Neben der Sympathikusaktivierung gibt es weitere Regulationmechanismen (neuro-humorale Reaktion), die vor allem über die Niere wirken (Vasopressin (ADH), Renin-Angiotensin-Aldosteron-System). Die Kompensationsreaktionen treten vor allem beim hypovolämen Schock auf und können Volumenverluste bis zu **20—30 % des Blutvolumens** *ausgleichen.* Bei anderen Schockarten sind die Reaktionen hingegen häufig unwirksam oder fehlen vollständig. Eine Zentralisation ist *fixiert*, wenn sie trotz ausreichender Therapie der Schockursachen *nicht durchbrochen* werden kann. Wenn die Kompensationsmaßnahmen nicht mehr ausreichen, spricht man vom *dekompensierten Schock*. :::{admonition} Synopsis Ein Schockzustand ist grundsätzlich als vitale Bedrohung einzustufen! ::: (schockallgemeinesymptomatik)= ## Allgemeine Schocksymptomatik :::{margin} Symptome - Stadienabhängig - {ref}`Tafel-Schocksymptomatik` ::: Die Symptome eines Schocks sind abhängig vom Pathomechanismus und dem Stadium. Problematisch ist, dass am Anfang die Symptome eher diskret sind. Das erste Anzeichen eines beginnenden Schocks ist oft lediglich eine kühle Haut [{term}`🗎 Kaplan 2001`]! Eine Übersicht über typische Schocksymptome bietet Tafel {ref}`Tafel-Schocksymptomatik`. :::{list-table} Schocksymptomatik :header-rows: 1 :name: Tafel-Schocksymptomatik :widths: 20 80 - - Stadium - Symptome - - **Schockgefahr** - - Keine eindeutigen Anzeichen - Unspezifisch, ev. Vigilanzstörung - - **Schock** - - HF ↑ - Mäßiger RR-Abfall, aber RR noch > HF - Neurologisch unauffällig, ev. euphorisch oder agitiert - Haut blass, evtl. kaltschweißig - Venen sind kollabiert oder gestaut - Peripherie schlecht durchblutet, Rekapzeit erhöht - Oligurie (\< 0,5 ml / h / kg KG) - - **Schwerer Schock – Vollbild** - - Tachykardie (HF ↑, "fliehender" Puls) - RR-Abfall (schwacher Puls, peripher schlecht oder nicht tastbar) - Herzfrequenz > systolischer RR - Tachypnoe (schnelle, flache Atmung) - Neurologisch auffällig, getrübt - Haut blass, zyanotisch (bläulich), feucht, marmoriert - Venen kollabiert oder gestaut - Anurie - - **Endstadium** - - Haut grau, klebrig - Versagen der Herzfunktion - RR kaum mehr messbar - Evtl. Koma - Evtl. Schnappatmung ::: :::{warning} - Das Schocksyndrom beginnt schon **bevor** der systolische Blutdruck abfällt; - Der Blutdruck ist zentral aufgrund der Zentralisation wesentlich höher als in der Peripherie; - Es gibt *keinen eindeutigen Schwellenwert* für einen *"guten Perfusionsdruck"* - Eine **Tachykardie** kann *Symptom*, aber auch *Ursache* eines Schocks sein! ::: :::{index} single: Schockschere ::: :::{index} single: Schockindex ::: (schockschere)= ### Wenn es viel zu spät ist: *Schockindex* und *Schockschere* :::{tip} Nach dem Schockindex zu behandeln, ist wie den Airbag aufzublasen, wenn bereits der Abschleppwagen kommt. ::: :::{margin} Schockschere - RR{sub}`syst`\< HF - Dann bereits *schwerer* Schock - Spätzeichen, auch ohne Schockschere kann Schock bestehen. - *Schockbeurteilung*: Schocksymptome und Verdachtsdiagnose, *nicht* primär Schockschere! - Für Kinder nicht anwendbar - Wenn sich das Verhältnis "Herzfrequenz zu systolischem Blutdruck" umkehrt, befindet sich der Patient bereits in einem schweren Schock. - Die Schockschere ist ein *Spätzeichen!* ::: Normalerweise (beim Erwachsenen in Ruhe) ist die Herzfrequenz niedriger als der systolische Blutdruck. Im Rahmen des Schocks kann sich dieses Verhältnis umkehren. Man spricht dann von der *Schockschere*, der Patient befindet sich dann *bereits im Vollbild eines Schocks!* :::{warning} *Die Schockschere ist ein spätes Zeichen!* Auch wenn die Herzfrequenz niedriger ist als der systolische Blutdruck kann sich der Patient bereits im Schock befinden! Ob ein Schock oder eine Schockgefahr besteht, wird anhand von *Schocksymptomen* und anhand der *Verdachtsdiagnose* beurteilt, **nicht** primär anhand der Schockschere! ::: Wem das Bildnis einer imaginierten Schockschere zu anschaulich ist, der kann sich in die Mathematik flüchten und die Herzfrequenz durch den Blutdruck dividieren. Das Ergebnis nennt sich dann *Schockindex* und ist dieser größer als 1, dann ist das ... schlecht. Für die mathematischen Ästheten: $$ {\rm Schockindex} = \frac{\rm Hf}{\rm RR_{\rm syst}} $$ ::::{admonition} Synopsis :::{code-block} basic :linenos: true :name: code-Schockindex if Schockindex > 1 then schlecht=true ::: :::: :::{important} Schock beim Kind Die Schockschere gilt beim Kind nicht, da die Normalwerte andere sind! Kinder bleiben außerdem lange kreislaufstabil, verfallen dann aber schlagartig! ::: :::{note} - Grundsatz: *Der Schock muss bekämpft werden bevor man ihn bemerkt.* :::