--- status: final --- (Gerinnungsdiagnostik)= # Gerinnungsdiagnostik :::{index} single: Thromboplastinzeit ::: :::{index} single: Quick ::: :::{index} single: TPZ ::: :::{index} single: INR ::: :::{index} single: aPTT ::: :::{index} single: Thrombinzeit ::: :::{index} single: TZ ::: :::{index} single: Thrombozytenzahl ::: :::{index} single: Fibrinogenkonzentration ::: (gerinnungslabor)= ## Übliche Gerinnungstests :::{list-table} Übliche Gerinnungstest :header-rows: 1 :stub-columns: 1 :widths: 20 10 70 * - Test - Abkz., Syn. - Beschreibung * - Prothrombinzeit Thromboplastinzeit - PTZ, TPZ, Quick; INR - - Extrinsic System, Faktor II, IIV, X, V - INR International normalized Ratio = Gerinnungszeit beim Patienten / Gerinnungszeit einer gesunden Kontrollgruppe - Verlängert bei Vitamin-K-Mangel, Cumarintherapie, schweren Leberschäden. - Blutungsprognose: Nur eingeschränkt. Ein pathologischer INR bedeutet potenziell erhöhtes Blutungsrisiko, aber normale Werte schließen relevante Störungen (z. B. Thrombozytenfunktionsstörungen, vWS) nicht aus. * - Aktivierte partielle Thromboplastinzeit - aPTT - - Erfasst Störungen im intrinsischen System (Faktoren VIII, IX, XI, XII) - Verlängert bei Hämophilie A/B, Faktor XI-Mangel, Faktor XII-Mangel, Heparintherapie, Lupus-Antikoagulans. - Verlängerte aPTT korreliert nicht zwingend mit Blutungsneigung (z. B. Faktor XII-Mangel → keine Blutung). - Umgekehrt können Patienten mit normaler aPTT blutungsgefährdet sein (z. B. vWS, Thrombozytenstörungen). * - Thrombinzeit - TZ - - Zugabe von Thrombin – misst Fibrinogenpolymerisationszeit - Verlängert bei Hypo-/Dysfibrinogenämien, Heparin, Fibrinspaltprodukten. - Blutungsprognose: sehr spezifisch für Fibrinogenstörungen, aber im Screening selten routinemäßig aussagekräftig. - **Keine Erfassung von Faktor XIII!** * - Fibrinogenkonzentration - Fbg - - Erniedrigt bei Verbrauchskoagulopathie (DIC), schweren Leberschäden. - Stark erniedrigte Werte → Blutungsgefahr. - Erhöht als Akutphase-Protein (ohne direkten Bezug zur Blutungstendenz). * - Thrombozytenzahl - - - Erniedrigt <50.000/µl → Risiko für spontane Blutungen, <20.000/µl → hohe Blutungsgefahr. - Aber: Normale Zahl = keine Aussage über Funktion! (z. B. ASS-, Clopidogrel-Einnahme, Thrombozytopathien). ::: :::{todo} {issue}`26` GRAFIK: Gerinnungskaskade und Interventionen ../Pictures/Gerinnungskaskade-Interventionen.png :width: 100% ::: :::{list-table} Laborparameter der Gerinnung * - Parameter - - Bedeutung * - PTZ - - ist vorallem vom aktivierten Faktor VII abhängig, Monitoring bei Vitamin K-Antagonisten und Leberfunktionsstörung * - INR - - Verhältnis der Gerinnung von normalem Plasma zum Patientenplasma * - aPTT - - spiegelt die plasmatische Gerinnung (XII, XI, VIII, IX, X, V, II, I) wieder. Eine isolierte aPTT-Erhöhung bei normalen PTZ-Werten findet man bei Heparinwirkung, Hämophilie, Faktor XI-Mangel. Monitoring von UFH und DTI(Agatroban)! * - TZ - Thrombinzeit - ist erhöht bei Fibrinogenmangel, Hyperfibrinolyse, Dysfibrinogenämie, UFH und DTI (Dabigatran) * - Fibrinogen - - erhöht bei Sepsis/SIRS; erniedrigt bei Blutungen, Leberfunktionsstörungen, hochdosierter Kortisontherapie; Bei DIC findet sich die Kombination erniedrigtes Fibrinogen, PTZ und Thrombozyten mit erhöhtem D-Dimer, wobei die Dynamik beurteilt werden muss! * - ATIII - Antithrombin - ist erniedrigt bei Sepsis, Leberfunktionsstörung, kongenitalem oder erworbenen Mangel. Bewirkt einen inadäquaten aPTT-Anstieg unter Heparin. * - aXA - - zeigt die hemmende Wirkung von LMWH, UFH, Danaparoid/Orgaran, Fondaparinux/Arixtra, Rivaroxaban/Xarelto, Apixaban/Eliquis. Die Eichkurve ist für jedes Antikoagulanz verschieden, daher muss das Antikoagulanz angegeben werden. Zielspiegel sind 4h nach Gabe. * - D-Dimer - - ist erhöht bei TVT/PE, Infektionen, DM, Tumoren, Katecholamingabe, Lasixgabe. Ein negatives D-Dimer schließt eine TVT/PE aus! * - XIII - - ist erniedrigt bei Verbrennungen, kongen. Mangel, bei Polytrauma mit Massenblutung!! | * - vWF - - ist bei SIRS/SEPSIS ebenfalls erniedrigt. Eine sichere Diagnostik kann daher erst nach Abklingen eines Infekts erfolgen. * - Protein C - - ist erniedrigt bei Vit-K-Antagonisten Gabe, Leberfunktionsstörung, Sepsis, DIC, kongenitalem Mangel mit Thromboseneigung * - ACT - - misst die Dauer bis zur Bildung eines Cloth´s (Blut + Kaolin), normal 120–150 sec, Verlängert bei UFH bei HLM im Hochdosisbereich, im Niedrigdosisbereich sind die Werte ungenau (ungeeignet für DTI-Monitoring) = „Vollblut-aPTT" = Globaltest der Gerinnung. ::: Die Standard-Labor-Gerinnungstests (Quick/INR, aPTT, Thrombinzeit, Fibrinogen, Thrombozytenzahl) werden traditionell als "Screening" auf Gerinnungsstörungen verwendet. Ihre tatsächliche Aussagekraft, insbesondere in Bezug auf das Blutungsrisiko, ist allerdings **stark begrenzt**. Normale Werte schließen eine klinisch relevante Blutungsneigung nicht sicher aus (z.B. vWS, Faktor-XIII-Mangel, qualitative Plättchendefekte). Pathologische Werte müssen im klinischen Kontext interpretiert werden (z.B. kommt es beim Faktor XII-Mangel zu einer aPTT-Verlängerung, aber ohne klinische Relevanz). Die Tests sind v. a. nützlich für: - *Monitoring* von Antikoagulanzien (INR bei VKA, aPTT bei unfraktioniertem Heparin, Anti-Xa bei niedermolekularem Heparin) - Abklärung schwerer *Leberfunktionsstörungen* / Verbrauchskoagulopathie - Screening bei *klinischem Verdacht*, nicht als Routinepräoperative Tests. :::{attention} Die Standard-Gerinnungstests haben nur einen *eingeschränkten prädiktiven Wert für Blutungsrisiken*. ::: Entscheidend ist die **klinische Blutungsanamnese** (vgl. {numref}`TAB-Fragebogen-Detektion-Blutungsneigung`: {ref}`TAB-Fragebogen-Detektion-Blutungsneigung`). Bei unklaren Situation sind spezielle Tests (z. B. von-Willebrand-Diagnostik, Plättchenfunktionsanalysen, Faktor XIII) erforderlich. :::{list-table} Fragebogen zur Detektion einer Blutungsneigung (Erwachsene) nach {term}`♛ ÖGARI Gerinnungsevaluierung 2024` :header-rows: 1 :widths: 60 40 :name: TAB-Fragebogen-Detektion-Blutungsneigung * - **Frage** - **Zusatzfragen / Notizen des Arztes** * - **1.** Beobachten Sie folgende **Blutungsarten** – auch ohne erkennbaren Grund? - pos. Blutungsanamnese * - **1a.** **Nasenbluten** (ohne andere Ursachen wie Schnupfen, trockene Luft, starkes Naseputzen etc.) - - immer (2) - nur saisonal (0) - bei Medikamenteneinnahme (1) - arterielle Hypertonie? (4) - HNO-Ursache? (3) * - **1b.** **Blaue Flecken oder punktförmige Blutungen** (auch am Körperstamm; auch ohne sich anzustoßen) - - unfallträchtige Tätigkeiten (0) - immer schon oder ab wann? (2) - bei Medikamenteneinnahme (1) * - **1c.** **Gelenksblutungen, Blutungen in Weichteile oder Muskel** - - JA (2) * - **2.** Beobachten Sie bei Schnittwunden und/oder Schürfwunden ein **längeres Nachbluten**? - - \> 5 Minuten (2) - bei Nassrasur etc.? (2) - bei Medikamenteneinnahme (1) * - **3.** Gab es in der Vorgeschichte **längeres / verstärktes Nachbluten beim Zahnziehen**? - - Nachbehandlung nötig? (5, 2) - bei Medikamenteneinnahme (1) * - **4.** Gab es in der Vorgeschichte eine **verstärkte Blutung während oder nach Operationen**? - - welche Operationen? (5) - Blutung nicht chirurgisch (2) * - **5.** Heilen Ihre **Wunden** schlecht ab? - - lange nässend, klaffend? (2) - Neigung zur Keloid-Bildung? (2) * - **6.** Gab / gibt es in Ihrer Familie (Blutsverwandtschaft) Fälle von **Blutungsneigung**? - - Verwandtschaftsgrad (2) - Diagnose bekannt? (2) * - **7.** Nehmen Sie **Medikamente zur Blutverdünnung**? – VKA: Sintrom®, Marcoumar® – XABANE: Eliquis®, Lixiana®, Xarelto® – DTI: Pradaxa® – APT: ASS, Plavix®, Efient®, Brilique® **7c.** Nehmen Sie **Schmerz- oder Rheumamittel**? Nehmen Sie **Gingko-Präparate**? Nehmen Sie **Antidepressiva vom Typ der SSRI**? - - Angabe der Medikamente (1) - Blutungsneigung bei Medikamenteneinnahme (2, 4, 6) * - **8.** Zusatzfrage an Patientinnen: Sind Ihre **Monatsblutungen verlängert (> 7 Tage)** und/oder verstärkt (häufiger Wechsel von Tampons/Binden)? - - seit Menarche? (2) * - **9.** Ist bei Ihnen jemals eine **Thrombose** festgestellt worden? - - JA (2) * - - * - **Konsequenzen (Legende):** (0) keine (1) Medikamentenanamnese (2) Konsultation Gerinnungsteam (3) Konsultation HNO (4) Konsultation Interne (5) Befundaushebung (6) Konsultation Interne / Chirurgie – ggf. Karenz / Bridging - ::: :::{raw} latex \begin{minipage}{\linewidth+\marginparwidth+\marginparsep} ::: :::{figure} ../../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Gabriel-Sebastian/Input/Blutungsanamnese-Entscheidungsbaum.png :width: 100% Blutungsanamnese Entscheidungsbaum ::: :::{raw} latex \end{minipage} ::: :::{list-table} Gerinnungsbefunde — Interpretation[^gerinnungsbefunde-legende] :header-rows: 1 :widths: 7 7 7 7 7 7 7 51 * - **Thrombo** - **BZ** - **aPTT** - **TPZ** - **TZ** - **Fbg** - **FSP** - **Mögliche Ursachen** * - ↓ - - norm. - norm. - - - - Massivtransfusion, exzessiver Verbrauch, Splenomegalie, Knochenmarkdepression, immunologische Zerstörung * - norm. - ↑ - norm. - norm. - - - – - Thrombozytenfunktionsstörung, von-Willebrand-Erkrankung, NSAID, Acetylsalicylsäure * - norm. - - ↑ - norm. - - - – - Hämophilie, Heparinkontamination * - norm. - - norm. - ↑ - - - – - Lebererkrankungen, Vitamin-K-Mangel, Kumarin * - norm. - - ↑ - ↑ - ↑ - - – - Vitamin-K-Mangel, Heparin, Kumarin * - norm. - ↑ - ↑ - ↑ - ↑ - - – - Heparin, Fibrinogenmangel, Fibrinspaltprodukte, DIC * - ↓ - ↑ - ↑ - ↑ - ↑ - - – - Massivtransfusion, DIC, Heparin * - ↓ - ↑ - ↑ - ↑ - - ↓ - ↑ - DIC ::: [^gerinnungsbefunde-legende]: Legende: ↓ vermindert/erniedrigt, ↑ verlängert/erhöht, BZ: Blutungszeit, TPZ: Thromboplastinzeit, TZ: Thrombinzeit, Fbg: Fibrinogen, FSP: Fibrinspaltprodukte :::{index} single: Rotations-Thromboelastometrie ::: :::{index} single: ROTEM ::: :::{index} single: Point of Care; ROTEM ::: (ROTEM)= ## Rotations-Thromboelastometrie (ROTEM) ROTEM. TEG; Point of Care Messung Oszillierender Stempel in einer fixen Küvette; erfasst die Qualität des Blutgerinnsels, und eine vorzeitige Lyse, aber NICHT Störungen der primären Hämostase (VWS, ASS, Thienopyridine). :::{list-table} ROTEM: Parameter :header-rows: 1 * - Parameter - Bedeutung * - CT - Coagulationstime vom Start bis Gerinnselbildung, verlängert bei Faktorenmangel oder Heparin * - CFT - Clotformationstime von Start Gerinnselbildung bis 20 mm, Geschwindigkeit der Gerinnselbildung * - MCF - Maximalclotfirmness, Festigkeit des Gerinnsels (54–59 mm, Fibtem 8–23 mm) * - LI - Lyseindex, normal > 85 %, sonst Hyperfibrinolyse ::: | Modus | Eigenschaft | Beurteilung | | ------ | ----------------------------- | ------------------------------------------------ | | INTEM | aPTT | CT 100—170 s; XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I | | EXTEM | PTZ | CT 36—69 s; VII, X, V, II, I | | HEPTEM | + Heparinase | CT kürzer als bei INTEM: UFH oder NMWH | | FIBTEM | Einfluss der Thrombos gehemmt | MCF < 8mm: Fibrinogenmangel | | APTEM | + Aprotinin | besserer Cloth als im EXTEM bei Hyperfibrinolyse | :::{list-table} Typische ROTEM-Reagenzien :header-rows: 1 :widths: 15 25 25 35 * - **Test** - **Aktivierung / Prinzip** - **Hauptaussage** - **Klinische Bedeutung** * - **INTEM** - Intrinsischer Weg (ähnlich aPTT) - [Verlängert bei Faktorenmangel (VIII, IX, XI, XII), Heparin, Lupus-Antikoagulans]{.deep} - [Basis-Test, Referenz für HEPTEM]{.deep} * - **EXTEM** - Extrinsischer Weg (ähnlich Quick/INR) - [Sensitiv für Vitamin-K-Mangel, Cumarintherapie, Lebererkrankung; reagiert auch auf Plättchenfunktion]{.deep} - [Standard-Screening im ROTEM,]{.deep} spiegelt *Thrombozytenfunktion* wider * - **FIBTEM** - [Wie EXTEM, aber mit Cytochalasin D (Thrombozyten gehemmt)]{.deep} - Misst ausschließlich *Fibrin-bedingte Gerinnselfestigkeit* - Niedriges MCF = Hinweis auf *Fibrinogenmangel* oder Dysfibrinogenämie Ermöglicht Detektion einer Hyperfibrinolyse * - **HEPTEM** - [Wie INTEM, jedoch mit Heparinase-Zusatz]{.deep} - [Neutralisiert Heparineffekt]{.deep} - [Vergleich mit INTEM → Differenz zeigt Heparinwirkung an]{.deep} ::: Eine weitere Besonderheit des ROTEM ist die einfache Bedienung, sie kann grundsätzlich auch *patientennah*, z.B. im Schockraum, erfolgen. Man spricht daher auch von einer "*Point of Care*"-Methode (*PoC*). Das ROTEM kommt besonders in Situationen mit hohem *Blutungsrisiko* bzw. bestehender *Blutung* und dringendem Therapiebedarf zum Einsatz und hilft, die *Gerinnungstherapie gezielt* einzuleiten (Fibrinogenkonzentrat, Prothrombinkomplex, Tranexamsäure, Thrombozyten etc.) und soll Therapie im "Gießkannenprinzip vermeiden. :::{admonition} Synopsis Das ROTEM ist ein modernes Point-of-Care-Diagnostikverfahren, das die Gerinnung in Echtzeit im Vollblut darstellt und dadurch eine deutlich bessere Aussagekraft für akute Blutungssituationen hat als Standard-Labortests. ::: :::{figure} ../../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/CC-BY-SA-4.0/Thrombelastometrie_ROTEM_001341px.\* Schematische ROTEM-Kurve ::: :::{todo} ROTEM BEispielbefunde ::: :::{seealso} - {term}`🗎 Drotarova 2023` \[[Link](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10606358/)\] - [Deranged Physiology: Intepretation of abnormal ROTEM data](https://derangedphysiology.com/main/required-reading/haematology-and-oncology/Chapter-108/intepretation-abnormal-rotem-data) :::