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:::{index} pair: EKG; Rhythmusstörungen
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:::{index} pair: EKG; Ischämie
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:::{index} pair: EKG; Leitungsstörungen
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(ekg-diagnostik)=
# EKG-Diagnostik

Die Auswertung des Elektrokardiogramms erfolgt strukturiert entlang von Rhythmus, Erregungsleitung, Ischämiezeichen und weiteren Veränderungen.
Die Interpretation erfolgt stets im klinischen Kontext und unter Berücksichtigung der hämodynamischen Relevanz.


:::{list-table} Normwerte im EKG
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:stub-columns: 1

*   -   Parameter
    -   Normwert
    -   Bedeutung

*   -   Herzfrequenz (HF)
    -   60–100 / min
    -   Normfrequenz im Sinusrhythmus

*   -   PQ-Zeit
    -   120–200 ms
    -   Atrioventrikuläre Überleitungszeit

*   -   QRS-Dauer
    -   < 120 ms
    -   Intraventrikuläre Erregungsausbreitung

*   -   QT-Zeit (korrigiert, QTc)
    -   < 440 ms (♂), < 460 ms (♀)
    -   Gesamtdauer von Depolarisation und Repolarisation

*   -   P-Welle
    -   < 120 ms, < 0,25 mV
    -   Vorhoferregung

*   -   elektrische Achse
    -   −30° bis +90°
    -   Richtung der Erregungsausbreitung im Frontalplan
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## Rhythmusbeurteilung

Die Rhythmusanalyse umfasst die Beurteilung von Frequenz, Regelmäßigkeit und Ursprung der Erregung.
Grundlage ist die Analyse von P-Wellen, QRS-Komplexen und deren Beziehung.



### Störungen

:::{seealso}
-   {ref}`herzrhythmusstoerungen`
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Extrasystolen
:   Vorzeitige Schläge, die supraventrikulär oder ventrikulär entstehen können.
    Ventrikuläre Extrasystolen zeigen meist breite QRS-Komplexe und fehlende P-Wellen.

Vorhofflimmern
:   Absolute Arrhythmie ohne erkennbare P-Wellen.
    Unregelmäßige RR-Intervalle.
    Häufig tachykard.

Brady-Tachy-Syndrom
:   Wechsel zwischen bradykarden und tachykarden Phasen im Rahmen einer Sinusknotendysfunktion.

Supraventrikuläre Tachykardie (SVT)
:   Regelmäßige Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex.
    Ursprung oberhalb der Ventrikel.

AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT)
:   Reentrymechanismus im Bereich des AV-Knotens.
    Typischerweise plötzlicher Beginn und Ende.
    Schmale QRS-Komplexe.

„Fast — Broad — Irregular“
:   Tachykarde, breite und unregelmäßige Rhythmusstörung.
    Verdacht auf Vorhofflimmern mit aberranter Leitung oder Präexzitation.
    Potenziell lebensbedrohlich.

Ventrikuläre Tachykardie (VT)
:   Breite, meist regelmäßige Tachykardie.
    Als ventrikulär zu behandeln, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Kammerflimmern (VF)
:   Chaotische elektrische Aktivität ohne effektive mechanische Pumpfunktion.
    Kein Herzzeitvolumen.

Pulslose elektrische Aktivität (PEA)
:   Elektrische Aktivität im EKG ohne nachweisbaren Puls.
    Ausdruck einer fehlenden effektiven mechanischen Herzleistung trotz elektrischer Aktivität.

Asystolie
:   Fehlen jeglicher elektrischer Aktivität.
    Ausschluss von Artefakten essenziell.



## Beurteilung der Erregungsleitung

Die Analyse der Erregungsleitung erfolgt anhand von PQ-Zeit und QRS-Dauer.



### Störungen

Atrioventrikuläre Blockierungen (AV-Block)
:   Störung der atrioventrikulären Überleitung.

    -   Grad I: verlängerte PQ-Zeit
    -   Grad II: intermittierende Überleitung (Mobitz I / II)
    -   Grad III: vollständige AV-Dissoziation

Ventrikulärer Ersatzrhythmus
:   Entsteht bei Ausfall supraventrikulärer Impulse.
    Breite QRS-Komplexe bei niedriger Frequenz.

Schenkelblöcke
:   Verzögerte intraventrikuläre Erregungsausbreitung mit verbreitertem QRS-Komplex.



## Ischämiediagnostik

Ischämische Veränderungen betreffen primär ST-Strecke, T-Welle und Q-Zacke.

:::{seealso}
-   {ref}`acs`
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### STEMI-Kriterien

-   ST-Hebungen in zumindest 2 benachbarten Ableitungen:

    -   Männer: **> 2,5 mm** \< 40 a, **> 2 mm** > 40 a
    -   Frauen: **> 1,5 mm** in V2—V3, oder **> 1 mm** in anderen Ableitungen
    -   ST-Senkungen in V1—V3 und/oder > 0,5 mm in V7—V9:
        Verdacht auf **CX-Infarkt** (keine ST-Hebungen in Standard-Ableitungen!)
    -   Bei *inferioren Infarkten* ist auch die *rechtspräkordiale Ableitung* (rV4) interessant



### Atypische Präsentationen

Linksschenkelblock
:   Ischämiezeichen können maskiert sein, de-novo aber auch Zeichen einer Ischämie sein.

Schrittmacher-EKG
:   Sekundäre Repolarisationsveränderungen erschweren die Diagnose.

Hauptstammbild
:   -   ST-Hebungen in aVR und V1
    -   evtl. diffuse ST-Senkungen in anderen Ableitungen


CX-Infarkt
:   -   ST-Senkungen V1—V3 und/oder > 0,5 mm in V7—V9
    -   Oft hohes R in V1—V3
    -   Tiefe ST-Senkung in den rechts-präkordialen Brustwandableitungen mit positivem T
    -   Oft minimale ST-Hebungen inferior/lateral

:::{attention}

Bei 50 % der Erst-EKGs ist die Ischämie nicht im EKG sichtbar, eine *Verlaufsbeurteilung* der *Dynamik* bei entsprechender Klinik bzw. Verdacht ist notwendig.
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### Weitere Ischämiezeichen

-   ST-Senkungen
-   T-Negativierungen
-   pathologische Q-Zacken

Die Dynamik der Veränderungen ist diagnostisch entscheidend.



## Sonstige EKG-Veränderungen

Elektrolytveränderungen
:   Besonders Kaliumstörungen führen zu charakteristischen Veränderungen.

    -   Hyperkaliämie: spitze T-Wellen, QRS-Verbreiterung
    -   Hypokaliämie: abgeflachte T-Wellen, U-Wellen

Hypothermie
:   Typisch sind J-Wellen (*Osborn-Wellen*), Bradykardie und Rhythmusstörungen.

Artefakte
:   Bewegungen, Muskelaktivität oder schlechte Elektrodenkontakte können das EKG verfälschen und müssen erkannt werden.