--- status: final --- :::{index} single: Zugang, arterieller ::: (arterie-anlage)= # Arterieller Zugang (GHDM-KP-IABP-Anlage)= (allen-test)= :::{index} single: Allen-Test ::: :::{index} single: Test; Allen- ::: :::{index} single: Arteria; brachialis ::: :::{index} single: Arteria; ulnaris ::: :::{index} single: Arteria; femoralis ::: :::{index} single: Arteria; dorsalis pedis ::: :::{index} single: Seldinger-Technik ::: :::{index} single: Technik; Seldinger- ::: ## Anlage Die Anlage einer arteriellen Kanüle zur Druckmessung kann in direkter Punktionstechnik (analog zu einer peripheren Venenverweilkanüle) oder in Seldinger-Technik erfolgen. Ein typischer Punktionsort ist die A. radialis, alternativ sind aber auch andere Punktionsorte möglich (Aa. brachialis, ulnaris, femoralis, dorsalis pedis). Weiters kann die Punktion unter palpatorischer Kontrolle oder mittels Ultraschall (in-plane oder out-of-plane, siehe {ref}`Praktikum-Ultraschall`) erfolgen. Bei der Auswahl des Punktionsortes sind die möglichen Komplikationen zu bedenken, insbesonders die Möglichkeit eines Gefäßschadens oder eines Vasospasmus. Ein modifizierter **Allen-Test** zur Kontrolle des Kollateralkreislaufs wird häufig empfohlen, ist aber als unzuverlässig zu betrachten[^modallentest]. [^modallentest]: Der modifizierter Allen-Test nach {term}`🗎 WHO Phleb 2010` wird häufig als Methode zur Sicherstellung eines Kollateralkreislaufs angeführt, dafür gibt es aber keine eindeutige Evidenz, vielmehr zeigt sich der Allen-Test unzuverlässig als Prädiktor für eine Ischämie ({term}`🗎 Gilchrist 2015`, {term}`🗎 Maniotis 2015`, {term}`🗎 Shah 2015`) und ist damit eher in die Schublade des medikolegalen Fetisches einzuordnen. Für die Neugierigen sei jedoch die Durchführung erwähnt: 1. Hand anheben, der Patient muss die *Faust für 30 s ballen*. Wenn der Patient dazu nicht in der Lage ist, schließen Sie die Hand der Person fest. 2. *A. ulnaris* und *A. radialis* *komprimieren* 3. Hand öffnen, diese sollte deutlich *bleicher* er als zu Beginn sein. Ist dies nicht der Fall, haben Sie die Arterien nicht vollständig mit den Fingern komprimiert: Neuer Versuch. 4. Druck über *A. ulnaris öffnen*, A. radialis weiter komprimieren 5. Beurteilung: *Positiv* wenn die Hand innerhalb von 5-15 Sekunden *rekapillarisiert*, dies zeigt an, dass die Ulnararterie gut durchblutet ist; *Negativ* wenn die Hand nicht innerhalb von 5-15 Sekunden rekapillarisiert, dies weist darauf hin, dass die ulnare Durchblutung unzureichend oder nicht vorhanden ist. :::{subfigure} A|B :subcaptions: above :name: Figure-Arterienkanuelen :gap: 8px :class-grid: outline Übersicht: Verschiedene Arterienkanülen [© MrArifnajafov {term}`ℓ CC BY-SA 3.0`] ![Arterielle Kanülen nach der Seldinger-Technik](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/CC-BY-3.0/Arterial_kateter_Seldinger_800px.jpg) ![Arterielle Kanüle analog zu einem peripheren Venenverweilkatheter: Abweichend dazu verfügt diese arterielle Kanüle über einen Schiebeverschluss (rot).](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/CC-BY-3.0/Arterial_kateter_800px.jpg) ::: Im Folgenden ist die direkte Punktionstechnik am Beispiel der ultraschallkontrollierten Punktion der A. radialis in out-of-plane-Technik (, Querschnitt, "kurze Achse") beschrieben: ::::{admonition} Material :::{hlist} - Arterienkanüle - Tupfer mit Hautantiseptikum mit remmanenter Wirkung - trockene Tupfer - *steriles* (!) Ultraschallgel - steriler Überzug für Ultraschallkopf - sterile Abdeckung, z.B. Lochtuch - Lokalanästhetikum: Lidocain 1 % **ohne (!) Adrenalinzusatz** ca. 1—2 mL in kleiner Spritze mit Subkutannadel - Fixierverband nach Hausstandard - Gespültes Druckabnahmesystem - Beistelltisch o. ä. mit steriler Unterlage: Keinesfalls Material in das Patientenbett legen! - Nadelabwurfbehälter ::: :::: ### Vorgehen 01. Indikationsstellung 02. Patientenkontakt, Patientenidentifikation, Aufklärung 03. Anamnese: Allergien, Durchblutungsstörungen, Gefäßshunts, Gefäßstents, Gefäßschäden? 4. Händedesinfektion 5. Auswahl des Punktionsortes: Anwendung (z. B. OP-Gebiet, Lagerung) und Komplikationen bedenken Es kann sinnvoll sein, am gewünschten Punktionsort vorab die Arterie mittels Ultraschall und Doppler vor Beginn darzustellen (darstellbar? Tiefe, geradliniger Verlauf? Durchgängig, Thromben? Kollateralkreislauf?) 6. Material vorbereiten 7. Lagerung: Saugfähige flüssigkeitsdichte Unterlage, Hand auslegen und eher tief lagern, leichte Extension im Handgelenk, ggfs. Polster unter Handgelenk. Ggfs. Blutdruckmanschette an der jeweiligen Extremität deaktivieren! 8. Ultraschallgerät positionieren und konfigurieren (Schallkopf, Tiefe) 9. Händedesinfektion 10. Sterile Handschuhe anlegen 11. Desinfektion der Punktionsstelle mit alkoholischem Hautantiseptikum: 3× von innen nach außen, Einwirkzeit beachten! - idealerweise Hautantiseptikum mit remmanenter Wirkung (z.B. Octenidin-hältig) 12. Sterile Abdeckung, z.B. Lochtuch 13. Sterilen Überzug über Ultraschallkopf anlegen und Schallkopf nehmen, steriles Ultraschallgel auftragen, Seitenbestimmung 14. Aufsuchen der Arterie im Ultraschall im Querschnitt, Verlauf nach proximal und distal verfolgen, ggfs. orientierend auch im Längsschnitt. Passende Punktionsstelle suchen. Die ideale Punktionstelle: :::{hlist} - Arterie verläuft nicht zu tief - nach proximal langer gerader Verlauf - keine Verkalkungen - ausreichend weit entfernt vom Handgelenk ::: 15. **Lokalanästhesie**. Diese muss **luftblasenfrei** sein um den Ultraschall nicht zu stören! Eine intraarterielle Gabe von Lidocain ist unproblematisch. Lidocain wirkt auf Arterien spasmolytisch. 16. Darstellung der Arterie mittig im Querschnitt 17. Ggfs. Haut etwas spannen, Hautstich distal vom Ultraschallkopf im 45° Winkel. 18. Darstellung der Kanüle im Ultraschall (s. {ref}`Praktikum-Ultraschall`) 19. Voranschieben in Richtung der Arterie und Durchstechen (oder selten: Punktion) der Arterie. Im Gegensatz zu Venen ist das Durchstechen einer Arterie aufgrund der dickeren Muskelschicht gut möglich. Die direkte Punktion und Einlage des Katheters ist grundsätzlich, aber oft nicht praktisch möglich. 20. Wenn durchstochen: Mandrin etwas zurückschieben, langsam Katheter zurückziehen. - Bei Wiedereintritt des Katheters strömt Blut in die Sichtkammer. 21. Mandrin fixieren und Katheter in das Gefäß vorschieben. 22. Mandrin entfernen, Abwurf in Nadelabwurfbehälter. Es sollte heftiger, pulsierender, hellroter Blutfluss folgen. 23. Schiebeklemme am Katheter schließen. 24. Desinfizierende Reinigung mittels Hautantiseptikum mit remmanenter Wirkung 25. Reinigung, Fixierung und Verband gem. Hausstandard. 26. Luftblasen-freies Konnektieren des gespülten Druckabnahmesystems 27. Öffnen der Schiebeklemme am Katheter und Spülen des Katheters. Wenn das System nicht ausreichend spült oder Blut zurück rinnt, auf Druck im Druckbeutel achten (>> RR{sub}`syst`)! 28. Kontrolle ob Material vergessen wurde, Materialentsorgung, **Handschuhdesinfektion** 29. Transducer auf Herzhöhe befestigen 30. Datenkabel mit Monitor verbinden, Nullabgleich durchführen (systemabhängig), Kurve am Monitor kontrollieren. 31. Ultraschallgerät reinigen und desinfizieren. 32. Patientenkontakt beenden 33. Handschuhe abwerfen, hygienische **Händedesinfektion** 34. Dokumentation :::{figure} ../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/CC-BY-SA-4.0/Arterial-line-shaded.png :alt: Bild :width: 75% Success: Arterielles System in situ an der A. radialis © Red Roan {term}`ℓ CC BY-SA 4.0` ::: :::{figure} ../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Gabriel-Sebastian/Catheters/Arterial/IMG_214900.001341px.jpg Ischämie der Akren nach Anlage eines arteriellen Katheters. ::: :::{index} single: BGA; Abnahme ::: :::{index} single: Blutabnahme; arterielle ::: (GEIN-KP-Astrup-Abnahme)= ## Blutabnahme über ein Arteriensystem :::{warning} Die Blutabnahme über ein Arteriensystem ist eine aseptische Tätigkeit. Zur Verhinderung von Katheterinfektionen müssen die hygienischen Maßnahmen streng beachtet werden! ::: :::{raw} latex \begin{minipage}{\linewidth+\marginparwidth+\marginparsep} ::: :::{subfigure} AB :subcaptions: below :name: BS-Arteriensystem-Skills :gap: 8px :class-grid: outline Arteriensystem ![Schema eines Arteriensystems \[© StatPearls Publishing LLC., ℓ CC BY-NC-ND 4.0\]](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/CC-BY-NC-ND-4.0/arterial-line-system-001.jpg) ![Blutentnahmesystem \[© Edwards Lifesciences, ℓ MfG \]](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Logos/Logo-4.png) ::: :::{todo} {issue}`16` Foto: Blutentnahmesystem \[© Edwards Lifesciences, ℓ MfG \] ::: :::{raw} latex \end{minipage} ::: 1. **Händedesinfektion** 2. **Material** vorbereiten: - Blutabnahmesystem (Probenbehälter, passende Adapter je nach System) - Laboretiketten - Alkohol-getränkte Tupfer (2×) - 2 Nierentassen o. ä. (rein, unrein), alternativ Beistelltisch o. ä.: Keinesfalls Material in das Patientenbett legen! 3. **Patientenkontakt** herstellen, **Aufklärung** ({ref}`🞋 Prophylaxe des Delirs `) 4. **Patientenidentifikation** und **Kontrolle** *aller* Laboretiketten (Name, Geburtsdatum) 5. Blutdruckalarm abstellen 6. unsterile **Handschuhe** anlegen, **Handschuhdesinfektion** 7. **Desinfektion** der Entnahmestelle 8. Blut über Aspirator **aspirieren**, ggfs. Handlagerung anpassen 9. **Sperrhahn** schließen 10. **Blutabnahme** mit passendem Adapter an der Entnahmestelle durchführen 11. Reinigung und **Desinfektion** der Entnahmestelle 12. **Sperrhahn** öffnen 13. Aspiriertes Blut **rückführen** 14. System **spülen**: Spülventil öffnen bis das Schlauchsystem sauber gespült ("blutfrei") ist. Wenn das System nicht ausreichend spült oder Blut zurück rinnt, auf Druck im Druckbeutel achten (>> RR{sub}`syst`)! 15. Spätestens jetzt Probebehälter mit **Laboretiketten** versehen. 16. Material vollständig? Nichts im Patientenbett **vergessen?** 17. Patientenkontakt beenden 18. ggfs. Probenbehälter desinfizieren (bei Kontamination oder infektiösen Patienten) 19. Probenbehälter versorgen, Material **entsorgen** 20. **Handschuhdesinfektion**, Handschuhe abwerfen, **Händedesinfektion** 21. Ggfs. **Blutdruckalarm** wieder einschalten 22. Dokumentation :::{danger} Keinesfalls Material in das Patientenbett legen! "Vergessenes" Material kann Druckstellen erzeugen und zu schweren Dekubitus-Wunden führen! :::