--- status: final --- :::{raw} latex \clearpage ::: :::{index} single: ZVK ::: :::{index} single: Venenkatheter; zentraler ::: (GEIN-KP-ZVK)= (GEIN-KP-ZVK-Schleusen)= (ZVK)= # Anlage eines ZVK Ein zentraler Venenkatheter (ZVK) ist ein Katheter, der in eine große Vene eingeführt wird und dessen Ende in der V. cava zu liegen kommt. ZVKs werden eingesetzt um einen zuverlässigen Gefäßzugang sicherzustellen oder um Medikamente zu verabreichen, die verdünnt werden müssen, um die Venenschädigung möglichst gering zu halten. Ferner erlaubt der ein ZVK die Messung des {ref}`zentralvenösen Drucks (ZVD) `. Die verwendeten Katheter sind üblicherweise 15–20 cm lang, bestehen aus Silikon oder Polyurethan und haben ein oder mehrere Lumen. Übliche Gefäßzugänge sind die *Vena jugularis interna* und die *Vena subclavia*, der Zugang über die *Vena femoralis* ist grundsätzlich auch möglich, birgt jedoch einige Nachteile (Hygiene, Mobilisierung). Die Auswahl der Punktionsstelle richtet sich nach den patientenindividuellen Risikofaktoren, Vorerkrankungen und geplanten Eingriffen und anderen medizinischen Erfordernissen. Daraus ergeben sich folgende Weisheiten: :::{hint} Wo steche ich meinen ZVK? Ratschläge für die Praxis: - Vena jugularis interna nicht bei neurochirurgischen Patienten, oder Patienten mit erhöhtem Hirndruck. - Vena subclavia nicht - bei Patienten mit eingeschränkter Gerinnung - wenn keine Möglichkeit zur raschen Entlastung eines Pneumothorax besteht (z.B. im OP aufgrund der Abdeckung) - Punktion nach Möglichkeit auf der Seite eines (drainierten) Pneumothorax bzw. auf der Seite eines thoraxchirurgischen Eingriffs - Punktion nicht im Gebiet von operierten oder gestenteten Gefäßen oder Infektionen - Punktion nicht in thrombosierte Gefäße - Prüfe den Gefäßstatus vor der Entscheidung mittels Ultraschall (Anatomie, Thromben, ...?) ::: Die regelrechte Lage der Katheterspitze (von cranial kommend) befindet sich 2cm vor dem rechten Vorhof (bzw. 3. ICR, nicht tiefer als Carina). :::{list-table} Zugänge für den ZVK: Vor- und Nachteile :header-rows: 1 :stub-columns: 1 * - Zugang - Vorteile - Nachteile * - Vena jugularis interna - - gute Darstellbarkeit im Ultraschall - rechts: gerader Weg - geringes Pneumothoraxrisiko - gut komprimierbar bei Blutung - - sehr variable Anatomie (Carotis!) - kollabiert bei Hypovolämie - geringer Patientenkomfort bei Punktion - beim wachen Patienten mechanische Beanspruchung - zerebrales Abflusshindernis, Cave Hirndruck - Punktion bei kurzem Hals erschwert - Cave Gefäß-Patches oder Stents! * - Vena subclavia - - Vene "aufgespannt", kollabiert weniger leicht bei Hypovolämie - kein zerebrales Abflusshindernis - höherer Patientenkomfort - - schlechte Darstellbarkeit im Ultraschall - höheres Pneumothoraxrisiko - schlecht (nicht) komprimierbar bei Blutung, hoher Blutverlust nach intrathorakal möglich * - Vena femoralis - - gute Darstellbarkeit im Ultraschall - relativ einfach punktierbar - gut komprimierbar bei Blutung - - hygienisch problematisch (Stuhl, Harn, Intertrigo) - Mobilisierung erschwert - Cave Gefäß-Patches oder Stents! ::: (GEIN-KP-ZVK-Indikationen)= ## Indikationen - Venen-reizende Medikamente: parenterale (hyperosmolare) Ernährung, hochdosierte Katecholamine, … - Konstanter, zuverlässiger Fluss notwendig: hochdosierte Katecholamine - schlechter Venenstatus - parallele Gabe von vielen miteinander inkompatiblen Medikamenten - ZVD-Messung - ScvO₂-Messung Sonderfall großlumiger ZVK ("Hämofiltrationskatheter"): - schnelle Volumengabe - Hämofiltration (GEIN-KP-ZVK-Kontraindikationen)= ## Kontraindikationen Kontraindikationen für einen zentralen Venenzugang sind immer relativ und hängen von der Dringlichkeit und dem alternativen Venenzugang ab: - Gerinnungsstörungen (relativ, technik- und lokalisationsabhängig) - Lokalisationsabhängig: - Stents - Thrombosen - Gefäßmalformationen - Lokale Infektionen o. ä. (GEIN-KP-ZVK-Komplikationen)= (Q-GEIN-KP-24001)= ## Komplikationen Die Gesamtkomplikationsrate bei der Platzierung zentraler Venenkatheter liegt bei etwa 15 % [{term}`🗎 McGee 2003`, {term}`🗎 Sznajder 1986`]. Zu den typischen Komplikationen bei der Platzierung gehören Arterienpunktion, Katheterfehlstellung, Hämato- und Pneumothorax, ventrikuläre Arrhythmien, subkutanes Hämatom. Die Ultraschall-gezielte Punktion kann die Komplikationsrate erheblich senken. Neben den anlageassoziierten Komplikationen müssen aber auch auf die Komplikationen während der gesamten Verweildauer und bei Entfernung des Katheters bedacht werden. - Pneumothorax - Infektionen - Blutungen - Nervenplexusläsion mit Horner, Phrenicusparese, Plexus-brachialis-Läsion - intraarterielle Anlage - Katheterfehllage - Luftembolie - Nervenschäden - Punktionbedinkte Komplikationen - arterielle Fehlpunktion - Blutung an der Punktionsstelle - postinterventionelle Neuropathie - Pneumothorax - Luftembolie - Katheterbedingte Komplikationen - Katheterassoziierte Blutstrominfektionen (CR-BSI) und katheterassoziierte Sepsis - Thrombophlebitis (venöse Thrombose) - muraler Thrombus - endokardiale oder Klappenvegitationen, Endokarditis - schwere Rhythmusstörungen - Abflusshindernis (ICP!) :::{danger} Katheterassoziierte Blutstrominfektionen (CR-BSI) sind bekannte Komplikationen dieses Verfahrens und gehen mit erhöhter Morbidität und Mortalität für den Patienten einher. Kritische Risikofaktoren sind die Verweildauer und die Anzahl der Lumina. ::: ### Maßnahmen bei arterieller Kanülierung 1. Wenn vor Dilatation bemerkt: Kanüle entfernen, Kompression 2. Wenn nach Dilatation: Katheter an Ort und Stelle belassen und endovaskuläre Behandlung bzw. gefäßchirurgischen Expertenrat einholen. ## Anlage ... am Beispiel am Zugang über die V. iug. interna dext nach {term}`🗎 StatPearls CLP`. ### Material ::::{admonition} Steriles Basis-Set: :::{hlist} - Schale für Desinfektionsmittel - Schale für Kochsalzlösung - 3 Schwämme - Tupfer - Abdecktücher - Steriler Mantel ::: :::: ::::{admonition} Steriles ZVK-Material: :::{hlist} - Spritze und Nadel für Lokalanästhetikum - Überzug für Ultraschallsonde - Ultraschallgel - Ampulle mit 1 % Lidocain - Spritze und Aufziehkanüle für Lokalanästhetikum - Subkutankanüle - Spülspritze (10 ml) - Aspirationsspritze - BGA-Spritze - Punktions-Spritze und Einführkanüle - Skalpell - Führungsdraht - Dilatator - Katheter mit Verschlusskappen - Nahtmaterial und Nadel - BGA-Spritze - ZVK: Länge beim Erwachsenen 16 cm rechts, 20 cm links ::: :::: ::::{admonition} Nicht steril: :::{hlist} - Gefärbtes Hautdesinfektionsmittel - Ungefärbtes Desinfektionsmittel mit remmanenter Wirkung (z.B. Octenidin-hältig) - Verband - Mund-Nasen-Maske - OP-Haube - Sterile Handschuhe - EKG-Monitor - Ultraschallgerät mit Linearschallkopf ::: :::: ### Durchführung Prüfungsrelevanz : ☑ **Praktikum** | ☑ **Schriftliche Prüfung** | ☐ PJ-Reife | ☐ PJ Tertialprüfung Beim Zugang über die Vena iugularis interna sollte die Nadel an der Spitze des Dreiecks eingeführt werden, das durch die beiden Köpfe des Musculus sternocleidomastoideus oberhalb des medialen Schlüsselbeins gebildet wird und sich normalerweise 5 cm oberhalb des Schlüsselbeins befindet. Dies sollte seitlich zur Karotispulsation erfolgen und die Nadel sollte seitlich in der Sagittalebene in Richtung der ipsilateralen Brustwarze gerichtet sein. Das Drehen des Kopfes des Patienten zur kontralateralen Seite hebt Orientierungspunkte hervor und erleichtert die Platzierung des ZVK. [{term}`🗎 StatPearls CLP`] 1. OP-Haube und Mund-Nasen-Maske anlegen 2. *Händedesinfektion* 3. Patient *monitieren* 4. Patient *lagern* 5. Positionierung Ultraschallgerät 6. *Sono-Pre-Check*: Ultraschall des vorgesehenen Punktionsgebiets: Gefäßsituation, Thromben? 7. *Händedesinfektion* 8. *Sterile Handschuhe* anlegen 9. Punktionsgebiet großzügig mit gefärbten alkoholischen Hautantiseptikum *desinfizieren*: - Mindestens 3 mal von innen nach aussen - Einwirkzeit gemäß Fachinformation beachten 10. Schale für Desinfektionsmittel verwerfen 11. *Sterilen Kittel* anlegen 12. Material auf sterilen Tisch ordnen 13. Assistenz füllt Schale für Kochsalzlösung 14. *Spül-Spritze* mit Kochsalzlösung füllen 15. Katheterlumina *spülen* 16. Abdecktücher vorbereiten 17. *Abdecken* 18. Spritze mit Lokalanästhetikum vorbereiten 19. *Punktionsmaterial* vorbereiten: 1. Verschlusskappe des Führungsdrahts abnehmen, Führungsdraht bereitlegen 2. Punktionsspritze mit ca 2-3 ml Kochsalzlösung füllen, Punktionsnadel aufsetzen, Kappe lösen 3. Ultraschallgel: Verschluss öffnen 20. Assistenz reicht Ultraschallsonde zu, Anlegen des sterilen *Ultraschall-Überzugs* 21. Auftragen des Ultraschallgels 22. *Darstellung des Zielgefäßes*: Die Vene erscheint rund mit einer schwarzen Mitte, die unter Druck auf die Sonde leicht kollabiert. Die angrenzende Arterie (Karotis oder Femoralarterie) weist sichtbare Pulsationen und minimale Kollabierbarkeit auf. 23. *Lokalanästhesie*, Wirkeintritt abwarten 24. *Punktion* der Haut, ab Hauteintritt ständige *Aspiration*. Die Nadel sollte in einem Winkel von 30 bis 45 Grad in die Haut eingeführt werden. 25. Einführen der Kanüle, Navigation nach Ultraschall (Darstellen der Kanülenspitze!) 26. *Punktion des Gefäßes*, *Aspiration* von dunkelrotem Blut. Sobald venöses Blut angesaugt wird stoppen 27. Ultraschallsonde ablegen 28. *Spritze von Kanüle lösen* - Es soll dunkelrotes Blut langsam aus der Kanüle tropfen - Wenn arterielle Punktion vermutet (hellrotes, spritzendes Blut) oder im Zweifel: BGA-Kontrolle 29. Wenn venöse Punktion gesichert: *Führungsdraht* ansetzen und einführen - Stopp wenn Widerstand! - Der Führungsdraht sollte nur über die erwartete Katheterlänge hinaus eingeführt werden, um ein Vordringen ins Herz zu vermeiden. - Wenn Führungsdraht den rechten Vorhof erreicht können häufig Extrasystolen ausgelöst werden. Wenn eine Arrhythmie auftritt, sollte der Führungsdraht zurückgezogen werden, bis sie sich auflöst. 30. Kanüle über Führungsdraht *ausfädeln* 31. Führungsdraht mittels *Ultraschall* im Gefäß darstellen 32. Wenn venöse Punktion gesichert: Einstichstelle mittels *Skalpell* erweitern und *Dilatator* mittels Drehbewegung einführen 33. Dilatator ausfädeln und *ZVK auf Führungsdraht* auffädeln - Führungsdraht zurückziehen bis er am ZVK an der Konnektionsstelle hinten retour kommt 34. Führungsdraht distal fassen und ZVK über Führungsdraht einführen 35. Führungsdraht entfernen 36. Ein Lumen *aspirieren*, *BGA-Probe* abnehmen, Lumen *spülen* und *verschliessen* 37. Restliche Lumina *aspirieren*, *spülen* und *verschliessen* 38. Katheter im Gefäß mittels *Ultraschall* darstellen: Richtiges Gefäß? 39. Einstichstelle mittels Tupfer und *remmanent wirksamen Desinfektionsmittel* desinfizierend reinigen 40. ZVK *annähen* 41. Wenn nötig mit Tupfer und *remmanent wirksamen Desinfektionsmittel* desinfizierend reinigen 42. Abdecktücher abnehmen 43. *Verband* anlegen 44. Spitzes Material in *Sharp*-Box entsorgen 45. restliches Material entsorgen 46. PSA ablegen 47. *Händedesinfektion* 48. *BGA-Ergebnis* kontrollieren 49. Je nach Hausstandard ev. {ref}`Thoraxsonographie zum Pneumothorax-Ausschluss ` 50. *Thoraxröntgen* durchführen - Fragestellung: "Lagekontrolle, Pneumothorax?" 51. Dokumentation :::{figure} ../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Gabriel-Sebastian/Catheters/CVL/IMG_110329.001341px.jpg ZVK in der V. iug. int. dext. ::: :::{admonition} Weiterführende Ressourcen - {term}`🗎 StatPearls CLP`: **Central Line Placement** by Audrey Tse and Michael A. Schick. In: StatPearls [Internet]. Bookshelf ID: [NBK470286](http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk470286/) - Video: **ZVK legen gemäß RKI Empfehlung**: :::