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:::{index} single: Schock; hypovolaemer
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(GSCH-SE-Schock-hypovolaemer)=
(Schock-hypovolaemer)=

# Hypovolämer Schock

Der hypovoläme Schock wird durch ein *unzureichendes zirkulierendes intravasales Volumen* aufgrund eines *absoluten Volumenmangels* verursacht.
Er ist somit auf eine absoluten Abnahme des intravaskulären Volumens zurückzuführen, häufig als Folge einer Blutung.
Es können dabei (Voll-)Blut, oder auch nur Blutbestandteile wie Plasma oder Wasser und Elektrolyte verloren gehen.



(GSCH-SE-Schock-hypovolaemer-Ursachen)=

## Ursachen & Auslöser

Der Verlust kann jeweils nach innen und/oder nach außen erfolgen, siehe {ref}`Tafel-UebersichtUrsachenFluessigkeitsverlustSchock`.
Die häufigste Ursache für einen hypovolämen Schock ist eine Blutung nach innen oder nach außen, bei Kindern ist es Erbrechen und Durchfall.
Bei akutem Flüssigkeitsverlust kann ein Verlust von bis zu 20 % des Blutvolumens gut kompensiert werden, auf größere Verluste folgt ein Absinken des Herzauswurfs.

(tafel-uebersichtursachenfluessigkeitsverlustschock)=

:::{list-table} Flüssigkeitsverlust beim hypovolämen Schock
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- - Flüssigkeitsverlust nach außen
  - Flüssigkeitsverlust nach innen
- - - Blutung
    - Verbrennungen (Hautbarriere versagt großflächig)
    - Gastrointestinal (Durchfall, Diarrhoe)
    - Harnausscheidung (Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, Diuretika, Polyurie bei Nierenversagen)
  - - Innere Blutungen: Z. B. Nach Trauma, rupturierte Eileiterschwangerschaft etc.
    - Wassereinlagerung ins Gewebe
    - Aszites ("Wasserbauch", z. B. bei Lebererkrankungen)
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(GSCH-SE-Schock-hypovolaemer-Klinik)=

## Klinik

Typische Symptome eines hypovolämen Schocks sind:

- Vigilanzstörung, Verwirrtheit, Agitation
- kühle Haut durch Vasokonstriktion
- Verlängerung der Rekapillarisierungszeit
- kalter Schweiß
- Tachykardie
- schneller, schwacher, fadenförmiger Puls aufgrund einer verminderten Durchblutung in Kombination mit Tachykardie
- Tachypnoe
- Durstgefühl
- Hypotonie
  - Cave: Ein isoliert reduzierter Blutdruck hat nur geringe Aussagekraft, durch die Kompensationsmechanismen kann er vom Körper relativ lange hochgehalten werden, wobei schon eine Minderperfusion eingetreten sein kann.
- Marmorierung der Haut (Livedo reticularis, Mottling)

Die Symptome sind anfangs häufig diskret ausgeprägt!



(GSCH-SE-Schock-hypovolaemer-Diagnostik)=

## Diagnostik

Wichtig ist natürlich primär die kausale Ursache zu finden und die Schwere abzuschätzen:

- Bildgebung:
  - Ultraschall ({ref}`E-FAST <E-FAST>`: innere Blutung?)
  - Echokardiographie ({ref}`FATE <FATE>`)
  - Lungenröntgen, ev. CT (Pulmonalembolie?)
  - Bei Trauma: CT "Traumaspirale"
- Arterienkatheter und {ref}`invasive Blutdruckmessung <IABP>`

  Der isoliert betrachtete Blutdruck hat nur eine geringe Aussagekraft.
  Natürliche (oder iatrogene) Kompensationsmechanismen können den Blutdruck relativ lange im Normbereich halten.
  Ein minimaler Perfusionsdruck ist für alle Organe notwendig, dessen Höhe ist jedoch nicht genau definiert.
- **Labor**
  - *Blutbild*, *Hämoglobin*, Hämatokrit
  - {ref}`Gerinnungsdiagnostik <Gerinnungsdiagnostik>`, ev. Point-of-Care: {ref}`Rotationsthrombelastometrie (ROTEM™) <ROTEM>`
  - Elektrolyte
  - Nieren- und Leberwerte
  - Amylasen
  - Herzenzyme, pro-BNP
  - Myoglobin
  - *Blutgruppe* und *Kreuzprobe*, verbunden mit Anforderung von ausreichend *Blutprodukten* (Erythrozytenkonzentrate, Plasma, Thrombozytenkonzentrate, ...)
  - ev. Schwangerschaftstest (Tubargravidität?)
  - Infektionslabor: CRP, Interleukin-6, Prokalzitonin
- **Blutgasanalyse**: Säure-Basen-Status, *Laktat*, Oxygenierung
- {ref}`Invasives hämodynamisches Monitoring <Haemodynamisches-Monitoring>`:
  Harnkatheter (Urometrie),
  Zentralvenenkatheter ({ref}`ZVD <ZVD>`, {ref}`zentral-venöse O₂-Sättigung <ScvO2-VO2>`),
  Arterienkatheter ({ref}`invasive RR-Messung <IABP>`, {ref}`Pulskonturanalyse <Pulskonturanalyse>`, {ref}`PICCO <PICCO>`)

Entscheidend ist die Abgrenzung zu anderen Schockformen.
Erscheint dies bei einer klar ersichtlichen Situation, wie einer spritzenden Blutung, recht einfach, so kann dies bei einem verborgenem, eventuell protrahierten, Blutungsgeschehen durchaus eine Herausforderung darstellen.
Ein erweitertes {ref}`hämodynamisches Monitoring <Haemodynamisches-Monitoring>` kann hier eine wertvolle Hilfestellung bieten:

- erniedrigter **Zentraler Venendruck** ({ref}`ZVD <ZVD>`, CVP)
- Theoretisch ja, praktisch aber n icht indiziert: erniedrigter *Lungenkapillaren-Verschlußdruck*
  ({ref}`PCWP <PCWP>`, Messung über {ref}`Pulmonalarterienkatheter <Pulmonalarterienkatheter>`)
- erniedrigte *zentralvenöse Sauerstoffsättigung* ({ref}`ScvO₂ <ScvO2-VO2>`)
- **Herzzeitvolumen**: Messung mittels {ref}`Thermodilution <Thermodilution>`: Es ist im Frühstadium aufgrund der Kompensationsmechanismen (Herzfrequenzerhöhung) im Normbereich oder sogar erhöht, fällt dann jedoch bei zunehmender Dekompensation.
- **Urometrie**: Die Messung der **Diurese** ist ein klassischer und einfach zu messender Marker der Endorgganversorung. Mit dem Abfall des HZV sowie dier Vasokonstriktion nimmt differenziert Urinausscheidung  bis zur *Anurie* ab (normal > 0,5-1 mL / kg KG / h). Eine Reduktion der Diurese im Sinne einer *Oligurie* kann häufig schon im Anfangsstadium eines Schockgeschehens beobachtet werden.



(GSCH-SE-Schock-hypovolaemer-Therapie)=
(Q-GSCH-SE-24002)=

## Therapie

- **Kausale Therapie** der Blutung
  - Kompression (z. B. *Druckverband*, *Beckengurt*, Uterus-Ballontamponade,    Sengstaken-Sonde), Abbindung
  - Pharmakologisch, z. B. Terlipressin bei der Ösophagusvarizzenblutung, Uterotonika bei der atonen Uterusblutung
  - Chirurgische, endoskopische oder radiologisch-interventionelle Sanierung

- Optimierung der Oxygenation, O₂-Gabe
- Lagerung: **Trendelenburg** ("Beine hoch")
- **Zugänge**: *Großlumig*.
  Beachte: Ein peripherer großlumiger Zugang bietet eine höhere Flussrate als ein normaler ZVK-Schenkel. Ev. *HF-ZVK*[^hf-zvk].
  Ein *ZVK* ist zu diagnostischen Zwecken (Verlauf des ZVD) und zur Gabe hochkonzentrierter Katecholamine zu erwägen.

- **Gerinnungstherapie**

  - Antifibrinolytika: **Tranexamsäure**
  - **Fibrinogen**
  - **Kalzium** (Faktor-IV) ist ein häufig vergessener, aber integraler Bestandteil der Gerinnungskaskade
  - *Gesteuerte* Gerinnungstherapie mittels *Thrombelastometrie* (ROTEM™)
    - Gerinnungsfaktoren
    - Thrombozytenkonzentrate

- **Volumenersatz**:
  - **Kristalloide isotone balancierte Vollelektrolytlösungen** sind der Grundpfeiler der Volumentherapie
  - **Kolloidale** Infusionslösungen können die Volumentherapie unterstützen.
    Sie dürfen nur eingesetzt werden, wenn *kein Capillary Leak* besteht!
  - Ev. Plasmaersatz (*Fresh-Frozen-Plasma* (*FFP*))

- Sauerstoffträgerersatz: **Erythrozytenkonzentrate** (*EK*).

  Im akuten Blutungsgeschehen darf nicht allein vom *aktuellen Hb-Wert* ausgegangen werden, da dieser nur die *relative* Hb-Konzentration darstellt.
  Im Rahmen der Blutung kommt es aber zu einem *absoluten Mangel* an Hb, was sich im Verlauf durch eine massive *Verdünnung* bei Volumengabe zeigt.
  In der Akutsituation muss also der *EK-Bedarf anhand des Blutverlustes und des tatsächlichen Volumenbedarfs abgeschätzt* werden.

  Bedenke: EKs enthalten *Zitrat* als Antikoagulans, bei EK-Gabe sollte also *Kalzium* zugeführt werden.

  - Ev. Massivtransfusion
  - Perioperativ: Blut-Recycling mittels maschineller Autotransfusion (MAT; z. B. CellSaver™-System)

- Eventuell Azidosetherapie bei pH-Werten \< 7,0
- Vasopressoren: Der Nutzen ist eingeschränkt, da i. d. R. bereits eine ausgeprägte Vasokonstriktion vorliegt.

[^hf-zvk]: *HF-ZVK*: ZVK zur Hämofiltration, z. B. Quinton™-Katheter. Ein HF-ZVK verfügt über 2 große Lumen zur Entnahme und Rückführung von Blut bei der Hämofiltration und oft über ein zusätzliches, kleineres Lumen.




:::{index} single: Hämorrhagie; postpartale
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:::{index} single: postpartum; Hämorrhagie
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:::{index} single: PPH
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:::{index} single: Algorithmus; postpartale Hämorrhagie (PPH)
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(GSCH-SE-Schock-hypovolaemer-PPH)=

### Beispiel: Postpartale Hämorrhagie (PPH)

Sonderform des hypovolämen Schocks, nach {term}`♛ S2k PPH 2022`

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:::{todo} {issue}`13` GRAFIK: Interdisziplinärer PPH-Behandlungsalgorithmus: "PPH 2022" \[© {term}`♛ S2k PPH 2022`\]

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