--- status: final --- :::{raw} latex \clearpage ::: :::{index} single: Schock; septischer ::: (gsch-se-schock-septischer)= (schock-septischer)= # Septischer Schock **Schock infolge einer schweren, körperweiten Infektion oder aufgrund eines, die Gefäße beeinflussenden, Giftstoffes (Toxins).** Der septische Schock ist ein distributiver Schock infolge einer Sepsis oder eines SIRS. Aufgrund seiner engen Verbindung mit dem Krankheitsbild der Sepsis und der damit einhergehenden Komplexität sei ihm ein eigener Abschnitt gewidmet. :::{index} single: SIRS ::: :::{index} single: Systemic Inflammatory Response Syndrome ::: :::{index} single: Syndrome; Systemic Inflammatory Response ::: :::{index} pair: SIRS; Kriterien ::: :::{index} single: MODS ::: :::{index} single: Multi Organ Dysfunction Syndrome ::: :::{index} single: Syndrome; Multi Organ Dysfunction ::: :::{index} single: Leukopenie; SIRS ::: :::{index} single: Leukozytensturz; SIRS ::: ## SIRS, Sepsis, septischer Schock **SIRS** (*Systemic Inflammatory Response Syndrome*, systemisches Entzündungsreaktionssyndrom) ist eine übertriebene Abwehrreaktion des Körpers auf eine schädliche Noxe und beinhaltet die Freisetzung von Acute-Phase-Proteinen, welche direkte Mediatoren von systemischen autonomen, endokrinen, hämatologischen und immunologischen Veränderungen sind. {index}` ` Der **dysregulierte Zytokinsturm** verursacht dabei eine massive Entzündungskaskade, die zu reversiblen oder irreversiblen *Funktionsstörungen der Endorgane* (*Multi Organ Dysfunction Syndrome*: **MODS**) und sogar zum Tod führen kann. \[{term}`🗎 SIRS 2023`\] Auf Intensivstationen kann ein SIRS bei 90 % der Patienten vorkommen. Die Ursache muss nicht zwingend infektiöser Natur sein. Eine **Sepsis** ist eine lebensbedrohliche Organfunktionsstörung, die durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine *Infektion* verursacht wird. Somit handelt es sich im Prinzip um ein **SIRS**, welches *durch eine* **Infektion** verursacht wird. Die Sepsis ist keine spezifische Krankheit, sondern ein Syndrom, das eine oft noch ungeklärte Pathophysiologie umfasst. \[{term}`🗎 Sepsis-3`\] :::{margin} Septischer Schock - SIRS - Hypotonie - Vasopressor-Therapie - ↑ Laktat trotz Volumengabe ::: Der **septische Schock**[^sirs-schock] ist eine Unterart der Sepsis (bzw. des SIRS), bei der zugrunde liegende Kreislauf-, Zell- und Stoffwechselanomalien mit einem höheren Mortalitätsrisiko verbunden sind als eine Sepsis allein. Es kommt zu einer **Hypotonie**, welche eine **Vasopressor-Therapie** erfordert und zu einem **erhöhten Laktat-Spiegel** trotz adäquate **Volumengabe** \[{term}`🗎 Shankar-Hari 2016`\]. [^sirs-schock]: Eigentlich sollte der *septische* Schock besser *SIRS-Schock* heissen, da die zugrunde liegenden Mechanismen weitgehend unabhängig davon sind, ob eine Infektion oder eine andere Noxe ursächlich sind. :::{note} Die hier angeführten Definitionen sind zum Zwecke der Verständlichkeit grob vereinfacht. Die genauen Kriterien zur Definition und Diagnose einer Sepsis und eines septischen Schocks sind wesentlich diffiziler, vgl. {term}`🗎 Sepsis-3`. ::: ## Symptome Frühe Anzeichen einer Sepsis können sein: - Vigilanzstörungen, Verwirrtheit, Agitation - Oligurie - Tachykardie - Hyperventilation - Fieber oder Hypothermie - Shivering, Schüttelfrost. - warme, feuchte oder verschwitzte Haut - allgemeines Krankheitsgefühl, Übelkeit Wenn sich die Sepsis in einen septischen Schock verwandelt, können zusätzliche Symptome auftreten. Diese beinhalten: - Hypotonie - Benommenheit - Anurie - Zentralisation, kühle und blasse Glieder, verlängerte Rekapillarisierungszeit - Mottling (Marmorierung) - Exantheme: Petechien, Hämatome ## Ursachen, Auslöser und Pathophysiologie Auslöser eines SIRS können infektiöse oder nicht infektiöse Ursachen sein, wie zum Beispiel Trauma, Operation, akute Entzündung, Ischämie, Reperfusion oder Malignität \[{term}`🗎 SIRS 2023`\]. Erreger eines infaktiösen Geschehens können auf unterschiedliche Wege in die Blutbahn gelangen. Oft liegt ein chronischer Entzündungsherd vor, von dem aus Keime in die Blutbahn streuen. Mit Keimen besiedelte und im Körper gelegene Fremdkörper, darunter fallen auch medizinische Materialien wie lang Venen- oder Arterienkanülen, zentralvenöse Katheter, Harnkatheter, Implantate u. ä., aber auch Hygieneartikel wie vergessene Tampons, sind ideale Brutstätten, da hier das Immunsystem des Körpers keinen Zugang hat. Das Schockgeschehen entsteht im Wesentlichen durch **Vasodilation** und **Capillary Leckage**: Die *Vasodilation* entsteht durch von Erregern gebildeten **Toxinen** und durch eine teilweise überschießende systemische Entzündungsreaktion bebildete **Entzündungsmediatoren**. Weiters kommt es dadurch auch zu einer erhöhten *Kapillarpermeabilität* durch die bakterielle oder toxische Gefäßwandschädigung, welche zu Flüssigkeitsverlusten aus dem Gefäßsystem in das Gewebe führt (*Capillary Leckage*). Im weiteren Verlauf des septischen Schocks kommt es häufig zu einer disseminierten intravasalen Gerinnung (**Disseminated Intravasal Coagulation**, **DIC**) und einer Verbrauchs**thrombopenie**. Auch nach initial erfolgreicher Therapie des Schockgeschehens können zu Beginn ausgelöste lokale und generalisierte humorale und zelluläre Veränderungen zu einem **SIRS** führen. Das Ausmaß eines SIRS hängt vom Schweregrad und von der Dauer des Schockgeschehens, vom Alter und Zustand des Patienten, von der primären Notfallversorgung und der operativen Behandlung, Gewebsschädigungen und Begleit-, Grunderkrankungen ab. Das SIRS kann zum **Multiorgandysfunktionssyndrom** (**MODS**) oder zu **Multiorganversagen** (**MOF**) führen. ## Diagnostik ### Diagnostik zur Diagnosesicherung :::{margin} SIRS-Kriterien *Systemisches* Entzündungsreaktionssyndrom - AF: > 20 / min oder PaCO₂ \< 32 mm Hg - HF: > 90 / min - Temp.: \< 36,0°C oder > 38,0°C - Leukos: \< 4000 / µl oder > 12000 / µl bzw. 10 % Stabkernige ::: **SIRS-Kriterien**: Es müssen *zwei* der folgenden Kriterien zutreffen \[{term}`🗎 SIRS 2023`\]: - *Atemfrequenz*: > 20 / min (in Ruhe) oder PaCO₂ \< 32 mm Hg - *Herzfrequenz*: > 90 / min (in Ruhe) - *Körpertemperatur*: \< 36,0°C oder > 38,0°C - *Leukozyten*: \< 4000 / µl oder > 12000 / µl bzw. 10 % Stabkernige Sepsis ist keine spezifische Krankheit, sondern ein Syndrom, das eine noch ungeklärte Pathophysiologie umfasst \[{term}`🗎 Sepsis-3`\]. Derzeit kann es durch eine Konstellation klinischer Anzeichen und Symptome bei einem Patienten mit Verdacht auf eine Infektion identifiziert werden. Es gibt keinen diagnostischen Goldstandardtest. Häufig wird der Begriff gleichgesetzt mit dem Umstand, dass Erreger in der **Blutbahn** zirkulieren. Der Nachweis von Erregern im Blut ist jedoch oft nicht möglich. Weiters benötigen sowohl der mikrobiologische Nachweis, asl auch PCR-gestützte Methoden, Zeit, welche im Rahmen der Initialtherapie nicht abgewartet werden kann. Somit ist die Definition, eine Sepsis sei ein SIRS mit Erregern in der Blutbahn, weder zur initialen Diagnosestellung, noch zur rückblickenden Beurteilung, geeignet. Die Definition des septischen Schocks gibt eigentlich schon die erforderliche Diagnostik zur Diagnosestellung vor: *Erwachsene* Patienten mit septischem Schock können anhand der klinischen Kriterien einer **Hypotonie** identifiziert werden, die eine **Vasopressor-Therapie** erfordern, um einen *mittleren Blutdruck* von ≥ 65 mm Hg aufrechtzuerhalten, und die einen **Serum-Laktatspiegel** von mehr als 2 mmol / L nach angemessener Flüssigkeitszufuhr haben \[{term}`🗎 Shankar-Hari 2016`\]. (septischer-schock-diagnostik-weitere-diagnostik)= ### Weitere Diagnostik - Labor - **Infektionslabor**: Differentialblutbild, CRP, Interleukin-6, Prokalzitonin - {ref}`Gerinnungsdiagnostik `, ev. Point-of-Care: {ref}`Rotationsthrombelastometrie (ROTEM™) ` - Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte - Amylasen - Herzenzyme, pro-BNP - Myoglobin - Blutgruppe und Kreuzprobe, ev. Bestellung von Blutprodukten (OP-Indikation?) - Albumin - **Mikrobiologie**: - Blutkulturen - andere Relevante Kulturen/Abstriche - SARS-CoV-2-Diagnostik - Eventuelle andere, PCR-basierte Verfahren, je nach Verfügbarkeit - Weitere **Fokussuche**: - Bildgebung (CT, CP-Röntgen, etc.) - Harnstreifen - ev. zahnärztliche Untersuchung - Arterienkatheter und {ref}`invasive Blutdruckmessung ` - erweitertes **hämodynamisches Monitoring**, vgl. {ref}`Haemodynamisches-Monitoring` - regelmäßige **Blutgasanalyse** inkl. **Laktat** - regelmäßige **klinisch-körperliche Untersuchung** - **Urometrie** (Stundenharnmengen) (gsch-se-schock-septischer-early-warning-scores)= ### Screening- und Frühwarnungstools Screening-Tools sollen die Früherkennung von Sepsis, septischen Schock und generell von kritischen und intensivpflichtigen Patienten fördern. Es gibt große Unterschiede in der diagnostischen Genauigkeit dieser Tools. Für das Sepsis-Screening wird eine Vielzahl von klinischen Variablen und Instrumenten verwendet, wie der *Sequential Organ Failure Assessment* (**SOFA**, {ref}`Tab-SOFA-Score`), der *National Early Warning Score* (*NEWS*), oder der *Modified Early Warning Score* (**MEWS**, {ref}`Tab-MEWS`). Der **qSOFA-Score** stellt im Wesentlichen einen abgespeckten SOFA-Score dar und verwendet 3 Variablen zur Vorhersage von Tod und längerem Aufenthalt auf der Intensivstation bei Patienten mit bekannter oder vermuteter Sepsis: - Glasgow Coma Score \< 15, - Atemfrequenz ≥ 22 Atemzüge / min und ein - systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg Wenn zwei dieser Variablen gleichzeitig vorhanden sind, gilt der Patient als qSOFA-positiv. :::{admonition} Kontroverse Die Reduktion und Darstellung einer komplexen Welt auf und durch simplifizierte Formen ist eine traditionsreiche Praxis. In der Medizin und Medizinindustrie scheint die Suche nach repräsentativen und aussgekräftigen Scores den heiligen Gral darzustellen. Es wurden zahlreiche Studien die mögliche Verwendung des qSOFA als Screening-Tool für Sepsis untersucht, die Ergebnisse sind hinsichtlich ihrer Nützlichkeit widersprüchlich. qSOFA erscheint dabei spezifischer, aber weniger empfindlich als zwei von vier SIRS-Kriterien. Weder die SIRS-Kriterien noch qSOFA zeigen sich somit als ideale Screening-Instrumente für die Sepsis \[{term}`🗎 Fernando 2018`, {term}`🗎 Herwanto 2019`, {term}`🗎 Serafim 2018`, {term}`🗎 Liu 2020`\]. ::: :::{list-table} 🖼 SOFA-Score nach {term}`🗎 Sepsis-3` :header-rows: 1 :stub-columns: 2 * - Organsystem - Parameter - 1 - 2 - 3 - 4 * - Atmung - PaO₂/FiO₂ - < 400 - < 300 - < 200 und künstliche Beatmung - < 100 und künstliche Beatmung * - Nervensystem - GCS - 13–14 - 10–12 - 6–9 - < 6 * - Herz-Kreislauf - Katecholaminbedarf [µg / kg / min] - MAP < 70 mm Hg - Dopamin ≤ 5 oder Dobutamin (beliebig) - Dopamin > 5 oder Adrenalin ≤ 0,1 oder Noradrenalin ≤ 0,1 - Dopamin > 15 oder Adrenalin > 0,1 oder Noradrenalin > 0,1 * - Leber - Bilirubin [mg/dL] - 1,2–1,9 - 2,0–5,9 - 6,0–11,9 - \> 12,0 * - Gerinnung - Thrombozyten [1.000/µL] - < 150 - < 100 - < 50 - < 20 * - Niere - Kreatinin [mg/dL] - 1,2–1,9 - 2,0–3,4 - 3,5–4,9 - \> 5,0 * - - Diurese [mL/d] - - - < 500 - < 200 ::: :::{list-table} 🖼 Modified Early Warning Score (MEWS, nach {term}`🗎 Subbe 2001`) :header-rows: 1 :name: Tab-MEWS :stub-columns: 1 :widths: 16 12 12 12 12 12 12 12 - - - 3 - 2 - 1 - 0 - 1 - 2 - 3 - - Herzfrequenz \[min⁻¹\] - - ≤ 40 - 41—50 - 51—100 - 101—110 - 111—129 - ≥ 130 - - RR(syst) \[mm Hg\] - ≤ 70 - 70—80 - 81—100 - 101—159 - 160—199 - 200—220 - \> 220 - - Atemfrequenz \[min⁻¹\] - - ≤ 7 - 8 - 9—17 - 18—20 - 21—29 - ≥ 30 - - Temperatur \[°C\] - - \< 35,0 - - 35,0—38,4 - - ≥ 38,5 - - - Vigilanz - komatös - Schmerzreiz - Ansprechen - Wach - neue Agitation, Verwirrung - - ::: (gsch-se-schock-septischer-1st-hour-bundle)= (gsch-se-schock-septischer-3-for-3)= (gsch-se-schock-septischer-surviving-sepsis-campaign)= (schock-Therapie)= ## Therapie :::{todo} {issue}`14` Sepsistherapie: "1st Hour Bundle; 3 for 3", Surving Sepis Campaign ::: Sepsis und septischer Schock sind medizinische Notfälle und müssen *sofort* behandelt werden. Sepsistherapien, die ursprünglich als "Early Goal Directed Therapy" bezeichnet wurden, haben sich zu einer üblichen Versorgungsstrategie entwickelt, die einen Standardansatz mit Komponenten betreffend Früherkennung, Laktat-Messung, Kulturen, Antibiotika und Flüssigkeitstherapie umfasst. Wesentliche Quelle hinsichtlich der Behandlung der Sepsis und des septischen Schocks stellen die Richtlinien der Surviving Sepsis Campaign \[{term}`♛ SurvSepsisCpg 2021`\] und der S3-Leitlinie Sepsis [{term}`♛ S3 Sepsis 2025`] dar, auf welche sich die folgenden Empfehlungen stützen. ### Volumentherapie Die Volumentherapie in der Sepsis ist seit Jahrzehnten Schauplatz intensiver Studien und emotionaler Diskussionen und sichert Kongressveranstaltern ein gutes und ausbaubares Basisprogramm. Spitze Gegenstände sowie Glasflaschen sind in einschlägigen Sessions auf Kongressen zumeist am Eingang abzugeben. Die Flüssigkeitstherapie soll grundsätzlich mittels intravenöser **balancierter kristalloider Flüssigkeit** erfolgen. In der Erstphase sollen dabei mindestens 30 ml/kg intravenöse (i.v.) innerhalb der ersten 3 h verabreicht werden. Darüber hinaus gibt es *keine ausreichende Evidenz* hinsichtlich der Empfehlung *restriktiver versus großzügiger Flüssigkeitsstrategien* in den ersten 24 Stunden der Therapie bei Patienten, die nach der initialen Therapie immer noch Anzeichen einer Hypoperfusion und eines Volumenmangels aufweisen. Eine intensivierte Flüssigkeitstherapie sollte aber nur dann durchgeführt werden, wenn Patienten Anzeichen einer Hypoperfusion aufweisen. Die weitere Flüssigkeitstherapie soll daher *individuell* unter Verwendung **hämodynamischer Parameter** gesteuert werden. Dazu gehören die Reaktion auf ein passives Beinheben (*passive leg raise test*) oder einen *Flüssigkeitsbolus* unter Monitoring von *Schlagvolumen* (*SV*), *Schlagvolumenvariation* (*SVV*), *Pulsdruckvariation* (*PPV*) und/oder *Echokardiographie* (vgl. {ref}`Haemodynamisches-Monitoring`). **Albumin** ist eine Option bei Patienten, die große Mengen Kristalloide erhalten haben. Sonstige **kolloidale Infusionen** (HAES, Gelatine[^Gelatine-spetischer-Schock] etc.) sind aufgrund der *Capillary Leak* **kontraindiziert!** [^Gelatine-spetischer-Schock]: HAES gilt definitiv beim Capillary Leak als kontraindiziert. Für die Gelatine ist die aktuelle Diskussion nicht ganz so eindeutig, würde aber hier den Rahmen sprengen, siehe hierzu {term}`♛ S3 Volumentherapie 2020` sowie [Leitlinienreport Pkt. 5 S. 37ff](https://register.awmf.org/assets/guidelines/079-001m_S3_Sepsis-Praevention-Diagnose-Therapie-Nachsorge_2025-07.pdf) zu {term}`♛ S3 Sepsis 2025` ### Vasopressoren **Noradrenalin** ist der Vasopressor der ersten Wahl. Ist das Ansprechen auf Noradrenalin alleine nicht ausreichend (Bedarf ≥ 0,5 μg / kg / min), kann *Vasopressin* hinzugefügt werden. Im Extremfall kann auf *Adrenalin* eskaliert werden. Als **Zielwert** ist ein **MAP von 65 mm Hg** empfohlen. Bei anhaltendem Bedarf an einer Vasopressortherapie kann **Hydrokortison** als Dauerinfusion eingesetzt werden. Es wird empfohlen dies zu etablieren, wenn der Patient eine gewisse Vasopressordosis (z. B. Noradrenalin ≥ 0,25 mcg / kg / min) benötigt. ### Fokussuche und -sanierung Eine Infektion und deren mögliche Quelle müssen schnell identifiziert (oder ausgeschlossen) werden, um alle erforderlichen Maßnahmen zur Quellenkontrolle so bald wie möglich zu treffen (operativ, Antibiose etc.), vgl. {ref}`septischer-Schock-Diagnostik-weitere-Diagnostik`. Intravaskuläre und andere **Zugänge** (ZVK, arterielle Kanülen, periphere Venenverweilkanülen, Harnkatheter, ...) stellen eine mögliche und äußerst gefährliche Infektionsquelle dar und sollen schon bei geringstem Verdacht entfernt werden, nachdem ein anderer Gefäßzugang angelegt wurde. ### Antibiose Patienten mit einem möglichen septischen Schock oder einer hohen Wahrscheinlichkeit für eine Sepsis müssen sofort, idealerweise innerhalb von *maximal* 1 h nach Erkennung, eine empirische **Antibiose** erhalten. Eine vorherige Gewinnung von Proben zur mikrobiologischen Diagnostik (Blutkulturen, Abstriche etc.) ist zwar wünschenswert, darf aber den Beginn der Antibiose nicht verzögern! Patienten mit hohem Risiko einer Pilzinfektion sollen auch eine empirische Antimykotikatherapie erhalten. ### Sonstige und allgemeine Maßnahmen - **Lagerung**: ev. Trendelenburglagerung ("Schocklagerung", "Kopf tief") - Oxygenierungs- und **Beatmungsoptimierung** (Cave Hyperoxygenierung) - Senkung des O₂-Bedarf: **Stressreduktion** (z. B. Analgesie, Sedierung) - **Thromboseprophylaxe**: Pharmakologisch mittels niedermolekularem Heparin (LMWH). - **Insulintherapie** bei einem Glukosespiegel von ≥ 180 mg / dl (10 mmol / L), ein typischer Blutzuckerzielbereich liegt bei 144–180 mg / dL (8–10 mmol / L) - **Inotropie** überwachen: Denke an septische Kardiomyopathie!