--- status: final --- (frakturen)= # Frakturen ## Allgemeines {index}` ` {index}` ` {index}` ` {index}` ` Ein **Knochenbruch** (**Fraktur**, lat. *Fractura*, `Fract.`) ist eine vollständige oder unvollständige Kontinuitätsunterbrechung eines Knochens. Neben der knöchernen Verletzung sind insbesondere begleitende Schäden von Weichteilen, Gefäßen und Nerven für die Schwere der Verletzung und die weitere Versorgung von Bedeutung. Frakturen entstehen durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung. Darüber hinaus können pathologische Frakturen bei strukturell vorgeschädigtem Knochen sowie Ermüdungs- bzw. Stressfrakturen auftreten. Direkte Gewalteinwirkung : {index}` ` Die Fraktur entsteht am Ort der einwirkenden Kraft, beispielsweise durch einen direkten Schlag oder Anprall. Häufig bestehen relevante begleitende Weichteilverletzungen. Indirekte Gewalteinwirkung : {index}` ` Die Fraktur entsteht entfernt vom Ort der Krafteinwirkung durch Biegung, Torsion, Stauchung oder Zug. Pathologische Fraktur : {index}` ` Eine Fraktur entsteht bei strukturell vorgeschädigtem Knochen bereits durch eine für gesunden Knochen normalerweise nicht ausreichende Belastung, beispielsweise bei Osteoporose oder einem Knochentumor. Ermüdungsfraktur : {index}` ` {index}` ` Eine Fraktur entsteht durch wiederholte mechanische Belastung eines grundsätzlich gesunden Knochens. Ferner unterscheidet man zwischen einer offenen und geschlossenen Fraktur: Geschlossene Fraktur : {index}` ` Bei einer **geschlossenen Fraktur** besteht keine Verbindung zwischen Fraktur bzw. Frakturhämatom und der Außenwelt. Auch bei intakter Haut können jedoch erhebliche Schäden der Muskulatur, Gefäße, Nerven und anderer Weichteile bestehen. Offene Fraktur : {index}` ` {index}` ` Bei einer **offenen Fraktur** (*Fractura aperta*) besteht über eine Haut- bzw. Weichteilverletzung eine Verbindung zwischen Fraktur bzw. Frakturhämatom und der Außenwelt. Die Wunde muss nicht unmittelbar über der Fraktur liegen. Ebenso muss der Knochen weder sichtbar sein noch aus der Wunde herausragen. Offene Frakturen sind als kontaminierte Verletzungen anzusehen und mit einem erhöhten Risiko tiefer Infektionen und einer Osteomyelitis verbunden. Präklinisch wird die Wunde steril abgedeckt. Eine unnötige Exploration oder Manipulation der Wunde ist zu vermeiden. Sichtbare bzw. herausragende Knochenfragmente werden nicht gezielt in die Wunde zurückgeschoben. {index}` ` {index}` ` Der Schweregrad offener Frakturen kann anhand der **Gustilo-Anderson-Klassifikation** beschrieben werden. Die definitive Klassifikation erfolgt aufgrund des tatsächlichen Ausmaßes der Weichteilverletzung und Kontamination in der Regel erst nach operativer Exploration und Débridement. (frakturzeichen)= ### Symptome : Frakturzeichen ::::{only} not nosidebar :::{margin} Frakturzeichen - Sichere Frakturzeichen - Unsichere Frakturzeichen - {ref}`Table-frakturzeichen` ::: :::: {index}` ` Frakturen können sich durch sogenannte sichere und unsichere Frakturzeichen manifestieren. Dabei gibt es sichere und unsichere Frakturzeichen, welche in der Tabelle {ref}`Table-frakturzeichen` angeführt sind. Das Fehlen sicherer Frakturzeichen schließt eine Fraktur nicht aus. :::{list-table} Frakturzeichen :header-rows: 1 :name: Table-frakturzeichen :widths: 50 50 * - "Sichere" Frakturzeichen - Unsichere Frakturzeichen * - - abnorme Beweglichkeit - deutliche Fehlstellung - Krepitation - sichtbare Knochenfragmente - - Schmerz - Druck- bzw. Belastungsschmerz - Schwellung - Hämatom - eingeschränkte bzw. aufgehobene Funktion ::: :::{subfigure} AB|CC :subcaptions: below :name: Figure-Bilderserie-OffeneFrakturen :class-grid: outline :gap: 20px Bilderserie: Offene Frakturen ![Fehlstellung einer Unterschenkelfraktur nach einem Verkehrsunfall (PKW gegen Fußgänger) in natura … \[© David Hauer, {term}`ℓ MfG`\]](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Hauer-David/fraktur_fehlstellung_nativ.\*) ![… und in Röntgendarstellung \[© David Hauer, {term}`ℓ MfG`\]](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Hauer-David/fraktur_fehlstellung_xray.\*) ![Nicht immer sind offene Frakturen spektakulär: Offene Fraktur des Mittelfingers \[© Ben Stephenson, Cleveland, OH, USA ℓ CC BY 2.0\]](../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/CC-BY-2.0/fraktur-offen-finger.\*) ::: ## Gefahren und Begleitverletzungen Eine Fraktur darf nicht isoliert als knöcherne Verletzung betrachtet werden. Insbesondere nach Hochenergietrauma können die begleitenden Gefäß-, Nerven- und Weichteilverletzungen für Prognose und Akutversorgung entscheidender sein als die Fraktur selbst. Blutung : {margin}`Blutung` {index}` ` Frakturen können zu erheblichen, äußerlich nicht sichtbaren Blutverlusten führen. Die Blutung kann aus dem Knochen selbst, der verletzten Muskulatur oder verletzten Gefäßen stammen: - Oberarm: 100–*800* ml - Unterarm: 50–*400* ml - **Becken**: 500–**5000** ml - **Oberschenkel**: 300–**2000** ml (Schaftfraktur!) - Unterschenkel: 100–*1000* ml {index}` ` {index}` ` Besonders relevant sind instabile Beckenfrakturen und Femurfrakturen. Insbesondere eine instabile Beckenfraktur kann Ursache einer lebensbedrohlichen inneren Blutung und eines hämorrhagischen Schocks sein. Das Ausmaß der Blutung darf nicht anhand des äußerlich sichtbaren Verletzungsbildes unterschätzt werden. Gefäßverletzung : {margin}`Gefäßverletzung` {index}` ` Dislozierte Fragmente, Luxationen oder die primäre Gewalteinwirkung können Arterien und Venen verletzen oder komprimieren. Zeichen einer arteriellen Durchblutungsstörung distal der Verletzung sind insbesondere fehlende oder abgeschwächte *Pulse*, Blässe, verlängerte Rekapillarisierungszeit, Abkühlung, Sensibilitätsstörungen und motorische Ausfälle. Ein tastbarer distaler Puls schließt eine relevante Gefäßverletzung jedoch nicht sicher aus. Nervenverletzung : {margin}`Nervenverletzung` {index}` ` Nerven können durch die primäre Verletzung, Dislokation von Fragmenten, Kompression oder sekundär durch zunehmende Schwellung geschädigt werden. Motorik und Sensibilität werden entsprechend der betroffenen Extremität gezielt untersucht und dokumentiert. Weichteilverletzung : {margin}`Weichteilverletzung` {index}` ` Das Ausmaß der Weichteilverletzung ist ein wesentlicher Faktor für Prognose, Infektionsrisiko und definitive Versorgung einer Fraktur. Auch bei geschlossenen Frakturen können erhebliche Muskel-, Gefäß- und Hautschäden bestehen. Infektion : {margin}`Infektion` {index}` ` {index}` ` Offene Frakturen sind mit einem erhöhten Risiko einer tiefen Infektion bis hin zur **Osteomyelitis** verbunden. Neben der sterilen Wundabdeckung sind in der weiteren Versorgung insbesondere frühzeitige Antibiotikatherapie, Tetanusprophylaxe und operative Wundversorgung zu berücksichtigen. Fettemboliesyndrom : {margin}`Fettembolie` {index}` ` Das **Fettemboliesyndrom** kann insbesondere nach Frakturen langer Röhrenknochen, Beckenfrakturen und ausgeprägtem Skeletttrauma auftreten. Fettbestandteile aus dem Knochenmark gelangen dabei in die Zirkulation. Die Pathophysiologie umfasst sowohl mechanische als auch inflammatorische und biochemische Mechanismen. Klinisch kann sich ein Fettemboliesyndrom insbesondere durch respiratorische Insuffizienz, neurologische Auffälligkeiten und petechiale Hautveränderungen manifestieren, bzw. klinisch einer {ref}`Lungenembolie ` ähneln. Kompartmentsyndrom : {margin}`Kompartmentsyndrom` {index}` ` Das **Kompartmentsyndrom** entsteht durch einen pathologischen Druckanstieg innerhalb eines geschlossenen osteofaszialen Kompartiments. Dadurch nimmt der für die Gewebeperfusion wirksame Druckgradient ab. Unbehandelt entstehen Ischämie und schließlich irreversible Schäden von Muskulatur und Nerven. Frakturen, insbesondere des Unterschenkels und Unterarms, gehören zu den wichtigen Ursachen. Weitere Ursachen sind unter anderem Weichteiltrauma, Blutungen, Reperfusionsschäden und einengende Verbände. {index}` ` Klinische Hinweise sind insbesondere: - zunehmende, im Verhältnis zum Verletzungsmuster ungewöhnlich starke Schmerzen - Schmerzen bei passiver Dehnung der betroffenen Muskulatur - pralle bzw. gespannte Weichteile - Sensibilitätsstörungen - im weiteren Verlauf motorische Ausfälle :::{attention} {index}` ` **Erhaltene periphere Pulse schließen ein Kompartmentsyndrom nicht aus.** Pulslosigkeit und ausgeprägte motorische Ausfälle sind Spätzeichen. Bei klinischem Verdacht ist eine unverzügliche chirurgische Beurteilung erforderlich. Die definitive Therapie des manifesten akuten Kompartmentsyndroms ist die operative Fasziotomie. ::: Auch bei einer harmlos anmutenden Fraktur muss ein gründlicher Traumacheck durchgeführt werden, damit keine Begleitverletzungen übersehen werden. Dafür ist es unbedingt notwendig, dass der Patient entkleidet wird[^footnote-3]. Beim Entfernen der Schuhe ist darauf zu achten, dass eine Person das Bein fixiert während eine andere Person den Schuh öffnet und schließlich mittels {ref}`Stiefelgriff ` vorsichtig vom Fuß abzieht. ## Neurovaskuläre Beurteilung {index}` ` {index}` ` Bei Verletzungen der Extremitäten erfolgt eine strukturierte Beurteilung von **Durchblutung, Motorik und Sensibilität** ({emph}`DMS`) distal der Verletzung. Durchblutung : Beurteilt werden insbesondere Hautfarbe und -temperatur, Rekapillarisierungszeit und periphere Pulse. Bei unklarem Pulsstatus kann die dopplersonographische Untersuchung hilfreich sein. Motorik : Die aktive Motorik wird unter Berücksichtigung des Verletzungsmusters und der Schmerzen geprüft. Soweit möglich erfolgt eine nervenspezifische Beurteilung. Sensibilität : Sensibilitätsstörungen werden ebenfalls möglichst nervenspezifisch erfasst. :::{important} Die DMS wird zumindest: - bei der Erstuntersuchung - **vor** einer Reposition bzw. Manipulation - **nach** einer Reposition - **nach** Anlage einer Schiene oder eines Verbandes - bei jeder klinischen Veränderung erneut beurteilt und dokumentiert. Eine neu aufgetretene oder zunehmende neurovaskuläre Störung erfordert eine unverzügliche Reevaluation der Extremität und der durchgeführten Maßnahmen. ::: (tt14200c)= (m-fraktur)= ## Maßnahmen Priorität hat die strukturierte Traumaversorgung entsprechend der vitalen Bedrohung. Eine offensichtlich eindrucksvolle Extremitätenverletzung darf nicht von lebensbedrohlichen Verletzungen ablenken. {index}` ` Bei Frakturen umfassen die wesentlichen Maßnahmen: - Erkennen und Behandeln vitaler Bedrohungen - Blutstillung - neurovaskuläre Beurteilung - sterile Abdeckung offener Frakturen, idealerweise mittels *Folien-Verband* - Analgesie - gegebenenfalls Reposition - Ruhigstellung - Wärmeerhaltung - wiederholte Reevaluation - weiterführende Therapie: - Immobilisation (z. B. Gipsverband) - Traktion - Dammage Control Surgery: z. B. temporäre Fixation mittels Fixateure externe - endgültige operative Osteosynthese :::{figure} ../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Gabriel-Sebastian/Injuries/IMG_173505.000800px.jpg :width: 50% Offene Fraktur, erstversorgt mittels Folienverband [© Seabstian Gabriel, {term}`ℓ MfG`] ::: Bei **vitaler Bedrohung** darf eine aufwendige Versorgung oder Schienung einer Extremitätenverletzung den notwendigen zeitkritischen Transport bzw. die definitive Versorgung nicht verzögern. ⛑ Basismaßnahmen : - {ref}`Patient Assessment ` - gegebenenfalls {{ TxMassVitMK }} - **Blutstillung** - äußere Blutungen kontrollieren - bei klinischem Verdacht auf eine instabile Beckenfraktur gegebenenfalls Beckengurt anlegen - bei entsprechendem Verletzungsmuster mit einem relevanten okkulten Blutverlust rechnen - **offene Frakturen** - Wunde steril abdecken, idealerweise mittels Folienverband - weitere Kontamination vermeiden - Wunde nicht unnötig explorieren oder manipulieren - sichtbare Knochenfragmente nicht gezielt zurückschieben - Kleidung und Schmuck an der betroffenen Extremität gegebenenfalls frühzeitig entfernen - adäquate Analgesie - DMS erheben und dokumentieren - gegebenenfalls {ref}`Reposition ` - Ruhigstellung bzw. Schienung - DMS nach der Maßnahme erneut erheben und dokumentieren - Wärmeerhaltung - wiederholte Reevaluation (Fraktur-Reposition)= ## Reposition und Ruhigstellung {index}` ` {index}` ` Eine **Reposition** kann bereits präklinisch, insbesondere bei ausgeprägter Fehlstellung und neurovaskulärer Beeinträchtigung, erforderlich sein. Ziel ist dabei nicht die definitive anatomische Frakturversorgung, sondern die Wiederherstellung bzw. Verbesserung der Durchblutung, die Entlastung gefährdeter Weichteile und Nerven sowie eine sichere Ruhigstellung und Transportfähigkeit. Besonders dringlich ist die Reposition bei einer distalen Durchblutungsstörung. Eine Reposition soll kontrolliert, möglichst unter adäquater Analgesie und ohne forcierte Manipulation erfolgen. Vor und nach der Maßnahme wird die DMS dokumentiert. {index}` ` {index}` ` Die **Ruhigstellung** reduziert Schmerzen und kann sekundäre Schäden durch Bewegung der Frakturfragmente vermindern. Grundsätzlich sollen bei Frakturen langer Röhrenknochen das Gelenk proximal und distal der Fraktur in die Immobilisation einbezogen werden, soweit Verletzungsmuster und verwendetes Schienensystem dies sinnvoll zulassen. Schienen und Verbände dürfen die Durchblutung nicht beeinträchtigen. Aufgrund einer zunehmenden posttraumatischen Schwellung ist eine wiederholte neurovaskuläre Kontrolle erforderlich. Beim Entfernen von Schuhen oder Kleidung soll die verletzte Extremität möglichst wenig bewegt werden. Beim Entfernen eines Schuhs fixiert eine Person das Bein, während eine zweite Person den Schuh öffnet und beispielsweise mittels {ref}`Stiefelgriff ` vorsichtig entfernt. ## Spezielle Knochenbrüche ::::{only} not nosidebar :::{margin} Spezielle Knochenbrüche - Schlüsselbeinfraktur - Schenkelhalsfraktur ::: :::: ### Schlüsselbeinfraktur {index}` ` {index}` ` Die **Schlüsselbeinfraktur** (**Klavikulafraktur**) entsteht häufig durch einen Sturz direkt auf die Schulter bzw. durch eine direkte Krafteinwirkung auf den Schultergürtel. Seltener erfolgt die Kraftübertragung beim Sturz auf die ausgestreckte Hand. Typische Befunde sind: - Schmerzen über der Klavikula - schmerzbedingte Schonhaltung des Arms - Schwellung und Hämatom - gegebenenfalls sicht- oder tastbare Fehlstellung {index}` ` Aufgrund der anatomischen Nachbarschaft müssen insbesondere bei deutlich dislozierten Frakturen begleitende neurovaskuläre Verletzungen sowie Thoraxverletzungen berücksichtigt werden. Die DMS der betroffenen Extremität wird kontrolliert. Bei drohender Hautperforation durch ein disloziertes Fragment besteht ebenfalls eine dringliche Behandlungsindikation. Die präklinische Versorgung erfolgt durch Analgesie und eine für den Patienten möglichst schmerzarme Lagerung bzw. Ruhigstellung des Arms. ### Schenkelhalsfraktur {index}` ` {index}` ` {index}` ` Die **Schenkelhalsfraktur** (**Femurhalsfraktur**) ist eine Fraktur des proximalen Femurs im Bereich zwischen Femurkopf und Trochanterregion. Sie tritt insbesondere bei älteren Menschen nach einem Sturz auf. Bei jüngeren Patienten ist für eine Schenkelhalsfraktur meist eine deutlich höhere Energieeinwirkung erforderlich. Entsprechend muss hier verstärkt nach Begleitverletzungen gesucht werden. {index}` ` Typische Befunde sind: - Schmerzen in Hüfte bzw. Leiste - Schmerzen bei Bewegung und Belastung - eingeschränkte bzw. aufgehobene Belastbarkeit des betroffenen Beins - bei dislozierten Frakturen häufig Außenrotation und Verkürzung des betroffenen Beins Außenrotation und Verkürzung sind **nicht obligat**. Insbesondere bei eingestauchten bzw. nicht oder gering dislozierten Frakturen können die klassischen Zeichen fehlen und eine Belastung teilweise noch möglich sein. {index}` ` Bei älteren Patienten ist neben der Fraktur auch die **Ursache des Sturzes** zu beurteilen. Insbesondere Synkope, Herzrhythmusstörungen, neurologische Ereignisse, Hypoglykämie, Infektion oder Medikamenteneffekte können dem Sturz vorausgegangen sein. Die Versorgung erfolgt möglichst bewegungs- und schmerzarm. Für Rettung und Umlagerung können geeignete Hilfsmittel wie eine Schaufeltrage eingesetzt werden. Die weitere Lagerung und der Transport können beispielsweise auf einer Vakuummatratze erfolgen. Eine frühzeitige adäquate Analgesie ist wesentlich. :::{note} {index}` ` Eine isolierte Schenkelhalsfraktur ist hinsichtlich des zu erwartenden Blutverlustes **nicht mit einer Femurschaftfraktur gleichzusetzen**. Bei hämodynamischer Instabilität muss daher nach zusätzlichen Verletzungen und nichttraumatischen Ursachen gesucht werden. ::: #### Weitere Versorgung {index}` ` Die definitive Versorgung richtet sich insbesondere nach Frakturtyp und Dislokation, Alter und funktionellem Anspruch des Patienten sowie Knochenqualität und Begleiterkrankungen. Grundsätzlich kommen in Abhängigkeit von der Fraktur insbesondere infrage: - gelenkerhaltende operative Versorgung durch Osteosynthese - endoprothetische Versorgung: - Hemiprothese - Hüfttotalendoprothese Bei pertrochantären bzw. subtrochantären Femurfrakturen kommen insbesondere intramedulläre Osteosyntheseverfahren, beispielsweise mittels proximalem Femurnagel, zum Einsatz. #### Anästhesiologische Besonderheiten {index}` ` Eine Spinalanästhesie ist grundsätzlich bei kooperativen Patienten möglich, jedoch muss berücksichtigt werden, dass Reposition, Zug, Präparation und Manipulation am proximalen Femur erhebliche mechanische Reize verursachen können. {index}` ` Zur Regionalanalgesie kommen insbesondere infrage: - **Fascia-iliaca-Block** - **PENG-Block** (*Pericapsular Nerve Group Block*) - **N.-femoralis-Block** Der **Fascia-iliaca-Block** ist ein etabliertes Verfahren zur Analgesie proximaler Femurfrakturen und kann bereits frühzeitig im Behandlungsverlauf eingesetzt werden. Der **PENG-Block** zielt insbesondere auf die artikulären Äste zur ventralen Hüftgelenkskapsel und ermöglicht eine ausgeprägte Analgesie bei vergleichsweise geringer motorischer Blockade. Eine vollständige Analgesie des Operationsgebietes ist durch den PENG-Block allein jedoch nicht gewährleistet. {index}` ` Zur Analgesie bei Umlagerung kann noch im Patientenbett eine Blockade des N. femoralis erfolgen. Dies ist auch für die Durchführung einer Spinalanästhesie relevant, da bereits das Aufsetzen bzw. die Seitenlagerung erhebliche Schmerzen verursachen kann. ### Sprunggelenksfraktur {index}` ` {index}` ` Die **Sprunggelenksfraktur** betrifft einen oder mehrere knöcherne Anteile des oberen Sprunggelenks. Je nach Verletzungsmechanismus können Außenknöchel, Innenknöchel und hintere Tibiakante sowie der tibiofibulare Syndesmosenkomplex betroffen sein. {index}` ` Typische Befunde sind: - Schmerzen und Druckschmerz im Bereich des Sprunggelenks - Schwellung und Hämatom - schmerzhafte bzw. aufgehobene Belastbarkeit - gegebenenfalls deutliche Fehlstellung - bei Luxationsfrakturen gegebenenfalls erhebliche Weichteilspannung {index}` ` Besondere Bedeutung hat die **neurovaskuläre Beurteilung distal der Verletzung**. Durch eine ausgeprägte Dislokation bzw. Luxationsstellung können Gefäße, Nerven und insbesondere die Weichteile gefährdet werden. {index}` ` Bei ausgeprägter Fehlstellung mit neurovaskulärer Beeinträchtigung oder erheblicher Weichteilgefährdung ist eine {strong}`zeitnahe Reposition` erforderlich. Diese erfolgt möglichst unter adäquater Analgesie. Die DMS wird vor und nach der Reposition dokumentiert. Anschließend erfolgt die Ruhigstellung in einer geeigneten Schiene. Aufgrund der häufig rasch zunehmenden Schwellung soll: - eine zirkuläre Einengung vermieden werden - die DMS wiederholt kontrolliert werden - die Extremität hochgelagert und gekühlt werden - bei Operationsindikation frühzeitig die definitive operative Versorgung angestrebt werden, sofern die Weichteilverhältnisse (Schwellung!) dies zulassen :::{important} Bei einer Sprunggelenksverletzung darf sich die Untersuchung nicht auf den unmittelbar schmerzhaften Bereich beschränken. {index}` ` Das gesamte **Unterschenkel-Fibula-Syndesmosen-System** muss beurteilt werden. Insbesondere bei einer Verletzung der medialen Strukturen kann zusätzlich eine hohe proximale Fibulafraktur im Sinne einer **Maisonneuve-Fraktur** bestehen. ::: #### Weitere Versorgung {index}` ` Die definitive Therapie richtet sich insbesondere nach Frakturtyp, Stabilität, Dislokation, Gelenkkongruenz, Syndesmosenverletzung und Weichteilsituation. {index}` ` Stabile, nicht oder nur gering dislozierte Frakturen können je nach Frakturtyp konservativ behandelt werden. Dabei erfolgt eine geeignete Immobilisation mit anschließender klinischer und bildgebender Verlaufskontrolle. {index}` ` Instabile oder relevant *dislozierte* Frakturen, *Luxationsfrakturen* sowie Verletzungen mit relevanter Störung der *Gelenkkongruenz* bzw. Instabilität der *Syndesmose* werden in der Regel operativ stabilisiert. Ziel der operativen Versorgung ist die anatomische Wiederherstellung der Gelenkverhältnisse und einer stabilen Malleolargabel. {index}` ` Der Zeitpunkt der definitiven Osteosynthese richtet sich wesentlich nach der **Weichteilsituation**. Bei bereits ausgeprägter Schwellung oder kritischen Weichteilverhältnissen kann nach Reposition zunächst eine temporäre Stabilisierung und die definitive Osteosynthese nach Erholung der Weichteile erfolgen. Bei offenen Frakturen gelten zusätzlich die Grundsätze der Versorgung offener Frakturen mit Antibiotikatherapie, Tetanusprophylaxe und operativem Débridement. #### Anästhesiologische Besonderheiten {index}` ` Der Zeitpunkt der operativen Versorgung wird wesentlich von der **Weichteilsituation** mitbestimmt. Bei Operationsindikation kann eine frühzeitige definitive Versorgung vor Ausbildung einer ausgeprägten Weichteilschwellung sinnvoll sein und es ist mit einer entsprechenden Priorität zu triagieren. Bei bereits ausgeprägter Schwellung oder kompromittierten Weichteilverhältnissen kann hingegen eine temporäre Stabilisierung mit aufgeschobener definitiver Osteosynthese erforderlich sein. {index}` ` Bei Vorliegen eines akuten Kompartmentsyndroms besteht eine **zeitkritische Operationsindikation zur Fasziotomie**. Eine Verzögerung der Dekompression kann zu irreversiblen Muskel- und Nervenschäden sowie bei ausgedehnter Muskelnekrose zu Rhabdomyolyse und deren systemischen Komplikationen führen. {index}` ` Zur Regionalanästhesie bzw. perioperativen Analgesie eignen sich insbesondere: - **poplitealer Ischiadikusblock** - N. tibialis - N. fibularis communis - **Blockade des N. saphenus** - beispielsweise im Adduktorenkanal oder distal am Unterschenkel Der **popliteale Ischiadikusblock** erfasst den überwiegenden Teil der sensiblen Innervation von Unterschenkel und Fuß, nicht jedoch das Versorgungsgebiet des N. saphenus. Für eine vollständige Regionalanästhesie im Bereich des Sprunggelenks wird er daher mit einer Blockade des N. saphenus kombiniert. Bei bestehendem oder drohendem Kompartmentsyndrom ist bei der Wahl und Durchführung regionalanästhesiologischer Verfahren zu berücksichtigen, dass eine sensorische Blockade die klinische Beurteilung erschweren kann. ### Humerusfraktur {index}` ` {index}` ` **Humerusfrakturen** können entsprechend ihrer Lokalisation in proximale Humerusfrakturen, Humerusschaftfrakturen und distale Humerusfrakturen eingeteilt werden. Verletzungsmechanismus, typische Begleitverletzungen und definitive Versorgung unterscheiden sich abhängig von der Lokalisation. Proximale Humerusfraktur : {index}` ` Proximale Humerusfrakturen treten insbesondere bei älteren Patienten nach einem Sturz auf den Arm bzw. die Schulter auf. Bei jüngeren Patienten sind sie häufiger Folge eines Hochenergietraumas. Klinisch bestehen typischerweise Schmerzen, Bewegungseinschränkung sowie Schwellung und Hämatom im Bereich von Schulter und proximalem Oberarm. Begleitende Luxationen des Glenohumeralgelenks sowie neurovaskuläre Verletzungen müssen berücksichtigt werden. Humerusschaftfraktur : {index}` ` Humerusschaftfrakturen entstehen durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung. {index}` ` Aufgrund seines engen anatomischen Bezugs zum Humerusschaft ist insbesondere der {strong}`N. radialis` gefährdet. Bei der neurovaskulären Untersuchung ist daher besonders auf die Funktion des N. radialis zu achten. Ein Ausfall kann sich insbesondere durch eine Schwäche bzw. Unfähigkeit zur Extension im Handgelenk und in den Fingergelenken sowie durch Sensibilitätsstörungen im zugehörigen Versorgungsgebiet manifestieren. Distale Humerusfraktur : {index}` ` Distale Humerusfrakturen betreffen den Bereich des Ellenbogens und können insbesondere bei komplexen Verletzungen mit Gefäß- und Nervenverletzungen einhergehen. Bei Kindern ist insbesondere bei suprakondylären Humerusfrakturen auf eine mögliche Verletzung der {emph}`A. brachialis` sowie auf Nervenläsionen zu achten. {index}` ` Die präklinische Versorgung umfasst: - adäquate Analgesie - sorgfältige DMS-Kontrolle - möglichst schmerzarme Ruhigstellung - erneute DMS-Kontrolle nach der Ruhigstellung - bei erheblicher Fehlstellung und neurovaskulärer Beeinträchtigung gegebenenfalls Reposition entsprechend dem Verletzungsmuster :::{important} Bei einer **Humerusschaftfraktur** muss die Funktion des **N. radialis** gezielt untersucht und dokumentiert werden. Bei Verletzungen im Bereich des distalen Humerus bzw. Ellenbogens ist insbesondere auch die arterielle Durchblutung des Unterarms und der Hand zu beurteilen. ::: #### Weitere Versorgung {index}` ` Die definitive Therapie einer Humerusfraktur richtet sich wesentlich nach Lokalisation und Frakturmorphologie, Dislokation und Stabilität sowie nach Begleitverletzungen, Knochenqualität und individuellen Faktoren des Patienten. Proximale Humerusfraktur : {index}` ` Nicht oder gering dislozierte proximale Humerusfrakturen können häufig konservativ behandelt werden. Bei instabilen bzw. relevant dislozierten Frakturen kommen operative Verfahren zur Anwendung. Abhängig von Frakturmorphologie, Knochenqualität und Patient können insbesondere winkelstabile Plattenosteosynthese, intramedulläre Osteosynthese oder eine endoprothetische Versorgung erforderlich sein. Humerusschaftfraktur : {index}` ` Viele geschlossene Humerusschaftfrakturen können konservativ behandelt werden, beispielsweise durch funktionelle Orthese. Eine operative Stabilisierung ist insbesondere bei bestimmten instabilen oder komplexen Frakturen, offenen Frakturen, relevanten Gefäßverletzungen, Polytrauma oder anderen besonderen Begleitumständen erforderlich. Als operative Verfahren kommen insbesondere Plattenosteosynthese und intramedulläre Nagelosteosynthese infrage. {index}` ` Eine begleitende Läsion des **N. radialis** ist für das weitere Vorgehen von besonderer Bedeutung. Eine primäre Radialisparese bei geschlossener Humerusschaftfraktur stellt für sich allein nicht zwingend eine Indikation zur sofortigen operativen Nervenexploration dar. Die Indikation zur Exploration richtet sich unter anderem nach Verletzungsmechanismus, Frakturtyp, Begleitverletzungen und klinischem Verlauf. Distale Humerusfraktur : {index}` ` Die Therapie richtet sich nach Frakturmorphologie, Gelenkbeteiligung, Dislokation und Stabilität. Insbesondere dislozierte intraartikuläre Frakturen des Erwachsenen werden häufig operativ durch offene Reposition und interne Fixation versorgt. Bei Kindern stellen suprakondyläre Humerusfrakturen eine typische Verletzung dar. Dislozierte bzw. instabile Frakturen erfordern häufig eine Reposition und operative Stabilisierung, typischerweise mittels perkutaner Kirschner-Drähte. Aufgrund der möglichen Schädigung von **A. brachialis** und peripheren Nerven ist die wiederholte neurovaskuläre Beurteilung von besonderer Bedeutung. #### Anästhesiologische Besonderheiten {index}` ` Die geeignete Regionalanästhesie richtet sich wesentlich nach der Lokalisation der Fraktur. Proximale Humerusfraktur : {index}` ` Zur Regionalanästhesie bzw. perioperativen Analgesie kommen insbesondere infrage: - **interskalenärer Plexusblock** - **oberer Trunkusblock** (*Superior Trunk Block*) Der interskalenäre Plexusblock ermöglicht eine ausgeprägte Analgesie im Bereich von Schulter und proximalem Humerus. {index}` ` Aufgrund der anatomischen Nähe des N. phrenicus kann es jedoch zu einer ipsilateralen {strong}`Phrenikusparese` mit {emph}`Hemidiaphragmaparese` kommen. Dies ist insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter respiratorischer Reserve relevant. Der **obere Trunkusblock** kann als Alternative eingesetzt werden und zielt auf eine Reduktion der Phrenikusbeteiligung. Eine Hemidiaphragmaparese kann jedoch auch mit diesem Verfahren auftreten und ist nicht sicher ausgeschlossen. Humerusschaftfraktur : {index}` ` Für Eingriffe am Humerusschaft kommen je nach Höhe und Operationszugang insbesondere infrage: - **supraklavikulärer Plexusblock** - **infraklavikulärer Plexusblock** {index}` ` Vor Durchführung einer Regionalanästhesie muss insbesondere eine bereits traumatisch bestehende **Radialisparese** dokumentiert werden. Dadurch kann eine präexistente traumatische Nervenläsion von einer postoperativ festgestellten neurologischen Störung abgegrenzt werden. Distale Humerusfraktur : {index}` ` Für Eingriffe am distalen Humerus und Ellenbogen kommen insbesondere infrage: - **supraklavikulärer Plexusblock** - **infraklavikulärer Plexusblock** - **axillärer Plexusblock** Bei komplexen Frakturen mit möglicher traumatischer Nervenverletzung ist der neurologische Ausgangsbefund vor Durchführung der Blockade sorgfältig zu erheben und zu dokumentieren.