--- status: final --- # Extremitätentrauma {{ StandSanHilfe }} :::{seealso} - {numref}`frakturen`: {ref}`frakturen` - {numref}`Gelenkstraumata`: {ref}`Gelenkstraumata` ::: Verletzungen der Extremitäten können in verschiedenen Formen auftreten: - {ref}`Verstauchung ` (Distorsion) - {ref}`Verrenkung ` (Luxation) - {ref}`Knochenbruch ` (Fraktur) - {ref}`Amputationen ` (Amputation)= ## Amputationen {index}` ` Eine **Amputation** (*lat.* *amputatio*) bezeichnet die vollständige oder teilweise Abtrennung einer Extremität oder eines anderen Körperteils. Komplette Amputation : {index}` ` Bei einer **kompletten Amputation** besteht keine Gewebeverbindung mehr zwischen Amputat und Körper. {index}` ` Der abgetrennte Körperteil wird als {emph}`Amputat` bezeichnet. Inkomplette Amputation : {index}` ` Bei einer **inkompletten Amputation** bestehen noch Gewebeverbindungen zwischen Amputat und Körper. Durchblutung und Innervation können dabei teilweise oder vollständig unterbrochen sein. Amputationsverletzungen können insbesondere durch schneidende, quetschende oder ausreißende Gewalteinwirkung entstehen. Das Verletzungsmuster reicht von einer scharfen Abtrennung bis zu ausgeprägten Quetsch-, Riss- und Kontaminationsverletzungen. {index}` ` Ob eine **Replantation** möglich und sinnvoll ist, hängt unter anderem von Lokalisation und Ausmaß der Verletzung, Ischämiezeit, Zustand des Amputats, Begleitverletzungen und individuellen Faktoren des Patienten ab. Das Amputat muss daher nach Möglichkeit geborgen und gemeinsam mit dem Patienten in ein geeignetes Zentrum transportiert werden. {index}` ` Amputationsverletzungen können mit einer **lebensbedrohlichen Blutung** einhergehen. Die Blutstillung erfolgt entsprechend der Blutungsstärke zunächst durch direkten Druck bzw. Druckverband. Bei einer mit diesen Maßnahmen nicht ausreichend kontrollierbaren lebensbedrohlichen Extremitätenblutung ist die Anlage eines **Tourniquets** indiziert. :::{important} Die Versorgung des Amputationsstumpfes und die Bergung des Amputats dürfen die Behandlung vitaler Bedrohungen und insbesondere die Kontrolle einer lebensbedrohlichen Blutung nicht verzögern. ::: (tt14071c)= (m-amputat)= ### Maßnahmen: Versorgung eines Amputats {index}` ` ⛑ Basismaßnahmen : - Amputat bergen - grobe Verunreinigungen nicht durch Manipulation oder intensive Reinigung entfernen - Amputat steril und trocken einwickeln und in einen wasserdicht verschlossenen Kunststoffbeutel geben - diesen Beutel in einen zweiten Behälter bzw. Beutel mit Eiswasser legen (Wasser mit Eis im Verhältnis 1:1) - direkten Kontakt des Amputats mit Wasser oder Eis vermeiden - Einfrieren des Amputats vermeiden - Amputat gemeinsam mit dem Patienten transportieren :::{attention} Das Amputat wird **indirekt gekühlt**. Es darf weder unmittelbar auf Eis gelegt noch in Wasser oder eine andere Flüssigkeit eingelegt werden. Ein Einfrieren des Gewebes muss vermieden werden. ::: ## Muskelzerrung {index}` ` Eine **Muskelzerrung** entsteht durch eine Überdehnung der Muskulatur ohne relevante strukturelle Ruptur von Muskelfasern. Sie tritt typischerweise bei plötzlicher Beschleunigung, abruptem Abbremsen oder ungewohnter bzw. übermäßiger Belastung auf. {index}` ` Typische Befunde sind: - ziehende oder krampfartige Schmerzen im betroffenen Muskel - Schmerzen bei aktiver Muskelanspannung und passiver Dehnung - gegebenenfalls Verhärtung bzw. erhöhter Muskeltonus - meist keine ausgeprägte Schwellung oder Hämatombildung - kein tastbarer Defekt ### Diagnostik {index}` ` Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Bei ausgeprägten oder persistierenden Beschwerden, relevantem Funktionsverlust, Hämatombildung oder unklarem klinischem Befund ist insbesondere eine strukturelle Muskelverletzung im Sinne eines **Muskelfaserrisses bzw. einer Muskelruptur** differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen. Mittels **Sonographie** kann eine strukturelle Muskelverletzung bzw. Hämatombildung beurteilt werden. Bei unklarem Befund oder komplexeren Verletzungen kann ein **MRT** erforderlich sein. ### Maßnahmen und weitere Versorgung {index}` ` Die Belastung wird zunächst beendet und die betroffene Muskulatur geschont. Eine lokale Kühlung kann zur Schmerzlinderung eingesetzt werden. Eine forcierte Dehnung oder Massage in der Akutphase ist zu vermeiden. Die weitere Behandlung erfolgt funktionell mit einer schrittweisen Wiederaufnahme von Bewegung und Belastung entsprechend der Beschwerdesymptomatik. ## Muskelfaserriss {index}` ` Bei einem **Muskelfaserriss** kommt es durch mechanische Überlastung zur strukturellen Ruptur eines Teils der Muskelfasern. Bei ausgedehnteren Verletzungen können größere Muskelanteile bis hin zur vollständigen Muskelruptur betroffen sein. {index}` ` Typisch ist ein plötzlich auftretender, meist stechender Schmerz während einer Belastung. Weitere mögliche Befunde sind: - lokaler Druckschmerz - Schmerzen bei aktiver Muskelanspannung und passiver Dehnung - Funktions- bzw. Kraftverlust - Schwellung - Hämatombildung - bei größeren Rupturen gegebenenfalls tastbarer Defekt ### Diagnostik {index}` ` Die Diagnose wird primär klinisch gestellt. Mittels **Sonographie** können Lokalisation und Ausmaß der Muskelverletzung sowie eine Hämatombildung beurteilt werden. Bei unklarem Befund oder komplexen Muskelverletzungen kann ein **MRT** erforderlich sein. {index}` ` Bei ausgeprägten Muskelverletzungen kann eine erhebliche intramuskuläre Blutung auftreten. Insbesondere bei Verletzungen innerhalb eines geschlossenen osteofaszialen Kompartiments kann eine ausgeprägte Blutung bzw. Schwellung zur Entwicklung eines **akuten Kompartmentsyndroms** führen. Dies ist insbesondere bei antikoagulierten Patienten bzw. bei Gerinnungsstörungen zu berücksichtigen. ### Maßnahmen und weitere Versorgung {index}` ` Die Belastung wird sofort beendet. Die betroffene Extremität wird geschont und gegebenenfalls ruhiggestellt. Lokale Kühlung und Kompression können Schmerzen und Schwellung reduzieren. {index}` ` Die weitere Behandlung erfolgt in der Regel funktionell mit schrittweiser Mobilisation und Belastungssteigerung. Größere Muskelrupturen mit relevantem Funktionsverlust, ausgeprägter Retraktion oder großem Hämatom können eine operative Versorgung erfordern. ## Achillessehnenriss {index}` ` {index}` ` Eine **Achillessehnenruptur** ist eine teilweise oder vollständige Ruptur der Achillessehne. Sie tritt häufig bei einer plötzlichen kräftigen Belastung des M. triceps surae auf, insbesondere bei Beschleunigungs-, Sprung- und Abstoßbewegungen. {index}` ` Betroffene beschreiben häufig einen plötzlich einschießenden Schmerz im Bereich der Achillessehne und mitunter das Gefühl eines Tritts oder Schlages gegen die Wade bzw. Ferse. Typisch ist der *"Weekend Warrior"*, der sich am Wochenende sportlich betätigt und sich dabei überlastet. Typische Befunde sind: - Schmerzen im Bereich der Achillessehne - eingeschränkte Plantarflexion - erschwertes bzw. unmögliches einbeiniges Stehen auf den Zehenspitzen - gegebenenfalls tastbare Lücke im Sehnenverlauf - Schwellung und Hämatom {index}` ` Bestimmte Medikamente können das Risiko einer Achillessehnentendinopathie und -ruptur erhöhen. Von besonderer Bedeutung sind: - **Fluorchinolone** - insbesondere Ciprofloxacin, Levofloxacin und Ofloxacin - können Tendinopathien bis hin zur spontanen Sehnenruptur verursachen - am häufigsten ist die **Achillessehne** betroffen - Beschwerden können bereits während der Therapie, aber auch nach deren Beendigung auftreten - **Glukokortikoide** - insbesondere bei systemischer Langzeittherapie - erhöhen das Risiko einer Sehnenschädigung und -ruptur - die Kombination einer systemischen Glukokortikoidtherapie mit Fluorchinolonen erhöht das Rupturrisiko zusätzlich :::{important} Bei neu aufgetretenen Schmerzen oder Schwellung im Bereich der Achillessehne sollte insbesondere nach einer aktuellen oder kürzlich erfolgten **Fluorchinolontherapie** sowie nach einer **Glukokortikoidtherapie** gefragt werden. ::: ### Diagnostik {index}` ` Die Diagnose einer Achillessehnenruptur wird in erster Linie klinisch gestellt. Neben der Inspektion und Palpation werden die aktive Plantarflexion und die Fähigkeit zum einbeinigen Zehenspitzenstand geprüft. {index}` ` Beim **Thompson-Test** wird beim entspannten Patienten die Wadenmuskulatur komprimiert. Bei intakter Achillessehne führt dies zu einer Plantarflexion des Fußes. Das Ausbleiben der Plantarflexion spricht für eine Achillessehnenruptur. :::{important} Eine erhaltene aktive Plantarflexion des Fußes schließt eine Achillessehnenruptur nicht aus, da die Plantarflexion teilweise durch andere Muskeln aufrechterhalten werden kann. ::: {index}` ` Die **Sonographie** ermöglicht die Darstellung der Ruptur, die Beurteilung der Sehnenenden und die Messung des Defektabstandes. Durch Untersuchung in unterschiedlicher Stellung des Sprunggelenks kann insbesondere beurteilt werden, ob sich die Sehnenenden in Plantarflexion adaptieren lassen. Eine **MRT** ist bei klinisch und sonographisch eindeutiger Achillessehnenruptur in der Regel nicht erforderlich. Sie kann bei unklarem Befund, partiellen Rupturen oder besonderen differenzialdiagnostischen Fragestellungen eingesetzt werden. ### Maßnahmen und weitere Versorgung {index}` ` Bei klinischem Verdacht wird das Sprunggelenk in **Plantarflexion (Spitzfußstellung)** ruhiggestellt, um die Sehnenenden einander anzunähern. Eine Belastung und unnötige Manipulation werden vermieden. {index}` ` Die weitere Versorgung kann abhängig von Rupturmorphologie, funktionellem Anspruch und individuellen Faktoren konservativ-funktionell oder operativ erfolgen. Lassen sich die Sehnenstümpfe in 20°-Plantarflexion adaptieren, ist eine konservative Therapie möglich. Bei konservativer Behandlung erfolgt initial eine Ruhigstellung in **Spitzfußstellung**, beispielsweise mittels Gips, mit anschließend schrittweise reduzierter Plantarflexion in einer Orthese und funktioneller Nachbehandlung. Bei operativer Versorgung erfolgt die **Adaptation bzw. Naht der rupturierten Achillessehne** mit anschließender funktioneller Nachbehandlung. ### Anästhesiologische Besonderheiten {index}` ` Die operative Versorgung der Achillessehnenruptur erfolgt häufig in **Bauchlage**. {index}` ` Zur Regionalanästhesie bzw. perioperativen Analgesie eignen sich insbesondere: - **poplitealer Ischiadikusblock** - zusätzliche **Blockade des N. saphenus** bei Beteiligung seines Versorgungsgebietes Der **popliteale Ischiadikusblock** erfasst über N. tibialis und N. fibularis communis den überwiegenden Teil der sensiblen Innervation des Operationsgebietes. {index}` ` Bei Verwendung einer Oberschenkelblutsperre muss berücksichtigt werden, dass ein distal angelegter Nervenblock den **Tourniquet-Schmerz** nicht zuverlässig verhindert. ## Meniskusschaden {index}` ` {index}` ` Eine **Meniskusverletzung** betrifft den Innen- oder Außenmeniskus des Kniegelenks. Sie kann akut traumatisch, insbesondere durch eine Rotationsbewegung des belasteten Kniegelenks, oder degenerativ entstehen. {index}` ` Typische Beschwerden und Befunde sind: - Schmerzen im Bereich des betroffenen Gelenkspalts - belastungs- und bewegungsabhängige Schmerzen - Schmerzen insbesondere bei Rotationsbewegungen - Gelenkerguss - eingeschränkte Beweglichkeit - Einklemmungs- bzw. Blockierungsphänomene - mitunter Schnappen oder Klicken im Kniegelenk Eine akute traumatische Meniskusverletzung kann gemeinsam mit Bandverletzungen des Kniegelenks auftreten. ### Diagnostik {index}` ` Die klinische Untersuchung umfasst die Beurteilung von Gelenkerguss, Bewegungsumfang und Druckschmerz über dem medialen bzw. lateralen Gelenkspalt. Meniskusspezifische Provokationstests können den klinischen Verdacht erhärten. {index}` ` Beim **McMurray-Test** wird der Meniskus durch Flexion und Extension des Kniegelenks unter gleichzeitiger Rotation und Varus- bzw. Valgusstress provoziert. Schmerzen im betroffenen Gelenkspalt bzw. ein palpables oder hörbares Schnappen können auf eine Meniskusläsion hinweisen. {index}` ` Das **MRT** ist die bildgebende Methode der Wahl zur Darstellung einer Meniskusläsion und ermöglicht gleichzeitig die Beurteilung von Bandapparat, Knorpel und weiteren intraartikulären Strukturen. Bei akutem Trauma kann ein konventionelles Röntgen zum Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen erforderlich sein. ### Maßnahmen und weitere Versorgung {index}` ` In der Akutphase erfolgen Entlastung, lokale Kühlung und eine bedarfsgerechte Analgesie. Eine vorübergehende Ruhigstellung kann bei ausgeprägten Schmerzen oder relevanten Begleitverletzungen erforderlich sein. :::{important} Ein mechanisch blockiertes Kniegelenk darf nicht gewaltsam mobilisiert werden. ::: {index}` ` Die weitere Therapie richtet sich nach Rupturmorphologie, Lokalisation, Gewebequalität, Begleitverletzungen, Beschwerden und funktionellem Anspruch. Nicht dislozierte bzw. degenerative Meniskusläsionen ohne mechanische Symptome werden häufig konservativ mit funktioneller Behandlung und Physiotherapie behandelt. {index}` ` Bei traumatischen, reparablen Meniskusrupturen wird nach Möglichkeit eine **Meniskuserhaltung durch Meniskusnaht** angestrebt. Die Heilungschancen sind insbesondere in den peripheren, gut vaskularisierten Meniskusanteilen günstiger. {index}` ` Bei nicht rekonstruierbaren symptomatischen Rupturen kann eine arthroskopische **partielle Meniskusresektion** erforderlich sein. Dabei soll möglichst viel funktionelles Meniskusgewebe erhalten werden.