--- status: final --- :::{index} single: Gasnarkose ::: :::{index} single: TIVA ::: :::{index} single: BIVA ::: :::{index} single: balancierte Anästhesie ::: :::{index} single: Anästhesie, balancierte ::: :::{index} single: total-intravenöse Anästhesie ::: :::{index} single: Anästhesie, total-intravenöse ::: :::{index} single: Narkoseregime ::: (Gasnarkose)= (TIVA)= (BIVA)= (Narkoseregime)= # Narkoseregime: Gasnarkose, TIVA, balancierte Anästhesie Heutzutage wird meist eine **Kombinationsnarkose** angewandt. Diese kann aus verschiedenen Medikamentengruppen bestehen: - *Prämedikation* (Sedierung, vegetative Dämpfung) - {ref}`Präoxygenierung ` bis *etO₂ ≥ 90 %* - {ref}`Narkoseeinleitung ` (i.v.-Anästhetika) - {ref}`Hypnotika ` - Analgetika - wenn nötig (und nur dann!) {ref}`Muskelrelaxans ` - *Aufrechterhaltung* der Anästhesie ({ref}`Inhalationsanästhetika `, i.v.-Anästhetika) - {ref}`Hypnotika ` - Analgetika - nur bei besonderer Indikation {ref}`Muskelrelaxans `; "Pressen" ist per se keine Indikation! :::{important} Ein Patient wird primär *narkotisiert*, **nicht** *relaxiert!* ::: Narkotika beeinflussen das **ZNS** in einer bestimmten Reihenfolge – zuerst die *Hirnrinde*, dann folgt das *Mittelhirn*, darauf der *Hirnstamm*, dann das *Rückenmark* und nur bei Überdosierung die *Medulla oblongata*. *Narkosestadien*, die während der Narkose durchlaufen werden: - Amnesie und Analgesie - Erregung und Exzitation - Toleranz - Paralyse Logischerweise sollte die Operation im Stadium der Toleranz erfolgen und die Paralyse nie erreicht werden. Diese Narkosestadien könne klassisch bei der obsoleten Äther-Narkose beobachtet werden, bei modernen Narkosemedikamenten sind sie normalerweise nicht gut abgrenzbar. Bei der Narkoseausleitung durchläuft der Patient die Stadien in umgekehrter Reihenfolge. In der modernen Anästhesie stehen verschiedene Methoden zur Verfügung, um eine adäquate Allgemeinanästhesie zu erzielen. Die drei wichtigsten Konzepte sind die **Inhalationsnarkose (Gasnarkose)**, die **Total-intravenöse Anästhesie (TIVA)** sowie die **balancierte Anästhesie** (bzw. als Sonderform, mit Schwerpunkt auf intravenöser Gabe und komplementärem Narkosegas zur Awareness-Prophylaxe, die *balancierte intravenöse Anästhesie* (*BIVA*[^BIVA-Disclaimer])), eine Kombination aus beiden. Die Wahl des geeigneten Verfahrens hängt von patienten- und eingriffsspezifischen Faktoren sowie institutionellen Gegebenheiten und nicht zuletzt der Präferenz und Erfahrung des Durchführenden ab. Im Gegensatz zu den Inhalationsanästhetika haben *i.v.-Anästhetika* den Vorteil einer *raschen Narkoseeinleitung* und sind daher heutzutage bei der Einleitung Standard. Die inhalative Narkoseeinleitung ist heutzutage praktisch nur noch in der Kinderanästhesie gängig, wenn beim wachen Kind mangels Compliance kein i.v.-Zugang gelegt werden kann. Zunächst ist es wichtig, die Grundprinzipien der möglichen Regime abzugrenzen, vgl. {numref}`TAB-Abgrenzung-Gasnarkose-TIVA-BIVA`. :::{list-table} Abgrenzung: Gasnarkose, TIVA, BIVA, balancierte Anästhesie :header-rows: 1 :name: TAB-Abgrenzung-Gasnarkose-TIVA-BIVA * - Regime - Beschreibung * - **Gasnarkose** (Inhalationsnarkose) - Narkoseerhaltung überwiegend oder ausschließlich über volatile Anästhetika ({ref}`VIA `, (z. B. Sevofluran, Desfluran) Die Narkoseeinleitung erfolgt üblicherweise als i.v.-Gabe. * - **TIVA** Total-intravenöse Anästhesie - Einleitung und Erhaltung ausschließlich über intravenöse Medikamente (z. B. Propofol, Remifentanil) * - **Balancierte Anästhesie** - Kombination aus intravenöser Gabe und {ref}`VIA ` zur Aufrechterhaltung * - **BIVA**[^BIVA-Disclaimer] Balancierte intravenöse Anästhesie - Balancierte Anästhesie mit Schwerpunkt auf intravenöser Gabe und komplementärem Narkosegas zur Awareness-Prophylaxe ::: [^BIVA-Disclaimer]: BIVA: nicht weit-verbreitete Bezeichnung ## Pharmakokinetik & Steuerbarkeit Die Steuerbarkeit der Narkose sowie die Pharmakokinetik der eingesetzten Substanzen beeinflussen das intraoperative Management wesentlich. Die **Gasnarkose** mit modernen {ref}`Narkosegasen ` hat eine mittelmäßige Steuerbarkeit, welche jedoch bei einer notwendigen Kombination mit Opiaten wie Fentanyl oder Musekelrelaxatien (ev. additiver Effekt) negativ beeinflusst werden kann. Problematisch ist hierbei die sonst vorteilhefte *Multimodalität* von manchen Narkosegasen, welche zugleich *hypnotisch*, *analgetisch* als auch in gewissem Maß *muskelrelaxierend* wirken. Somit ist die gezielte Steuerung der einzelnen Teilaspekte der Narkose mit einem Narkosegas alleine oft nicht zufriedenstellend möglich. Positiv zu nennen ist die *pulmonale Elimination*, welche etwaige Organinsuffizienzen elegant umschifft. **Intravenöse Anästhetika** können *substanzabhängig* sehr gut steuerbar sein. Auch sind die Teilaspekte einer Narkose besser gezielt steuerbar (z.B. relevant bei *Schmerzspitzen* während des Eingriffs oder *Tubustoleranz* bei sonst leicht erweckbaren, spontan atmenden Patienten bei der Ausleitung oder im Rahmen des Weanings). Relevant kann auch die *kontextsensitive Halbwertszeit* sein, welche bei längerer Dauer zunehmen kann (extremes Beispiel: Fentanyl). Die *Elimination* ist substanzspezifisch (hepatisch, renal), etwaige *Organinsuffizienzen* müssen in Betracht gezogen werden. :::{figure} ../../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Hirtler-Lena/Pharma/Verteilung-von-Anaesthetika.png Die i.v.-Anästhetika verteilen sich je nach Durchblutung in den verschiedenen Geweben ::: ## Indikationen und Kontraindikationen -- Vor- und Nachteile Jede Methode hat typische Einsatzgebiete, in denen sie besonders geeignet ist. Die Wahl hängt von der Art des Eingriffs, dem Patienten und auch technischen Voraussetzungen sowie etwaigen Kontraindikationen ab. :::{list-table} Narkoseregime: Vor- und Nachteile :header-rows: 1 :widths: 10 45 45 * - Methode - Vorteile - Nachteile * - **Gasnarkose** - Oft adäquate Steuerbarkeit, bronchospasmolytisch, geringere Awareness-Gefahr Indikationen: Bronchospasmus-Neigung, Routineeingriffe, inhalative Einleitung bei Kindern, kurze bis mittellange Eingriffe - PONV, Umweltbelastung, MH-Risiko, Uterus-Relaxierung (substanzabhängig), Relaxierung der Schlund-Muskulatur (substanzabhängig) Kontraindikationen: Maligne Hyperthermie, erhöhter ICP, PONV-Risiko, Laser-OPs, substanzabhängig: Eingriffe, bei denen eine Uterus-Relaxation nachteilig ist (Curretagen, postpartale Blutung, ...), {ref}`OSAS `, neuromuskuläre Erkrankungen * - **TIVA** - Weniger PONV, weniger Pressen beim Ausleiten, Tubustoleranz beim spontan atmenden kooperativen Patienten eher möglich, konstantere Narkoseführung möglich (Neuromonitoring), kein MH-Trigger, EEG-Awareness-Monitoring-tauglich Indikationen: PONV, EEG-Monitoring (Neuro), Laser-Eingriffe im Mund-Rachen-Bereich, Langzeiteingriffe, Maligne Hyperthermie, - Materialbedarf, höhere Awareness-Gefahr, Gefahr der postoperativen Hyperalgesie bei alleiniger Verwendung von kurzwirksamen Opiaten, mögliche Kumulation Kontraindikationen: Organinsuffizienz bei kumulierenden Substanzen * - **Balancierte Anästhesie** - Flexibel, gute Kombination aus Hypnose & Analgesie, Awareness-Prophylaxe Indikationen: Standard bei vielen Eingriffen, gute Steuerbarkeit und Analgesie - PONV, MH-Trigger Kontraindikationen: Unverträglichkeit einzelner Komponenten ::: ## Praktische Beispiele Es gibt kein ultimativ-ideales Narkoseregime, die Auswahl sollte stets individualisiert und situationselastisch erfolgen. Tabelle {numref}`TAB-Narkoseregime-Beispiele` zeigt exemplarische Situationen aus dem klinischen Alltag. :::{list-table} Narkoseregime: Beispiele :header-rows: 1 :stub-columns: 1 :name: TAB-Narkoseregime-Beispiele :widths: 25 10 65 * - Situation - Bevorzugte Methode - Rationale * - Neurochirurgie mit Neuro-Monitoring - TIVA - Keine Beeinflussung des EEGs durch volatile Anästhetika * - Kind, "nicht stechbar" - Gasnarkose - Inhalative Einleitung ohne i.v.-Zugang möglich * - Patient mit MH-Risiko - TIVA - Keine MH-auslösenden Substanzen * - Tonsillektomie mit Laser - TIVA - Keine Explosionsgefahr durch Gase * - Routine-Appendektomie - Balancierte Anästhesie - Standardverfahren, effizient und kostengünstig * - Laparotomie - TIVA, BIVA - Weniger Pressen beim Ausleiten * - Eingriffe an den Extremitäten - Gasnarkose - * - Patient mit i.v.-Opiat-Abusus - Gasnarkose, ev. + Lachgas - Häufig ausgeprägter Gewöhnungseffekt gegenüber Opiaten und i.v.-Sedativa; aber: Körper "kennt Gase noch nicht" * - Patient mit OSAS - TIVA - Keine zusätzliche Relaxierung der Schlundmuskulatur * - Patient mit PONV - TIVA - Signifikant geringere Inzidenz von PONV :::