--- status: final --- :::{index} single: Periduralanästhesie ::: :::{index} single: Epiduralanästhesie ::: :::{index} single: PDA ::: (PDA)= # Periduralanästhesie (PDA) Bei der Periduralanästhesie (PDA) wird ein Regionalanästhetikum in den Periduralraum appliziert um eine eine sensible, sympathische und eventuell auch motorische Blockade der Spinalnerven zu erreichen. Die Art und Ort der Blockade ist vom Ort der Punktion, der Dosis und dem Volumen und damit der Ausbreitung des Regionalanästhetikums abhängig. Die PDA kann einmalig (Single Shot) oder kontinuierlich mittels eines in den Periduralraum eingebrachten Katheters erfolgen. Sie kann als Anästhesieverfahren oder auch zur analgetischen Behandlung eingesetzt werden, jeweils bei Bedarf auch in Kombination mit einer Allgemeinnarkose oder Analgosedierung. :::{index} single: Periduralraum ::: :::{index} single: Epiduralraum ::: :::{index} single: Extraduralraum ::: :::{index} single: Ligamentum; sacrocczygeum ::: :::{index} single: Ligamentum; supraspinale ::: :::{index} single: Ligamentum; interspinale ::: :::{index} single: Ligamentum; flavum ::: :::{index} single: Foramina; intervetrebralia ::: :::{index} single: Dura mater; PDA ::: ## Anatomie Die Begriffe *Periduralraum*, *Epiduralraum* und *Extraduralraum* sind synonym. Der Periduralraum erstreckt sich vom Foramen magnum bis zum Lig. *sacrocczygeum* und ist ventral durch die Dura mater, dorsal durch das Lig. flavum, dem hinterm Längsband der Wirbelkörper, und den Foramina intervetrebralia begrenzt. Die Weite ist abhängig von der Höhe und liegt lumbal bei ca. 5-6 mm, thorakal bei 3-5 mm und zervikal bei 3 mm. Ebenso ist die Distanz zur Haut abhängig vom Wirbelsäulenabschnitt Der Periduralraum besteht aus Fett, Bindegewebe, dem Venenplexus und Arterien und weist gegenüber der Atmosphäre einen leichten Unterdruck auf. Um den Periduralraum zu punktieren müssen folgende Strukturen durchstochen werden (von dorsal nach ventral): - Haut und subkutanes Fettgewebe - Lig. supraspinale - Lig. interspinale - Lig. flavum Der Durasack wird bei der Periduralpunktion *nicht* durchstochen! :::{todo} {issue}`64` GRAFIK: Anatomie Periduralraum ::: ## Indikationen - Kombination mit Allgemeinanästhesie bei größeren Operationen - postoperative Schmerztherapie - geburtshilfliche Schmerztherapie - Therapie chronischer und akuter Schmerzen (z.B. Pankreatitis) - Verbesserung der Durchblutung (z.B. pAVK) - Stimulierung der Darmtätigkeit ## Kontraindikation - Ablehnung - Gerinnungsstörung - Infektionen an der Einstichstelle - Schock - Relativ - Hypovolämie - Sepsis - Vorbestehende neurologische Erkrankung Tätowierungen an der Punktionsstelle sind nicht unbedingt ein Ausschlussgrund ({term}`🗎 Kluger 2020`). ## Wirkung Je nach Penetration des Lokalanästhetikums sind unterschiedliche Modalitäten erfasst: - Motorische Blockade - {ref}`Bromage-Score ` - Sensorische Blockade - Empfindung auf Reize (Nadel) - Sympathische Blockade - Wärmeempfindung, Temperatur :::{table} Bromage-Score zur Beurteilung der motorischen Blockade der unteren Extremität :name: Tab-Bromage-Score | Score | Ausmaß der Blockade | | ----- | ------------------------------------------------ | | 3 | Komplett: Weder Fuß noch Knie kann bewegt werden | | 2 | Fast komplett: Nur der Fuß kann bewegt werden | | 1 | Teilweise: Knie kann bewegt werden | | 0 | Keine: Volle Flexion in Knie und Füßen | | | | ::: **Systemische Wirkungen** und Nebenwirkungen umfassen daher: - Herz Kreislauf - Blockade des Sympathicus, LA-Nebenwirkungen, Abhängig von der Ausdehnung - Atemfunktion - Abhängig von der Ausdehnung - Organdurchblutung - Stressreduktion - Harnblasenfunktion, Restharn, Blasenatonie - Verbesserung der Darmmotilität Die **Ausdehnung** der Blockade ist abhängig von - Volumen des Lokalanästhetikums (ca 1,5 ml/Segment) - Konzentration des Lokalanästhetikums - Konzentration x Volumen = Menge des Lokalanästhetikums - Lage - Injektionsort - Alter - Schwangerschaft - Diabetes - Größe und Gewicht ## Dosierung Für rein sensorische Blockaden wird eher eine niedrige Konzentration, für motorische Blockade eine höhere Konzentration benötigt. :::{table} PDA: Dosierung unterschiedlicher Lokalanästhetika | Wirkstoff | Konz. |Volumen | Dosis | Wirkeintritt | Wirkdauer | | ---------- | ---------: | -----: | -------: | ------------------: | ---------------: | | Lidocain | 1-2 % | 15-30 ml | 200-500 mg | 10-30 min | 100 ± 40 min | | Mepivacain | 1-2 % | 15-30 ml | 150-500 mg | 15-20 min | 120 ± 50 min | | Bupivacain | 0,25-0,75 % | 15-30 ml | 150 mg | 18-30 min | 200 ± 80 min | | Ropivacain | 0,2-1 % | 15-30 ml | 220 mg | 10-20 min | 180 ± 360 min | ::: Empfohlene LA-Dosierung: - thorakal: 0,7 ml / Segment - lumbal: 1 ml / Segment - kaudal: 2 ml / Segment - +/-: - Opioide - Vasokonstriktor :::{index} single: Touhy-Nadel ::: :::{index} single: Nadel; Touhy- ::: :::{index} single: Crawford-Nadel ::: :::{index} single: Nadel; Crawford- ::: ## Nadeltypen - Touhy-Nadel - Abgerundete Spitze, seitliche Öffnung, 17-18G, gebräuchlichster Nadeltyp - Crawford :::{todo} {issue}`52` FOTO: PDA-Nadeln ::: :::{index} single: Loss of resistance ::: :::{index} single: resistance; loss of ::: :::{index} single: hängender Tropfen ::: :::{index} single: Tropfen; hängender ::: :::{index} single: Test-Dosis ::: :::{index} single: Dosis; Test- ::: ## Punktionstechnik :::{todo} {issue}`63` GRAFIK: PDA-Punktionstechnik ::: Zur Auffindung des Periduralraumes können zwei Techniken angewendet werden: - **Loss of resistance**: Hierbei wird ein Druck auf den Spritzenstempel ausgeübt, tritt die Kanüle in den Periduralraum ein, sinkt plötzlich der Widerstand und die Kochsalzlösung kann leichtgängig in den Periduralraum eingespritzt werden. Als Nebeneffekt wird der Periduralraum durch die Kochsalzlösung aufgedehnt. - **Hängender Tropfen**: Hierbei hängt ein Tropfen am distalen Konus der PDA-Kanüle. Tritt die Kanülenspitzen in den Periduralraum ein, wird der Tropfen angesogen. 1. Die Punktion erfolgt unter streng sterilen Kautelen analog zur {ref}`Durchführung einer Spinalanästhesie `. Abweichend dazu gilt: - Die PDA-Kanüle ist deutlich dicker und benötigt keinen Introducer. - Es kommt bei der Loss-of-resistance-Methode eine spezielle, besonders leichtgängige, mit Kochsalzlösung gefüllte Spritze zur Anwendung. 2. Loss-of-Resistance 1. Vorschieben der Kanüle mit aufgesetzter, leichtgängiger Spritze mit NaCl 0,9 %, dabei ständiger Druck auf den Stempel 2. Beim Vorschieben durch das Lig. flavum ist ein deutlicher Wiederstand spürbar 3. Bei Verlassen des Lig. Flavum und Eintritt in den Periduralraum ist ein deutlicher Widerstandsverlust spürbar, die Kochsalzlösung lässt sich leichtgängig einspritzen 3. Aufspritzen des Periduralraumes mit NaCl 0,9 % 4. Einführen des Periduralkatheters, ca. 3 cm 5. Entfernen der Kanüle über den liegenden Katheter, dabei Katheter nicht versehentlich mit herausziehen! 6. Fixieren des Katheters 7. Anbringen des Filters und Spritzenadapters am Katheter 8. Aspirationsversuch 9. **Testdosis** mit 2--3 mL schnell wirksamen Lokalanästhetikum, je nach Hausstandard ev. mit 5 µg / mL Adrenalin-Zusatz - Einsetzende Spinalanästhesie bei intrathekaler Lage? - Kreislaufwirkung bei intravasaler Lage? - Blutdruckanstieg, Herzfrequenzanstieg :::{danger} Der Katheter darf nie über eine liegende Kanüle zurückgezogen werden, da er durch den Schliff der Kanüle abscheren kann. ::: :::{admonition} Weiterführende Ressourcen - Video: [Epiduralanästhesie](https://youtu.be/VBtgseSpPMc) :::