--- status: final --- :::{index} single: Spinalanästhesie ::: :::{index} single: SPA ::: (SPA)= # Spinalanästhesie (SPA) Bei der Spinalanästhesie wird ein Lokalanästhetikum in den Spinalraum eingebracht. Aufgrund der direkten Punktion des Spinalraumes darf diese erst ab einer Höhe (bzw. Tiefe) erfolgen, bei der das Rückenmark bereits in die Cauda equina übergegangen ist. Dies ist regelhaft ab L2 der Fall. Punktionen werden daher in den Segmenten L3/L4 sowie L4/L5 durchgeführt. :::{todo} {issue}`47` FOTO: Wirbelsäule mit Punktionskanüle im Querschnitt SPA-Querschnitt.png Wirbelsäule mit Punktionskanüle im Querschnitt ::: :::{todo} {issue}`48` FOTO: Spinalnadel in situ, Liquor tropft aus der Spinalnadel ::: ## Indikationen - Generell: Eingriffe unterhalb des Nabels - Unterbauchoperationen, Leistenhernien - Eingriffe an den Beinen, Hüftoperationen - Urologische Eingriffe z.B. TUR-P, TUR-B - Als First-Line vorzuziehen bei: - Suchtpatienten - Sectio caesarea ## Absolute Kontraindikationen - Ablehnung durch den Patienten - nicht kooperative Patienten - bekannte Allergie gegen Lokalanästhetika - bestimmte Antikoagulationen - Gerinnungsstörungen - Sepsis - ausgeprägte Hypovolämie, z.B. Schock oder erwarteter hoher intraoperativer Blutverlust - lokale Infektionen im Punktionsbereich - erhöhter intrakranieller Druck Tätowierungen an der Punktionsstelle sind nicht unbedingt ein Ausschlussgrund ({term}`🗎 Kluger 2020`). :::{todo} {issue}`49` FOTO: SPA-Set.png SPA-Set ::: :::{todo} {issue}`50` FOTO: SPA-Lagerung.png :width: 50% Spinalanästhesie: Aufrechte Lagerung mit "Katzenbuckel" ::: ## Nadeltypen - Spinalnadeln: - Atraumatische Kanülen: z.B. {index}`Sprotte™-Kanüle`: Stumpf, Verdrängt Dura, Öffnung seitlich - Traumatische Kanülen: z.B. {index}`Quincke-Kanüle`: Seitlicher Schliff, stanzt Loch, Öffnung an der Spitze - Introducer (Führungskanüle): Kräftige, kurze Kanüle zur Führung der dünnen Spinalkanüle :::{todo} {issue}`51` Fotos: Spinalnadeln (links, Mitte) und Introducer (rechts), Schliff: Quincke, Sprotte ::: :::{note} Je dünner der Durchmesser der Spinalkanüle, desto geringer ist das Risiko für postpunktionellen Kopfschmerz ::: :::{index} single: Barizität; Spinalanästhesie ::: :::{index} single: hyperbar; Spinalanästhesie ::: :::{index} single: isobar; Spinalanästhesie ::: :::{index} single: hypobar; Spinalanästhesie ::: :::{index} single: Fentanyl; Spinalanästhesie ::: :::{index} single: Sufentanil; Spinalanästhesie ::: :::{index} single: Bupivacain; Spinalanästhesie ::: :::{index} single: Carbostesin™; Spinalanästhesie ::: ## Regionalanästhetika Als Regionalanästhetika kommen für die Spinalanästhesie Lokalanästhetika zum Einsatz. Diese werden je nach gewünschter Wirkdauer ausgewählt. Weiters kann man durch die Verwendung von Präparationen mit unterschiedlicher Dichte (**Barizität** im Verhätnis zum Liquor: *hyperbar* (dichter als Liquor), *isobar* (dicht wie Liquor), *hypobar* (weniger dicht als Liquor)) und anschließender entsprechender **Lagerung** des Patienten die Ausbreitung des Mittels nach dem Einspritzen beeinflussen, d.h. ob es **absinkt**, **aufsteigt** oder am Platz der Injektion verweilt. Hyperbare Präparationen sinken ab, während isobare Mittel keine Tendenz diesbezüglich haben. Zur Verlängerung der Wirkdauer können auch Zusätze (wie z.B. Fentanyl) verabreicht werden. Typische Präparate sind: - Bupivacain 0,5 % isobar oder hyperbar (Carbostesin™): 2-4 mL: Wirkbeginn 5–8 min, Fixierungszeit 15–30 min, Wirkdauer 240–480 min - Zusätze: - Fentanyl 10 µg / 0,2 ml - Sufentanil 5 µg Mischlösungen eines isobaren Lokalanästhetikums und eines Opioids verhalten sich bei Körpertemperatur hypobar (potenziell höhere Ausbreitung der Spinalanästhesie). :::{warning} Bei Schwangeren kommt es aufgrund des erhöhten intraabdominalen Druck zu einer höheren Ausbreitung, das Volumen muss daher reduziert werden! ::: (SPA-Durchfuehrung)= ## Durchführung :::{admonition} Material - Sterile Kleidung, Mundschutz, Haube - Steriles Set: Abdecktücher, Material zur Hautantiseptik, trockene Tupfer, Pflaster - Introducer - Spinalnadel - Lokalanästhetikum für Oberflächenanästhesie (z.B. Lidocain purum 2 %) - Regionalanästhetikum (z.B. Carbostesin 0,5 % isobar) ::: 1. Patient *aufsetzen* (alternativ ist auch Seitenlagerung möglich) 2. **Lagerung**: Dorsales Spreitzen der Dornfortsätze: Patient soll sich nach vorne beugen, "schlampig sitzen", einen *"Katzenbuckel"* machen 3. Strukturen ertasten, Wirbelsäulenverlauf einschätzen, Punktionsstelle aussuchen 4. *Steriles Waschen* 5. Sterile *Abdeckung* unter Einbeziehung der Beckenschaufeln 6. *Oberflächliche Betäubung*: Z.B. Lidocain purum 2 % 2,5 mL über geplanter Einstichstelle (somit hat man noch 2,5 mL über sollte man die Etage wechseln müssen.) 7. Steriles Einkleiden 8. *Regionalanästhetikum* exakt und luftblasenfrei aufziehen 9. **Introducer** einführen 10. **Spinalnadel** bis zum Ende des Introducers einführen, anschließend stabilisiert die nicht-dominante Hand die Spinalnadel am Patientenrücken, mit der dominanten Hand wird die Spinalnadel langsam vorgeschoben. **Stop** bei: - *Parästhesien*, Stromschlag-artigen Schmerzen - *Widerstand*: Stichrichtung anpassen oder Nadel entfernen und Stichrichtung des Introducers anpassen - *Nadelende*: Ev. längere Nadel wählen oder beim Zurückziehen ohne Mandrin prüfen ob man den Durasack durchstochen hat. 11. Bei **Durchdringen** (oder vermutetem Durchdringen) des **Durasacks** *Mandrin entfernen*: Liquor kommt. Das Lig. flavum imponiert oft als federnder Widerstand, bei Durchstechen der Dura wird oft ein spürbares **"Klicken"** beschrieben. Es gilt: *"Im Zweifel Mandrin entfernen und kontrollieren ob Liquor kommt."* - Wenn kein Liquor kommt: Nadel weiter vorschieben. 12. Spinalnadel **mit nicht dominanter Hand fixieren** 13. Spritze mit Regionalanästhetikum ansetzen und verlustlos **langsam** injizieren, ev. wiederholt Aspiration und Reinjektion von Liquor und Lokalanästhetikum (*Barbotage*). 14. Spinalnadel und Introducer gemeinsam entfernen 15. Pflaster kleben 16. Umlagerung (bei hyperbaren Mittel je nach gewünschter Wirkungsseite und -höhe) 17. Dokumentation Kontrolle des Erfolgs: - Überprüfen des Kälteempfindes mittels eines Alkohol-Tupfers - Warmes Gefühl in den Pobacken - Blutdruckabfall - Vor Hautschnitt: Probe mit spitzem Gegenstand (z.B. chirurgischer Pinzette) :::{index} single: hohe Spinalanästhesie ::: :::{index} single: Spinalanästhesie; hohe ::: :::{index} single: totale Spinalanästhesie ::: :::{index} single: Spinalanästhesie; totale ::: :::{index} single: Postspinaler Kopfschmerz ::: :::{index} single: Kopfschmerz; Postspinaler ::: ## Komplikationen - Hypotension - Bradykardie, Herzstillstand - Übelkeit, Erbrechen - Hohe bzw. totale Spinalanästhesie - Abfall der Körpertemperatur - Harnretention - Postspinaler Kopfschmerz - Postspinale Rückenschmerzen - Neurologische Schädigung ### Totale Spinalanästhesie Als totale Spinalanästhesie bezeichnet man das Aufsteigen des Regionalanästhetikums nach weit kranial unter Einbeziehung des Atem- und Kreislaufzentraums. - Aufgeregtheit - Schwerer Blutdruckabfall - Atemstillstand - Pupillenerweiterung - Bewusstseinsverlust Therapie : Symptomatisch: - Narkose, Atemwegssicherung, Beatmung - Beine hoch, Volumensubstitution - Vasopressor, Adrenalin bei Bradykardie - Aussitzen der Wirkung :::{index} single: Postspinaler Kopfschmerz ::: :::{index} single: Kopfschmerz; Postspinaler ::: :::{index} single: Blut-Patch ::: ### Postspinaler Kopfsschmerz - 24-48 h nach Spinalanästhesie - Liquorverlust in der Dura - Okzipital oder beidseits frontal, evtl Sehstörung, Schwindel - Stärkster noch nie empfundener Kopfschmerz - Intensitätszunahme im Sitzen oder Stehen :::{rubric} Vermeidung ::: - Dünne nicht schneidende Nadeln (25-27G) - Vermeidung von Mehrfachpunktion der Dura beim Aufsuchen - Keine Spinalanästhesie bei Patienten mit sehr häufigen Kopfschmerzen – Nutzen – Risiko Abwägung Je jünger der Patient und je dicker die verwendete Nadel, desto größer das Risiko des Auftretens von postspinalen Kopfschmerzen. Flachliegen und Immobilisation nach Spinalanästhesie hat keine Auswirkung auf die Entwicklung eines postspinalen Kopfschmerzes. :::{rubric} Therapie ::: - Coffein - Bettruhe - NSAR, Analgetika - Epiduraler blood patch (20 ml steril entnommenes Blut epidural appliziert), danach 2 h Bettruhe - Positive Wirkung in \> 90 % :::{index} single: Conus–Cauda-Symptomatik ::: :::{index} single: Symptomatik; Conus–Cauda- ::: ## Neurologische Komplikationen - Sehr selten - Direkte Schädigung durch *Punktion*, indirekt durch *Blutung*, Störung der spinalen Durchblutung durch Hypotension, *Toxizität* der verabreichten Substanzen, bakterielle *Kontamination* - Nicht immer durch die Spinalanästhesie, evtl vorbestehender Schaden, OP Lagerung - *Transiente Neurologische Symptome* (*TNS*): ausstrahlende dumpfe Rückenschmerzen, die innerhalb von 24 h nach dem Abklingen einer SPA auftreten und üblicherweise 1–3 Tage anhalten - Meningitis, - Conus-Cauda-Symptomatik