--- status: final --- :::{index} single: Blockaden; periphere ::: (GREG-VO-Regional-peripher)= # Periphere Blockaden ## Indikationen und Kontraindikationen Absolute Kontraindikationen - Ablehnung des Verfahrens durch Patienten - Allergie gegen Lokalanästhetika - Lokale Infektion an Punktionsstelle - Lokale Raumforderung an Punktionsstelle Relative Kontraindikationen: - Blutgerinnung: siehe {ref}`Regionalanaesthesie-Gerinnung` - Vorbestehendes neurologisches Defizit - Als primäres Anästhesieverfahren bei langen oder laparoskopischen Eingriffen oder unbequemer Lagerung - Systemische Infektion bzw. Sepsis, insbesonders bei Katheterverfahren Tätowierungen an der Punktionsstelle sind nicht unbedingt ein Ausschlussgrund ({term}`🗎 Kluger 2020`). ## Orientierung :::{margin} Orientierung - Knöcherne Leitstrukturen und Muskeln - Palpation pulsierender Gefäße - Widerstandsverlusttechnik - Nervenstimulator - Ultraschall ::: Bei der peripheren Regionalanästhesie werden Nervenplexus oder einzelne oder mehrere Nerven, welche das Operationsgebiet versorgen, mittels eines Lokalanästhetikums betäubt. Die Auffindung der Zielstrukturen stellt dabei eine besondere Herausforderung dar, je nach Lokalisation mit variierender Schwierigkeit. Während manche Strukturen sich relativ gut mittels äußerer Landmarken identifizieren lassen, liegen andere Strukturen in der Tiefe oder werden durch andere Strukturen verdeckt. Zur Orientierung kommen im Wesentlichen folgende Verfahren zum Einsatz: - Landmarken und Palpation - Nervenstimulation - Ultraschall :::{index} single: Landmarken ::: ### Landmarken Landmarken bilden die Grundlage für weitere Verfahren, manche Strukturen sind durch sie bereits relativ gut identifizierbar. Die wichtigsten Leitstrukturen bilden knöcherne Strukturen, gefolgt von markanten Muskelgruppen (z.B. der M. sternocleidomastoideus). Die **Palpation** ist im weiteren Sinne vergleichbar mit den Landmarken, neben knöchernen Strukturen eignen sich hier vor allem *pulsierende Gefäße*, wie z.B. die A. femoralis, neben der lateral der N. femoralis liegt. :::{index} single: Nervenstimulation ::: :::{index} single: Nervenstimulator ::: :::{index} single: Impuls; -amplitude ::: :::{index} single: Impuls; -breite ::: :::{index} single: Impuls; -frequenz ::: (Q-GREG-KP-24003-Nervenstimulation)= ### Nervenstimulation Die **Nervenstimulation** mittels elektrischer Impulse eignet sich gut zur Lageüberprüfung von motorischen Nerven, indem man die motorische Reaktion des betreffenden Nerven auslöst. Zudem eignet sich die Methode auch um eine intraneurale Gabe zu vermeiden. Diese Methode eignet sich *nicht* zum Auffinden rein sensibler Nerven (z.B. N. saphenus). Die Nervenstimulation erfolgt mittels eines Nervenstimulators, welcher an die Punktionskanüle angeschlossen wird. Dabei wird eingestellt: - Impulsamplitude zw. 0–1 mA (bis max.5) - Impulsbreite (0,1-1 ms) - Impulsfrequenz (1-2 Hz) Je geringer der Strom, der zur Kontraktionsauslösung erforderlich ist, desto näher ist die Nadelspitze am Nerven. Während die motorische Reaktion eines Nervens mit hoher Impulsstärke auslösbar sein soll, soll die motorische Antwort bei niedriger Impulsstärke verschwinden, damit sichergestellt ist, dass die Kanülenspitze zwar nahe, aber nicht zu nah am Nerv liegt. Ziel ist eine Reizantwort bei 0,2–0,5 mA um eine intraneurale Gabe zu vermeiden. :::{index} single: Ultraschall; Regionalanästhesie ::: :::{index} single: Linearsonde ::: (GREG-VO-US-periphere-Nerven)= ### Ultraschall Mittels **Ultraschall** lassen sich Strukturen häufig gut darstellen, vgl. hierzu auch ANA 2, {external+Ana-2:ref}`ASON`. Bei der Blockade motorischer Nerven empfiehlt sich die Kombination mit der elektrischen Nervenstimulation. Je nach Zielstruktur (oberflächlich oder tief liegend) kommen unterschiedliche Sonden zum Einsatz. Für oberflächliche Strukturen ("small parts") eignet sich eine hochfrequente, und damit hochauflösende, Linearsonde (7,5-15 MHz). Neben der direkten Darstellung von Strukturen erlaubt die Sonographie auch das Beobachten der Nadelspitze sowie der Ausbreitung eines applizierten Lokalanästhetikums. Da die Ausbreitung visuell verifiziert werden kann, sind häufig geringere Mengen notwendig, welche im Idealfall durch die Nähe zum Zielnerv schneller und länger wirken. Zur Darstellung der Kanülenspitze muss bedacht werden, dass das B-Mode-Ultraschallbild immer nur ein Schnittbild ist. Das bedeutet, dass eine im Bild dargestellte Kanüle oft *nicht* die Kanülenspitze zeigt, sondern im Verlauf angeschnitten ist. Mittels Kippen bzw. Bewegen der Sonde muss immer das Nadelende gesucht werden. :::{figure} ../../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/CC-BY-SA-3.0/Fermoral_nerve_block.jpg Femoralisblockade mittels Ultraschall in {external+Ana-2:ref}`Out-of-Plane-Technik ` [© [PhilippN](https://commons.wikimedia.org/wiki/User:PhilippN), {term}`ℓ CC BY-SA 3.0`] ::: ### Gefahren und Komplikationen - Parästhesien - Nervenschäden, durch: - Intraneuraler Injektion - Ischämie durch Hämatom - Toxizität (konzentrationsabhängig) - Infektion - Direkte mechanische Verletzung - Blutungen, Kompartmentsyndrom - Intravasale Gabe, Intoxikation - Unzureichende Anästhesie, frühzeitiger Wirkungsverlust - allergische Reaktionen :::{warning} Bei der Injektion von Lokalanästhetika sollen keine Parästhesien ausgelöst werden – Gefahr der intraneuralen Injektion! ::: (GREG-VO-RegAn-OE)= ## Obere Extremität Klassische Blockaden der oberen Extremität sind: - **Plexus-brachialis**-Blockade: - **Interskalenär** (ISK), z.B. bei Operationen an der Schulter - Supraklavikulär - Infraklavikulär - **Axillär**, z.B. bei Operationen am Unterarm und an der Hand - **Periphere** Blockade einzelner Nerven :::{index} single: Plexus; brachialis ::: ### Plexus Brachialis Der Plexus brachialis, manchmal auch scherzhaft "Komplexus brachialis" genannt, ist ein Geflecht aus den ventralen Ästen der Spinalnerven der Segmente C4–Th2. Die Spinalnerven vereinigen sich nach ihrem Durchtritt durch die hintere Skalenuslücke (Spalt zwischen dem vorderen und mittleren Musculus scalenus) zum Truncus superior, medius und inferior. Anschließend bilden sie den Fasciculus lateralis, medialis und posterior. Diese verlaufen entlang der Aa. subclavia und axillaris in Richtung der Achsel. Schlussendlich bilden sich durch Faseraustausch Nerven welche Anteile von mehreren Spinalsegmenten haben. Dieser Austausch von Fasern ähnelt in der schematischen Darstellung dem Gleisbild eines Verschiebebahnhofes. :::{raw} latex \begin{minipage}{\linewidth+\marginparwidth+\marginparsep} ::: :::{subfigure} A|B :subcaptions: below :name: Plexus-brachialis :gap: 8px :class-grid: outline Plexus brachialis im Vergleich zu einem Stellwerk. [oben: © Raimond Spekking, {term}`ℓ CC BY-SA 4.0`; unten: © Marshall Strother, {term}`ℓ CC 0`] ![Gleisplan im Relaisstellwerk Köln Hbf Kf. Hier braucht es zwei Bedienpersonen, wohingegen ... ](../../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/CC-BY-SA-4.0/Bedienraum_Relaisstellwerk_Koeln_Kf-3975_cropped.001341px.jpg) ![... der Plexus brachialis im Vergleich geradezu simpel aufgebaut ist und zwei Plexus (einer je Seite) von einer einzelnen Person bedient werden können.](../../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/CC-0/Plexus_brachialis_Schema.png) ::: :::{raw} latex \end{minipage} ::: Der Plexus brachialis kann an verschiedenen Punkten (interskalenär, supra- oder infraklavikulär, axillär) seines Verlaufs blockiert werden, abhängig vom Blockadeort ergeben sich durch diese Verschiebungen unterschiedliche von der Anästhesie erfasste Regionen. :::{list-table} :header-rows: 1 * - Pars - Faszikel - Nerv * - Pars supraclavicularis - - N. *dorsalis scapulae* * - - - N. *thoracicus longus* * - - - N. *suprascapularis* * - Pars infraclavicularis - Fasciculus lateralis - N. *musculocutaneus* * - - - N. *pectoralis lateralis* * - - - N. *medianus* (Radix lateralis) * - - Fasciculus medialis - N. *medianus* (Radix medialis) * - - - N. *ulnaris* * - - - N. *pectoralis medialis* * - - - N. *cutaneus brachii medialis* * - - - N. *cutaneus antebrachii medialis* * - - - ::: :::{index} single: axilläre Plexusblockade ::: :::{index} single: Plexusblockade; axilläre ::: :::{index} single: Blockade; axilläre ::: :::{index} single: Nervus; medianus ::: :::{index} single: Nervus; ulnaris ::: :::{index} single: Nervus; radialis ::: :::{index} single: Nervus; musculocutaneus ::: :::{index} single: Arteria; axillaris ::: :::{index} single: Nervus; cutaneus lateralis ::: #### Axilläre Plexusblockade Im Detail sei beispielhaft die axilläre Plexusblockade besprochen, da sie für typische unfallchirurgische Versorgungen von Verletzungen des Unterarms und der Hand bei nicht-nüchternen Patienten eine große Relevanz im klinischen Alltag hat (Operation von **Ellbogen, Unterarm und Hand**). Ziel ist die Blockade der Abgänge des Plexus brachialis nach deren Aufzweigung in periphere Nerven im Pars infraclavicularis, dabei kann typischerweise eine Anästhesie der Nn. radialis, medianus und ulnaris erreicht werden. Durch Richtungsänderung der Punktion wird auch der N. musculocutaneus erreicht um die laterale Unterarmseite zu betäuben. Der N. axillaris wird dabei **nicht** blockiert, da dieser davor nach dorsal zieht. In der Axilla sind die **Nn. medianus**, **ulnaris** und **radialis** um die *A. axillaris* rundherum angeordnet. Der **N. musculocutaneus** (Ast des N. cutaneus lateralis) versucht dem Gruppendruck zu trotzen, indem er bereits proximal abgeht und zwischen den Muskelfaszien vom Plexus weg zieht. Er muss jedoch ggfs. mitblockiert werden, um den radialen Rand des Unterarms zu betäuben. :::{figure} ../../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/CC-BY-SA-3.0/Axillary_block.jpg Axilläre Blockade [© David Shankbone (Foto), Grey's anatomy, {term}`ℓ CC BY-SA 3.0`] ::: :::{table} Kennmuskeln, obere Extremität | Nerv | Muskel | Funktion | | ------------------ | ----------------------------------- | -------------------------------------------------------- | | N. medianus | M. flexor digitorum | beugt HG und Daumen, Zeige und Mittelfinger; Schwurhand | | N. ulnaris | M. flexor carpi ulnaris | beugt Fingergrundgelenke; Krallenhand | | N. radialis | M. trizeps u. M. extensor digitorum | Fallhand | | N. muskulocutaneus | M. biceps | beugt im Ellbogengelenk | | N. axillaris | M. deltoideus | Schultergelenk | | | | | ::: :::{index} single: Interskalenäre Blockade ::: :::{index} single: Blockade; Interskalenäre ::: :::{index} single: ISK ::: :::{index} single: Nervus phrenicus ::: :::{index} single: Phrenikusparese ::: :::{index} single: Horner-Syndrom ::: :::{index} single: Syndrom; Horner- ::: (Q-GREG-KP-24004)= (Interskalenaere-Blockade) #### Interskalenäre Blockade (ISK) :::{margin} Interskalenäre Blockade: - Schulter-OPs - Kathetertechnik zur post-OP-Schmerztherapie Komplikationen: - Phrenikusparese, Horner Syndrom - Pneumothorax - Hohe Spinalanästhesie, Periduralanästhesie ::: Die ISK-Blockade wird häufig in der **Schulterchirurgie** eingesetzt. Die *Kathetertechnik* erlaubt die kontinuierliche Gabe eines Lokalanästhetikums zur *postoperativen Schmerztherapie*. Während wir auf die Anlage nicht im Detail eingehen wollen, so ist das Wissen um die typischen Komplikationen, welche im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie auch häufig auf einer Normalstation auftreten können, essentiell: Durch die räumliche Nähe kann es zur Blockade des **N. phrenicus** und damit zu einer **Phrenikusparese** mit Beeinträchtigung der **Atempumpe** (**Zwerchfell!**) und Atemnot kommen. Oft kann man dabei auch ein *Horner-Syndrom* beobachten. Durch die Punktion kann es grundsätzlich auch zu einem Pneumothorax kommen, welcher aber im Rahmen einer Allgemeinanästhesie durch die damit verbundene Überdruckbeatmung eher schon perioperativ zu Problemen führt. Gleiches gilt auch für eine unbeabsichtigte Peridural- oder hohe Spinalanästhesie. :::{warning} Schwere pulmonale Vorerkrankungen oder eine kontralaterale Phrenikus- oder Rekurrensparese sind Kontraindikationen für eine interskalenäre Blockade! ::: :::{figure} ../../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/CC-BY-SA-3.0/Interscalene_block.jpg Interskalenäre Blockade (ISK) [© David Shankbone (Foto), Grey's anatomy., {term}`ℓ CC BY-SA 3.0`] ::: :::{index} single: Plexus; lumbosacralis ::: (GREG-VO-RegAn-UE)= ## Untere Extremität Die untere Extremität wird durch Nerven des Plexus lumbosacralis innerviert. Dieser entsteht aus den Rami anteriores der Spinalnerven von Th12–S4. Typische Blockaden der unteren Extremität sind: - Psoas-Kompartment-Block - Periphere Blockaden von: - N. femoralis - N. ischiadicus - N. obturatorius - N. saphenus - Blockade einzelner Nerven :::{index} single: Knie-TEP ::: :::{index} single: TEP; Knie- ::: :::{index} single: Nervus; femoralis ::: :::{index} single: Nervus; saphenus ::: :::{index} single: Nervus; ischiadicus ::: (Q-GREG-KP-24003)= ### Beispiel Knie-TEP Beispielhaft sei hier ein mögliches Regime für Patienten mit Knie-Totalendoprothese (K-TEP) beschrieben. Neben dem eigentlichen Anästhesieverfahren (Spinalanästhesie, Allgemeinanästhesie) können regionale Katheterverfahren zur postoperativen Schmerztherapie zum Einsatz kommen. Dabei werden vor der Operation beim wachen Patienten Katheter an den N. femoralis oder N. saphenus sowie dem N. ischiadicus angebracht. Postoperativ werden dann an die Katheter Pumpensysteme angeschlossen, welche kontinuierlich Regionalanästhetika abgeben (z.B. Ropivacain 0,2 % mit 6 mL / h). Die Katheter bleiben üblicherweise bis zu 2 Tage postoperativ in situ. :::{admonition} Kontroverse Trotz der analgetischen Wirkung [{term}`🗎 Hussain 2023`] bestehen jedoch, insbesonders bei der prolongierten Verwendung, deutliche Einschränkungen in der Mobilisierbarkeit mit erhöhtem Sturzrisiko wegen der reduzierten sensomotorischen Funktion. Daher wird der Einsatz von Schmerzkatheterverfahren im Rahmen von Fast-Track-Konzepten kritisch gesehen und an manchen Zentren nicht mehr durchgeführt [{term}`🗎 Greimel 2021`]. ::: Der **N. femoralis** entspringt dem Plexus lumbalis und tritt zwischen dem M. iliacus und dem M. psoas major lateral der A. femoralis (IVAN: Innen Vene, dann Arterie, dann Nerv) durch die Lacuna musculorum durch und hat motorische und sensorische Anteile. Er versorgt sensibel die Vorderseite des Oberschenkels sowie über den Ast des N. saphenus den medialen Unterschenkel bis zum Mittelfuß. Der **N. saphenus** selber hat keine motorischen Faserqualitäten, dadurch beeinträchtigt seine Blockade die Mobilisation nicht, jedoch ist die Punktionsstelle deutlich distaler gelegen, was Konflikte mit dem OP-Feld bzw. der Blutsperre verursachen kann. Der **N. ischiadicus** entspringt dem Plexus sacralis und besteht eigentlich aus dem {index}`N. fibularis ` (peronaeus) communis und dem {index}`N. tibialis `, welche am Oberschenkel in einer gemeinsamen Bindegewebshülle verlaufen. Er hat sensible und motorische Komponenten, und versorgt sensibel unter anderem den lateralen Unterschenkel und die Haut der Wade. Es gibt verschiedene Zugänge zur Punktion des N. ischiadicus. :::{figure} ../../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/PD/Nervusfemoralis.jpg [© Gray's Anatomy of the Human Body (1918), {term}`ℓ PD`] ::: :::{index} single: Nervus; obturatorius ::: ### N. obturatorius Der N. obturatorius entspringt dem Plexus lumbalis, hat motorische und sensorische Qualitäten und versorgt sensibel den medialen Oberschenkel und das Kniegelenk. Motorisch versorgt er u.a. den M. adductor magnus. Dies ist vor allem für urologische Kollegen, welche mit der Elektrokaustik an der seitlichen Blasenwand arbeiten, ein Erlebnis: Durch Stimulation kommt es zur Adduktion der Beine im Hüftgelenk des in Steinschnittlagerung gelagerten Patienten und der dazwischen sitzende Operateur hat unliebsamen Körperkontakt. :::{table} Ausgewählte Nerven der unteren Extremität | Nerv | Wurzel | Sensorik | Motorik | Reaktion Nervenstim | | --------------- | ------- | ----------------------------------------------------- | --------------------------------------------------- | ------------------------------------------------- | | N. femoralis | L1 - 4 | Ventraler und medialer Oberschenkel | Mm. Iliopsoas, sartorius, quadriceps, femoralis | Kontraktion M. quadriceps mit Beugung der Patella | | N. saphenus | | Medialer Unterschenkel | - | | | N. obturaturius | L2 - 4 | Medialer Oberschenkel | Oberschenkeladduktion | Adduktion am Oberschenkel | | N. ischiadicus | L4 – S3 | Oberschenkel dorsal, Unterschenkel dorsal und lateral | Mm. Biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus | Beugung Unterschenkel | ::: :::{index} single: Penis; -wurzelblock ::: :::{index} single: Blockade; Peniswurzel ::: :::{index} single: Nervus; dorsalis penis ::: :::{index} single: Fascia; penis ::: :::{index} single: Buck-Faszie ::: :::{index} single: Faszie; Buck- ::: :::{index} single: Zirkumzision ::: ## Peniswurzelblock Zur Betäubung des N. dorsalis penis wird Lokalanästhetikum in beidseits im Bereich der Peniswurzel knapp unterhalb der Symphyse unter die Fascia penis (Buck-Faszie) appliziert. Die (para-)mediane Punktion erfolgt im Bereich der Peniswurzel. Indiziert ist er für Eingriffe am distalen Penis, insbesonders bei Eingriffen an der Vorhaut (Zirkumzision). 2 mögliche Verfahren: 1. einzeitige, mediane Methode 2. zweizeitige, laterale Methode Dosierung : Bupivacin 0,1 mg / kg, max. 10 mL :::{figure} ../../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/CC-BY-3.0/Dorsal_penile_nerve_block.jpg Peniswurzelblock [© [Msales](https://commons.wikimedia.org/w/index.php?title=User:Msales&action=edit&redlink=1), {term}`ℓ CC BY 3.0`] ::: :::{index} single: Oberst-Block ::: :::{index} single: Blockade; Oberst- ::: (Q-GREG-KP-24002)= (Oberst-Block)= ## Oberst-Block Für kleine Eingriffe an Fingern und Zehen kommt der Oberst-Block zum Einsatz. Dabei erfolgt die Blockade der Nerven lateral, unmittelbar distal und beidseits der jeweiligen Phalanx-Grundgelenke. Dabei wird von dorsal am Knochen vorbei nach palmar ein Depot gesetzt und anschließend nach Abwarten der Einwirkzeit die Kanüle weiter vorgeschoben und weitere Depots gesetzt. :::{index} single: Block; Bier- ::: :::{index} single: Bier-Block ::: :::{index} single: i. v.-Regionalanästhesie ::: (bier-block)= ## Bier-Block (i. v.-Regionalanästhesie) Die intravenöse Regionalanästhesie (*Bier-Block*) ist ein Verfahren zur Anästhesie von Extremitäten durch Injektion eines Lokalanästhetikums in das venöse System *unter Blutsperre*. Nach Exsanguination der Extremität wird eine Blutsperre angelegt. Das Lokalanästhetikum wird intravenös appliziert und diffundiert in das umliegende Gewebe sowie zu den Nervenstrukturen. Indikationen : - Kurzzeitige Eingriffe an Hand und Unterarm - Repositionen - Kleinere chirurgische Eingriffe an der Extremität Durchführung : - Anlage eines venösen Zugangs distal - Exsanguination (Hochlagerung, Esmarch-Binde) - Verwendung eines *2-Manschetten-Systems* - Anlage einer *proximalen* Blutsperre - Injektion des Lokalanästhetikums - Nach Wirkung ggf. Umschalten auf *distale* Manschette zur Schmerzreduktion Lokalanästhetika : - Meist *Prilocain* oder *Lidocain* - Kein Einsatz von Adrenalin-haltigen Lösungen! Komplikationen : - Systemische Toxizität des Lokalanästhetikums (bei vorzeitigem Ablassen der Blutsperre) - Schmerzen durch Manschettendruck - Nervenschädigung - Thromboembolische Ereignisse Kontraindikationen : - Schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit - Infektionen der Extremität - Allergie gegen Lokalanästhetika - Fehlende Kooperationsfähigkeit des Patienten Bei korrekter Durchführung kommt es nach Öffnen der Blutsperre zu keiner ausgeprägten systemischen Toxizität, da mehrere Mechanismen greifen: Warum keine relevante systemische Wirkung beim Bier-Block? : - *Gewebebindung* des Lokalanästhetikums - Ein Großteil diffundiert während der Einwirkzeit aus dem Gefäßsystem in Gewebe und Nerven - Dadurch steht weniger freie Substanz für eine systemische Freisetzung zur Verfügung - Zeitabhängige *Redistribution* - Mit zunehmender Dauer nimmt die intravasale Konzentration kontinuierlich ab - *Verdünnungseffekt* - Nach Öffnen der Blutsperre gelangt das Restanästhetikum in den systemischen Kreislauf und wird sofort verdünnt - *Fraktionierte Freisetzung* - Durch langsames bzw. intermittierendes Ablassen der Manschette erfolgt kein plötzlicher Bolus Voraussetzungen : - Ausreichende Wirkzeit (≥ 20–30 Minuten) - Korrekte Technik (2-Manschetten-System, langsames Ablassen) - Verwendung geeigneter Lokalanästhetika (z. B. *Prilocain*) :::{important} Bei zu frühem oder abruptem Ablassen der Blutsperre kann es zu einem plötzlichen Konzentrationsanstieg mit systemischer Toxizität (z. B. Krampfanfälle, Arrhythmien) kommen. Die Blutsperre darf erst **nach** ausreichender **Wirkzeit** und langsam gelöst werden, um toxische Spitzenkonzentrationen zu vermeiden. ::: Ein Abbau durch Gewebecholinesterasen spielt beim Bier-Block nur eine untergeordnete Rolle. Die beim Bier-Block verwendeten Lokalanästhetika sind in der Regel vom {ref}`Amid-Typ ` (*Prilocain*, *Lidocain* etc.), die überwiegend *hepatisch* metabolisiert werden und nicht relevant durch Cholinesterasen abgebaut werden. :::{subfigure} AB|CD :subcaptions: below :name: Fig-BS-Blutsperre-Bier-Block :class-grid: outline :gap: 20px 2-Manschetten-System Blutsperre für Bier-Block ![Steuergerät für die 2 Blutsperren](../../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Gabriel-Sebastian/Equipment/IMG_110940.001341px.jpg) ![Doppelmanschette für Bier-Block](../../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Gabriel-Sebastian/Equipment/IMG_110959.001341px.jpg) ![](../../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Gabriel-Sebastian/Equipment/IMG_111025.001341px.jpg) ![Doppelmanschette](../../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Gabriel-Sebastian/Equipment/IMG_111253.001341px.jpg) :::