--- status: final changes: - "2026-11-04: Thymektomie nach dem Schema der perioperativen Versorgung ausgearbeitet; Operationsvarianten, Myasthenie-spezifische Präanästhesie, Atemwegsmanagement, Neuromuskuläres Monitoring, perioperative Risiken und postoperative Versorgung ergänzt (GABRIEL Sebastian)" maintainer: GABRIEL Sebastian (interim) authors: - GABRIEL Sebastian copyright: Critical Care Club Austria — Verein zur Förderung der Versorgung kritisch Kranker und Verletzter (CCCA) license: Creative Commons Namensnennung-Share Alike 4.0 International --- :::{index} single: Thymektomie ::: :::{index} single: Thoraxchirurgie; Thymektomie ::: :::{index} single: Myasthenia gravis; Thymektomie ::: (thoraxchirurgie-thymektomie)= # Thymektomie Operative Entfernung des Thymus einschließlich des gegebenenfalls umgebenden mediastinalen Fettgewebes bei Thymustumoren oder ausgewählten Patienten mit {ref}`Myasthenia gravis `. Anästhesiologisch bedeutsam sind die mögliche neuromuskuläre Schwäche, die Nähe zu großen mediastinalen Gefäßen und die abhängig vom Zugangsweg erforderliche Einlungenventilation ({term}`♛ Narayanaswami 2021`, {term}`🗎 Vaidya 2025`). Varianten : - Videoassistierte thorakoskopische Thymektomie (VATS), unilateral oder bilateral - Roboterassistierte thorakoskopische Thymektomie (RATS) - Subxiphoidale oder transzervikale Thymektomie - Offene transsternale Thymektomie, insbesondere bei großen oder lokal invasiven Tumoren Beschreibung, Pathophysiologie : - {index}` ` Resektion des Thymus und gegebenenfalls des mediastinalen Fettgewebes unter Schonung der *Nn. phrenici* und benachbarter Gefäßstrukturen - Bei *Thymom* vollständige onkologische Resektion mit gegebenenfalls erforderlicher En-bloc-Resektion infiltrierter Nachbarstrukturen - Bei *Myasthenia gravis* Autoimmunerkrankung der neuromuskulären Übertragung mit erhöhter Empfindlichkeit gegenüber nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien und Risiko einer postoperativen respiratorischen Schwäche ({term}`🗎 Daum 2021`) Dringlichkeit : Elektiv; bei Myasthenia gravis möglichst erst nach neurologischer Stabilisierung ({term}`♛ Narayanaswami 2021`) Dauer (S/N) : keine Angabe Präanästhesie, Aufklärung : - Operationszugang, Tumorgröße, Infiltration benachbarter Strukturen und potenzielle Konversion zur Sternotomie mit der Thoraxchirurgie abstimmen - Bei Myasthenia gravis Schweregrad, bulbäre Symptome, Atemmuskelschwäche, vorausgegangene Krisen und aktuelle Medikation erheben - Pyridostigmin und bestehende Glukokortikoidtherapie perioperativ grundsätzlich fortführen; bei längeren Eingriffen Einnahmeintervalle und gegebenenfalls erforderliche Substitution planen ({term}`🗎 Daum 2021`) - Bei ausgeprägter bulbärer oder respiratorischer Schwäche neurologische Optimierung und gegebenenfalls präoperative intravenöse Immunglobuline oder Plasmapherese interdisziplinär prüfen - Risiko postoperativer Beatmung, myasthenischer Krise und aspirationsbedingter Komplikationen aufklären - Bei großer Raumforderung des vorderen Mediastinums gezielt nach Orthopnoe, Stridor, Synkopen und Zeichen einer oberen Einflussstauung fragen Prä-OP-Diagnostik : - Aktuelle Thorax-CT zur Beurteilung von Tumorausdehnung, Atemwegs- und Gefäßkompression sowie möglicher Infiltration - Bei Myasthenia gravis klinisch-neurologischer Status, Atemfunktion einschließlich Vitalkapazität und gegebenenfalls weiterer respiratorischer Funktionsparameter - Elektrokardiogramm und gegebenenfalls Schilddrüsenfunktion bei Myasthenia gravis; weitere Diagnostik nach Komorbidität und Operationsausmaß ({term}`🗎 Daum 2021`) Blutmanagement : - 2 {ref}`EK ` bereitstellen - {index}` ` {index}` ` Bei möglicher Infiltration der V. brachiocephalica oder V. cava superior erhöhte Blutungsgefahr und Bedarf an rascher Transfusion berücksichtigen Antibiotika : - ja - Bei Myasthenia gravis potenziell neuromuskulär beeinträchtigende Antibiotika, insbesondere Aminoglykoside, Fluorchinolone und Makrolide, möglichst vermeiden ({term}`🗎 Daum 2021`) Anästhesieverfahren : Allgemeinanästhesie mit {ref}`ETI ` Airway : - *Einlumentubus* bei geeigneter OP-Technik; *Doppellumentubus* oder Bronchusblocker bei erforderlicher Einlungenventilation - Bronchoskopische Lagekontrolle des Doppellumentubus beziehungsweise Bronchusblockers - Bei relevanter **mediastinaler Atemwegskompression** vor Einleitung individuelles Sicherungskonzept einschließlich Lagerungs-, Bronchoskopie- und gegebenenfalls extrakorporaler Rescue-Optionen festlegen ({term}`🗎 Vaidya 2025`) Invasivitäten, Zugänge : - Mindestens zwei großlumige {ref}`PVK `; zusätzliche Zugänge bei ausgedehnter Resektion oder erhöhtem Blutungsrisiko - {ref}`Arterieller Zugang ` abhängig von Tumorausdehnung, geplantem Zugangsweg, Komorbidität und hämodynamischem Risiko - {ref}`Zentralvenöser Zugang ` nicht routinemäßig erforderlich Narkoseführung : - Bei Myasthenia gravis Muskelrelaxanzien möglichst vermeiden; falls erforderlich, nichtdepolarisierende Relaxanzien vorsichtig titrieren und quantitativ überwachen - Bei {ref}`Rocuronium `-Einsatz antagonisieren mit {ref}`Sugammadex ` entsprechend Blockadetiefe und anschließender quantitativer Kontrolle ({term}`🗎 Daum 2021`, {term}`♛ ESAIC NMB 2023`) - Lungenprotektive Beatmung; bei Einlungenventilation Oxygenierung, Beatmungsdrücke und CO₂-Elimination engmaschig kontrollieren - Bei CO₂-Insufflation mögliche Hyperkapnie und hämodynamische Beeinträchtigung berücksichtigen - Normothermie, bedarfsgerechte Volumentherapie und frühzeitige postoperative Analgesie sicherstellen Lagerung : Rückenlage bei transsternalem, transzervikalem oder subxiphoidalem Zugang; bei thorakoskopischem Zugang Rückenlage mit einseitiger Anhebung beziehungsweise Seitenlagerung nach operativer Technik Aufstellung : Videoturm beziehungsweise Operationsroboter abhängig von Zugangsseite und Docking-Konzept Geräte : - Video- beziehungsweise Robotiksystem entsprechend Operationsverfahren - Bronchoskop bei geplanter Lungenseparation - Quantitatives neuromuskuläres Monitoring - Möglichkeit zur raschen Konversion zur offenen Operation bei thorakoskopischem Zugang Peri-OP-Diagnostik, Monitoring : - Standardmonitoring, zusätzlich quantitatives neuromuskuläres Monitoring bei Einsatz von Relaxanzien - Bei mediastinaler Raumforderung hämodynamische und ventilatorische Auswirkungen der Lagerung und Beatmung beachten OP-Ablauf : 1. Lagerung und Herstellung des operativen Zugangs 2. Präparation des Thymus und des mediastinalen Fettgewebes unter Identifikation und möglichst Schonung der Nn. phrenici 3. Durchtrennung der Thymusvenen und Mobilisation des Präparats; bei Tumorinfiltration gegebenenfalls Erweiterung der Resektion 4. Hämostase, gegebenenfalls Anlage einer Thoraxdrainage, Wundverschluss und Wiederherstellung der beidseitigen Ventilation Gefahren : - Blutung aus V. brachiocephalica, V. cava superior oder anderen mediastinalen Gefäßen - Läsion des N. phrenicus mit Zwerchfellparese oder des N. laryngeus recurrens mit Stimmbandparese - Akute Atemwegs- oder Kreislaufobstruktion bei großer Raumforderung des vorderen Mediastinums - Myasthenische Krise, verlängerte Muskelrelaxation und postoperative respiratorische Insuffizienz ({term}`🗎 Daum 2021`, {term}`🗎 Vaidya 2025`) Typische Komplikationen : - Nachblutung, Hämatom, Pneumothorax beziehungsweise persistierende Luftleckage - Respiratorische Insuffizienz, Atelektasen, Pneumonie und bei Myasthenia gravis mögliche myasthenische Krise - Zwerchfell- oder Stimmbandparese, Wundinfektion und postoperative Schmerzen Postoperatives Management : - {ref}`AWR `; bei Myasthenia gravis gezielte Kontrolle von Atemarbeit, Hustenstoß, Schluckfunktion und neuromuskulärer Erholung - Extubation bei ausreichender Wachheit, stabiler Ventilation, erhaltenen Schutzreflexen und klinisch ausreichender Atemmuskelkraft; nach Relaxanziengabe quantitativ bestätigte TOF-Ratio ≥ 0,9 ({term}`♛ ESAIC NMB 2023`) - Bei respiratorischer oder bulbärer Schwäche beziehungsweise ausgedehnter Operation verlängerte Überwachung oder postoperative Beatmung auf einer entsprechend ausgestatteten Station - Frühzeitige Fortführung der Myasthenie-Medikation, Atemtherapie und Mobilisation ({term}`🗎 Daum 2021`)