--- status: final --- :::{raw} latex \clearpage ::: (AASD-KP-Analgesie)= # Analgesie :::{index} single: BPS ::: :::{index} single: Behavioral Pain Score ::: :::{index} single: Score; Behavioral Pain ::: :::{index} single: nummerische Analogskala ::: :::{index} single: Analogskala; nummerische ::: :::{index} single: Nummeric Rating Scale ::: :::{index} single: Scale; Nummeric Rating ::: :::{index} single: NRS ::: :::{index} single: visuelle Analogskala ::: :::{index} single: Analogskala; visuelle ::: :::{index} single: VAS ::: :::{index} single: Schmerzen ::: (AASD-KP-BPS)= (AASD-KP-NRS)= (AASD-KP-VAS)= ## Quantifizierung von Schmerzen Eine wesentliche Herausforderung in der Schmerztherapie ist das Erkennen von Schmerzen durch das behandelnde Personal bzw. die Kommunikation von Schmerzen durch den Patienten. Sowohl die Schmerzwahrnehmung durch den Patienten, als auch dessen Reaktionen darauf, sind individuell sehr unterschiedlich, was die Einschätzung erschwert. Vorgefasste Meinungen und Vorurteile des behandelnden Personals, als auch kulturelle Aspekte spielen eine große Rolle. Auch kann eine Sedierung eine adäquate Schmerzreaktion des Patienten unterdrücken. Wenn also eine Sache komplex wird, kennt der Intensivmediziner eine Lösung: Scores. Zur Kommunikation und Objektivierung von Schmerzen und der Therapiesteuerung und Erfolgskontrolle der Analgesie haben sich also Scoring-Systeme etabliert: - Selbsteinschätzung bei wachen Patienten: - **Visuelle Analogskala** (**VAS**) - **Nummerische Analogskala** (*Nummeric Rating Scale: **NRS**) *"Wenn '0' keine Schmerzen bedeutet und '10' der stärkste Schmerz den Sie sich vorstellen können, wie stark ist Ihr Schmerz von 0 bis 10?"* - Wenn keine Kommunikation möglich ist: - **Behavioral Pain Score** (**BPS**), {numref}`Tab-Behavioral-Pain-Score` :::{table} BPS (Behavioral Pain Score) :name: Tab-Behavioral-Pain-Score | Item | Beschreibung | Punkte | | ------------------------------ | ---------------------------------- | ------ | | **Gesichtsausdruck** | Entspannt | **1** | | | Teilweise angespannt | **2** | | | Stark angespannt | **3** | | | Grimassieren | **4** | | **Obere Extemität** | Keine Bewegung | **1** | | | Teilweise Bewegung | **2** | | | Anziehen + Fingerbewegungen | **3** | | | Ständiges Anziehen | **4** | | **Adaption an Beatmungsgerät** | Toleranz | **1** | | | Seltenes Husten | **2** | | | Kämpfen mit dem Beatmungsgerät | **3** | | | Maschinelle Beatmung nicht möglich | **4** | ::: :::{note} Angestrebte Summe: ≤ 6 in Ruhe, \< 9 bei Belastung ::: (AASD-KP-WHO-Stufenschema)= ## Das WHO-Stufenschema Das WHO-Stufenschema ist eine von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelte Empfehlung zum Einsatz von Analgetika und anderen Arzneimitteln im Rahmen der Schmerztherapie. Demnach gibt es drei Stufen der analgetischen Therapie: - Stufe 1: **Nicht-Opioid**analgetika (ggf. plus Co-Analgetika) - Stufe 2: **Niederpotente Opioid**analgetika und **Nicht-Opioid**analgetika (ggf. zusätzlich Co-Analgetika) - Stufe 3: **Hochpotente Opioid**analgetika + **Nicht-Opioid**analgetika (ggf. zusätzlich Co-Analgetika) Diese Stufen können um invasive Maßnahmen erweitert werden, dazu zählen periphere und rückenmarksnahe *Regionalanästhesieverfahren* inkl. periduraler, intrathekaler und intraventrikulärer Applikationen, Pumpensysteme, Ganglienblockaden usw. Der Übergang von einer Stufe auf die nächsthöhere wird vollzogen, wenn die Analgesie nicht ausreicht, z.B. wenn Patient seine Schmerzen auf der Numeric Rating Scale weiterhin mit einem Wert von über 3 in Ruhe und über 5 bei Belastung angibt. Je nach Situation können Stufen auch übersprungen werden, entsprechend muss nicht unbedingt mit der ersten Stufe begonnen werden. ## Substanzen :::{index} single: Analgetika; nicht-opoide ::: ### Nicht-Opiode Analgetika Sie stellen gem. WHO-Stufenschema die Basistherapie der Schmerztherapie dar. In diese Gruppe gehören: - Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR): - Salicylate (z.B. ASS) - Carbonsäurederivate (Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, ...) - COX2-Inhibitoren (Celecoxib etc.) - Pyrazolone (Metamizol) - Aniline (Paracetamol) Der jeweilige Wirkmechanismus hat mitunter auch semi-kausale Wirkungen, z. B. eine spasmolytische Wirkung bei Koliken oder anti-inflammatorische und antipyretische Wirkungen. Die detaillierte Abhandlung dieses Themas würde den Rahmen sprengen, als wichtige Beispiele seien aber erwähnt: - Metamizol speziell bei krampfartigen Schmerzen (Koliken) - NSAR bei Knochenschmerzen :::{note} NSAR: typische NW ?( Das Risiko für Gastrointestinale Blutungen ist auf der ISV per se erhöht) ::: :::{index} single: Opioide ::: :::{index} single: Analgetika; Opioide ::: :::{index} single: Morphium ::: :::{index} single: Vendal™ ::: :::{index} single: Fentanyl ::: :::{index} single: Sufentanyl ::: :::{index} single: Remifentanyl ::: :::{index} single: Ultiva™ ::: :::{index} single: Piritramid ::: :::{index} single: Dipidolor™ ::: :::{index} single: Pethidin ::: :::{index} single: Alodan™ ::: :::{index} single: Anxiolyse ::: :::{index} pair: kontext-sensitive; Halbwertszeit ::: :::{index} single: Atemdepression ::: :::{index} single: Tubustoleranz ::: :::{index} single: Naloxon ::: :::{index} pair: PCA-;Pumpen ::: ### Niederpotente Opioide - Tramadol - Tilidin + Naloxon (oral) - Dihydrocodein (Q-AASD23002)= ### Hochpotente Opioide Die starke Analgesie ist die Domäne der hochpotenten **Opiode**. Diese wirken auch sedierend, eine wesentliche Wirkung stellt die **Atemdepression** dar. Ein verminderter Atemantrieb und Hustenreiz sind auf der ICU jedoch oft sogar erwünscht ("Tubustoleranz"), vor allem bei invasiv beatmeten Patienten. In der Schmerztherapie werden hochpotente Opioide in unterschiedlichen Galeniken (z.B. retardiert) und in unterschiedlichen Applikationsformen (oral, Transdermalsystem ("Schmerzpflaster")) eingesetzt. Die in der Intensivmedizin verwendeten Opioide sind zumeist reine Agonisten, d. h. sie weisen eine hohe Affinität zum μ-Rezeptor auf, dadurch wirken sie analgetisch, atemdepressiv und suchterzeugend. Weiters weisen sie eine geringe Affinität zum κ-Rezeptor mit sedierender Wirkung auf. - **Morphium** (Vendal™): Vergleichssubstanz für alle Opioide. Ausgeprägte Sedierung und Anxiolyse, wenig Kreislaufwirkung. Anwendung klassisch bei „kardialen“ Patienten und im Palliativsetting, sowie bei Patienten mit Atemnot, häufig auch bei NIV-Therapie. - **Fentanyl**: hat aktive Metabolite, daher kumulativ laaaaaaaaaaange Wirkungsdauer: **Kontext-sensitive Halbwertszeit** (die Halbwertszeit verlängert sich mit der Dauer der Anwendung). Fazit: Nicht gut steuerbar. Anwendung als Standardmedikament bei Narkosen, eher selten im Intensivsetting. Häufig ist Fentanyl auch als Transdermalsystem (TTS, "Schmerzpflaster") anzutreffen. - **Sufentanyl**: für stärkste Schmerzen und längere Behandlung - **Remifentanyl** (Ultiva™): sehr potent, kurz wirksam, somit gut steuerbar, keine Kumulation Aber: *"Wenn es weg ist, ist es weg!"*: Hyperalgesie als Rebound-Effekt, daher vor Beendigung der Gabe muss es langwirksames Opioid etabliert werden, z. B. Piritramid % Q-AASD23002 - **Piritramid** (Dipidolor™) lange Wirkdauer (6-8h), gegen Ende der Intensivbehandlung, auch in PCA-Pumpen - **Pethidin** (Alodan™): Das älteste synthetische Opioid mit hohem Suchtpotential, daher nicht für die Dauertherapie geeignet. Gut wirksam bei postoperativem Shivering (Zittern). Gute Anxiolyse. Wirkdauer 2-4h. - Buprenorphin - Oxycodon - Hydromorphon :::{note} Memo: zur Erinnerung: Naloxon als Antidot ::: Hochpotentente Opioide sind nur gegen Suchtgiftrezept verfügbar. :::{note} Remifentanyl: wichtig: Analgesie "danach" ::: :::{index} single: Esketamin ::: :::{index} single: Ketamin ::: :::{index} single: Racemat ::: :::{index} single: Isomerie ::: :::{index} pair: NMDA; Rezeptor ::: :::{index} single: Bewusstseinsstörung; dissoziative ::: :::{index} single: Bronchospasmolyse; Ketamin ::: :::{index} single: Hypersalivation; Ketamin ::: (Q-AASD23003)= ### Esketamin :::{margin} Esketamin - *S-Enantiomer* von *Ketamin*. - hemmt **NMDA**-Rezeptor - schwache *agonistische* Wirkung an *Opioidrezeptoren* - analgetische Potenz - geringe Atemdepression - eher sympathomimetischer Wirkung, - Bronchospasmolyse - Hypersalivation** sowie ** - Pupillenerweiterung - Cave dennoch Kreislaufdepression - Schutzreflexe weitgehend erhalten. - sedierend - psychomimetisch, halluzinogen (*„bad trips“*) - dissoziative Bewusstseinsstörung ::: Esketamin ist das *S-Enantiomer* des racemischen Gemisches *Ketamin*. Aufgrund seiner höheren Affinität zum NMDA-Rezeptor — im Gegensatz zum R-Enantiomer — ist Esketamin dem racemischen Gemisch vorzuziehen. Esketamin ist bekannt für seine **analgetische Potenz** bei gleichzeitig **geringer Atemdepression** und eher **sympathomimetischer** Wirkung, die Schutzreflexe bleiben aber weitgehend erhalten. Es hemmt den **NMDA**-Rezeptor und hat darüber hinaus eine schwache *agonistische* Wirkung an *Opioidrezeptoren*. Es wirkt dosisabhängig zunächst **analgetisch**, dann **sedierend** und zunehmend **psychomimetisch** bzw. halluzinogen (*„bad trips“*). Deswegen soll Esketamin **nicht als Monosubstanz** verwendet werden, sondern in **Kombination** mit dämpfenden Substanzen wie Benzodiazepinen oder Propofol. Typisch für Ketamin ist die **dissoziative Bewusstseinsstörung**, bei der es zu einem Auseinanderfallen von psychischen Funktionen wie Wahrnehmung, Bewusstsein, Gedächtnis und Körperempfindungen wie etwa Schmerz kommt. Die **sympathomimetischen** Wirkungen äußern sich vor allem durch **Bronchospasmolyse**, **Hypersalivation** sowie **Pupillenerweiterung**. Theoretisch kommt es auch zu einem Blutdruck-Anstieg, Tachykardie und Steigerung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs, dies ist jedoch im Kontext zu sehen. Trotz der Sympathikuswirkung ist, insbesonders bei Narkoseeinleitung von kritischen Patienten, häufig dennoch eine **Kreislaufdepression** zu beobachten. In **Kombination mit Opioiden** kann der Opioidbedarf, der Ceiling-Effekt und und die Inzidenz von Darmlähmungen gesenkt werden. Vorteilhaft ist der Einsatz bei **obstruktiven Lungenerkrankungen** oder bei **hypotonen Kreislaufsituationen** nicht kardiogener Genese. (AASD-KP-Koanalgetika)= ### Koanalgetika Koanalgetika dienen der Unterstützung der Analgesie z.B. bei neuropathischem Schmerz. Viele ihrer Indikationen liegen oft in anderen Bereichen (Antidepressiva, Antikonvulsiva), ihr Einsatz als Ko-Analgetikum erfolgt mitunter {term}`off-label `. Folgende Medikamente werden als Co-Medikation eingesetzt: - **Trizyklische Antidepressiva**: Amitriptylin, Imipramin, Clomipramin Indikation: neuropathischer Schmerz, Schmerzbewältigung - **Antikonvulsiva**: **Pregabalin**, **Gabapentin**, Carbamazepin Indikation: *neuropathischer Schmerz* - Zentral wirkende **Muskelrelaxanzien**: **Baclofen**: Spastizität der Skelettmuskulatur - Glukokortikoide: **Dexamethason** antiemetisch, antiphlogistisch und abschwellend; diese Kombination prädestiniert zum Einsatz zur perioperativen {term}`PONV-Prophylaxe `