--- status: final --- ```{index} single: Stickstoffmonoxid ``` ```{index} single: NO ``` ```{index} single: NO-A ``` # NO-Therapie mit *NO-A* ::::{admonition} Synopsis 1. {ref}`Indikation stellen `: - **Zugelassen für:** peri- und postoperative pulmonale Hypertonie i. R. v. Kardiochirurgie, Neugeborene mit hypoxisch respiratorischer Insuffizienz - **Off-Label:** ARDS, Covid-Pneumonie, Lungenversagen: Wenn hoher O₂-Bedarf und therapieresistent 2. Denke an {ref}`Kontraindikationen `, insb. kardialer Status - Pulmonaliskatheter zur Evaluation erwägen! 3. Beginn mit NO-Zielkonzentration **20 ppm**, *rasche Reduktion* auf **5 ppm** 4. So *kurz wie möglich* (72—96 h) 5. :::{danger} - {ref}`NO₂ ` (muss \< 5 ppm sein) - {ref}`Methämoglobin ` - Gerinnungsstörungen - Herzinsuffizienz, kardiale Dekompensation; vgl. {ref}`Kontraindikationen `. ::: 6. Therapie *ausschleichen*, nicht abrupt beenden! [^cite_ba-no-a] :::: ## Einleitung ```{index} pair: Stickstoffmonoxid; NO-A ``` ```{index} pair: NO; NO-A ``` ```{index} single: NO-Therapie ``` ### Über Stickstoffmonoxid (NO) :::{image} ../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/PD/Stickstoffmonoxid.00320.png :align: right :width: 20% ::: Das Molekül Stickstoffmonoxid, kurz NO, ist aus einem Sauerstoff- und einem Stickstoffatom aufgebaut, welche über eine Doppelbindung verknüpft sind. Es spielt als Gasotransmitter eine entscheidende Rolle bei der Regulation der Weite von Blutgefäßen. [^cite_dc-fx-no] Stickstoffmonoxid reagiert im Blut innerhalb von Sekunden mit Oxyhämoglobin zu NO₃⁻, daher ist die Wirkung auf das Applikationsgebiet beschränkt. Stickstoffmonoxid ist als **Arzneimittel** zugelassen. ```{index} single: Stickstoffmonoxid Messer ``` ```{index} pair: ARDS; NO-Therapie ``` ```{index} pair: COVID-19; NO-Therapie ``` ```{index} pair: Pneumonie; NO-Therapie ``` ```{index} pair: Hypertonie, pulmonale; NO-Therapie ``` ```{index} pair: Neugeborene, respiratorische Insuffizienz; NO-Therapie ``` ```{index} pair: Druck, pulmonalarterieller; NO-Therapie ``` ```{index} pair: Pulmonaliskatheter; NO-Therapie ``` (no-a-indikationen)= #### Indikationen *Stickstoffmonoxid Messer* ist in Verbindung mit mechanischer Beatmung zugelassen für folgende Indikationen [^cite_fi-no]: - für die Behandlung von reifen Neugeborenen … mit hypoxisch respiratorischer Insuffizienz … mit … einer pulmonalen Hypertonie … - als Teil der Behandlung einer peri- und postoperativen *pulmonalen Hypertonie* … in Verbindung mit einer Herzoperation, um selektiv den pulmonal-arteriellen Druck zu senken und die rechtsventrikuläre Funktion und Oxygenierung zu verbessern. Als **Off-Label-Use** kommen folgende Indikationen in Frage: - ARDS, Covid-Pneumonie, Lungenversagen: Wenn trotz Optimierung der Respiratortherapie und Ausschöpfung aller anderen supportiven Maßnahmen (z.B.: Bauchlagerung, andere Formen der kinetischen Therapie) weiter ein hoher Sauerstoffbedarf besteht (FiO₂ ≥ 80 %) und innerhalb von 48 Stunden kein Trend zur Verbesserung besteht (Reduktion der FiO₂ möglich, weaning, Reduktion der Beatmungsdrücke) - Als Bridging bis zur ECMO-Therapie :::{rubric} NO beim akuten Lungenversagen ::: Neben der unzureichenden Sauerstoffversorgung des Blutes stellt beim akuten Lungenversagen die *pulmonale Hypertonie* das größte Problem dar. Gibt man der Atemluft Stickstoffmonoxid hinzu, kommt es an den *pulmonalen Gefäßmuskelzellen* über die gleichen Mechanismen wie durch endogen gebildetes NO zur *Vasodilatation*. Dadurch reichert sich mehr Sauerstoff im Blut an, und der Blutdruck sinkt. Weitere Daten belegen, daß zusätzlich die Pumpleistung des rechten Herzens zunimmt und sich weniger Wasser in der Lunge einlagert. Weil das NO in der Blutbahn sofort durch die Erythrozyten inaktiviert wird, bleibt der Effekt auf das *Lungengebiet begrenzt*, so daß der bei diesen Patienten meist erniedrigte systemische Blutdruck nicht noch weiter gesenkt wird. Als Indikationsgebiete für die NO-Inhalationstherapie, für die schon klinische Erfahrungen bestehen, gelten neben unfall- oder entzündungsbedingtem akuten Lungenversagen die pulmonale Hypertonie bei Neugeborenen, nach kardiochirurgischen Eingriffen oder nach Lungen­trans­plan­ta­tion. [^cite_blaeser-kiel-1996] Man hat beobachtet, daß auch bei länger dauernder NO-Inhalationstherapie der therapeutische Effekt nicht nachlässt. :::{rubric} Grundlegendes zur Therapie ::: Die Dauer der NO-Therapie soll **so kurz als möglich** sein (72—96 h). Die *Anfangsdosis* beträgt 20 ppm, eine rasche Reduktion auf 5 ppm ist anzustreben. Bei ARDS ist das Monitoring mit *Pulmonaliskatheter* zwecks Einschätzung der kardialen Funktion großzügig zu stellen. Kontraindikationen beachten! ```{index} pair: NO-Therapie; Kontraindikationen ``` ```{index} pair: Herzinsuffizienz; NO-Therapie ``` ```{index} pair: PCWP; NO-Therapie ``` ```{index} pair: Shunt; NO-Therapie ``` (no-a-kontraindikationen)= #### Gegenanzeigen und Kontraindikationen - Inhaliertes Stickstoffmonoxid ist bei Patienten mit **komplexen Herzfehlern**, bei denen ein *hoher pulmonalarterieller Druck* zur *Aufrechterhaltung des Kreislaufs* wichtig ist, mit Vorsicht anzuwenden. - Die Behandlung mit inhaliertem Stickstoffmonoxid kann eine **Herzinsuffizienz** bei Vorliegen eines **Links-Rechts-Shunts** verschlimmern. Dies kommt von der durch inhaliertes Stickstoffmonoxid verursachten unerwünschten *pulmonalen Vasodilatation*, welche zu einer weiteren Zunahme der bereits vorhandenen pulmonalen Hyperperfusion führt, was folglich potentiell Vorwärts- oder Rückwärtsversagen zur Folge hat. Es wird daher empfohlen, vor der Verabreichung von Stickstoffmonoxid eine Katheterisierung der Pulmonalarterie oder eine echokardiographische Untersuchung der zentralen Hämodynamik durchzuführen. - Inhaliertes Stickstoffmonoxid ist auch bei Patienten mit **eingeschränkter linksventrikulärer Funktion** und bereits bestehendem **erhöhtem pulmonalkapillärem Verschlussdruck** (*PCWP*) mit Vorsicht anzuwenden, da bei diesen Patienten möglicherweise ein erhöhtes Risiko für eine Herzinsuffizienz (z. B. Lungenödem) besteht. - Neugeborene mit bekannter Abhängigkeit von Rechts-Links-Shunt oder signifikantem Links-Rechts-Shunt des Blutes. - Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff [^cite_fi-no] #### Abbruch der Therapie Die NO-Therapie sollte nicht abrupt abgesetzt werden, weil dies zu einem Anstieg des Pulmonalarteriendrucks (PAP) und/oder einer Verschlechterung der Blutoxygenierung (PaO₂) führen kann. [^cite_fi-no] ```{index} single: Methylenblau; Methämoglobinämie bei NO-Therapie ``` ```{index} pair: Methämoglobin; NO-Therapie ``` ```{index} pair: Stickstoffdioxid; NO-Therapie ``` ```{index} pair: NO₂; NO-Therapie ``` ```{index} pair: Thrombozyten; NO-Therapie ``` ```{index} pair: Gerinnung; NO-Therapie ``` ```{index} single: Hämostase; NO-Therapie ``` #### Gefahren ```{rubric} Bildung von Methämoglobin ``` Ein großer Anteil des Stickstoffmonoxids für die Inhalation wird systemisch absorbiert. Die in den systemischen Kreislauf eintretenden Endprodukte des Stickstoffmonoxids sind hauptsächlich Methämoglobin und Nitrat. Die Methämoglobinkonzentration im Blut muss überwacht werden: Bei Erwachsenen sollte der Methhämoglobinspiegel *innerhalb einer Stunde* nach Therapie-Beginn gemessen werden. [^cite_fi-no] Siehe {ref}`Probleme-Methhaemoglobin`. ```{rubric} Bildung von Stickstoffdioxid ``` NO bildet zusammen mit O₂ rasch Stickstoffdioxid (NO₂). Dadurch können Entzündungen und Schädigungen der Atemwege ausgelöst werden. Die Konzentration von **NO₂** muss so niedrig wie möglich gehalten werden und darf **max. 0,5 ppm** betragen. Darüber hinaus muss die Stickstoffmonoxiddosis oder FiO₂ reduziert werden. Siehe {ref}`Probleme-No-2-hoch`. Unmittelbar vor Beginn der Behandlung muss bei jedem Patienten NO₂ mit einem geeigneten Verfahren aus dem System gespült werden. [^cite_fi-no] ```{rubric} Wirkung auf Thrombozyten ``` Tierversuche haben gezeigt, dass NO mit der Hämostase interagieren und zu verlängerten Blutungszeiten führen kann. Die an Erwachsenen gewonnenen Daten widersprechen sich. Eine regelmäßige Überwachung der Hämostase und Messung der Blutungszeit während der Anwendung von NO über mehr als 24 Stunden wird empfohlen bei Patienten mit funktionellen oder quantitativen Thrombozytenanomalien, einem niedrigen Gerinnungsfaktor oder bei Patienten unter Antikoagulationstherapie. [^cite_fi-no] ## Therapie ```{index} pair: Pulmonaliskatheter; NO-Therapie ``` ```{index} single: NO-Therapie; Anfangsdosis ``` ### Indikationen und Kontraindikationen beachten, Therapie planen Die kardiale Situation ist vor Therapiebeginn zu beachten und ggfs. zu evaluieren, siehe {ref}`Kontraindikationen `. Bei ARDS ist das Monitoring mit *Pulmonaliskatheter* zwecks Einschätzung der kardialen Funktion großzügig zu stellen. Die **Anfangsdosis** beträgt **20 ppm**, eine *rasche Reduktion* auf **5 ppm** ist anzustreben. Die Dauer der NO-Therapie soll **so kurz als möglich** sein (72—96 h). (probleme)= ## Vorgehen bei Problemen (probleme-no-2-hoch)= ### NO₂ > 0,5 ppm Steigt die NO₂-Konzentration über 0,5 ppm, muss das Abgabesystem auf eine Fehlfunktion untersucht, das NO₂-Analysengerät erneut kalibriert 6 und INOmax und/oder FiO₂, wenn möglich, reduziert werden. Tritt eine unerwartete Veränderung der INOmax-Konzentration auf, muss das Abgabesystem auf eine Fehlfunktion untersucht und das Analysengerät erneut kalibriert werden. [^cite_ba-no-a] :::{danger} Die **NO₂**-Konzentration muss **unter 0,5 ppm** liegen! ::: (probleme-gaskonzentration)= ### Unerwartete Veränderung der gemessenen Gas-Konzentrationen Tritt eine unerwartete Veränderung der Gas-Konzentration auf, muss das Abgabesystem auf eine Fehlfunktion untersucht und das Analysengerät erneut kalibriert werden. [^cite_ba-no-a] :::{index} pair: Methhämoglobin; NO-A ::: (probleme-methhaemoglobin)= ### Methhämoglobinspiegel steigt Bei Erwachsenen sollte der Methhämoglobinspiegel *innerhalb einer Stunde* nach Therapie-Beginn gemessen werden. Steigt der Anteil von Methämoglobin auf einen Wert, der potentiell eine adäquate Sauerstoffzufuhr beeinträchtigt, ist die Dosis von Stickstoffmonoxid Messer zu senken und die Anwendung von Reduktionsmitteln wie *Methylenblau* in Erwägung zu ziehen. ## Literatur und Quellen [^cite_blaeser-kiel-1996]: Dtsch Arztebl 1996; 93(7): A-348 / B-282 / C-265 [^cite_dc-fx-no]: DocCheck Flexikon: [Stickstoffmonoxid](https://flexikon.doccheck.com/de/Stickstoffmonoxid) (abgerufen am 16. Juni 2015) Lizenz: [Namensnennung - Nicht-kommerziell - Weitergabe unter gleichen Bedingungen 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)](https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/deed.de) [^cite_fi-no]: Messer Austria GmbH: *Fachinformation:* **Stickstoffmonoxid Messer 800 ppm (V/V) Gas zur medizinischen Anwendung, druckverdichtet.** August 2017. [^cite_ba-no-a]: EKU Elektronik GmbH: **NO-Therapiegerät NO-A Gebrauchsanweisung**. Mai 2020, Rev. 2.7.0.