--- status: final --- :::{index} ! single: Antibiotika ::: :::{index} single: antiinfektive Therapie ::: (Antibiotika)= # Antibiotika :::{index} single: Chemotherapeutika ::: ## Allgemeine Orientierung In diesem Kapitel werden die Medikamente gegen Bakterien behandelt. Man muss generell zwei Begriffe unterscheiden: - *Antibiotika*: von Mikroorganismen gebildete Substanzen bzw. deren (halb-)synthetische Abkömmlinge - *Chemotherapeutika*: vollsynthetisch gewonnene Substanzen mit antimikrobieller Wirkung (z. B. Fluorchinolone, Sulfonamide, Nitroimidazole, Oxazolidinone) Im klinischen Sprachgebrauch werden meist beide Gruppen als Antibiotika bezeichnet. Der Begriff *Chemotherapie* wird im weiteren Sinn auch für Tumortherapeutika (Zytostatika) verwendet. Antimykotika und Virostatika sind nicht Gegenstand dieses Kapitels. :::{figure} ../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Hirtler-Lena/Pharma/Antibiotische-Therapie.png :width: 100% Einflüsse auf die Antibiotikabehandlung ::: :::{index} single: Bakterien ::: :::{index} single: Bakterienflora ::: ### Bakterien Bakterien sind Prokaryoten und haben einen typischen Zellaufbau. Im Vergleich zu eukaryonten Zellen fehlen ihnen die Kernmembran sowie Nukleus, endoplasmatisches Retikulum, Golgi-Apparat, Lysosomen, Mitochondrien und Mikrotubuli. Bakterien sind in der Größenordnung von 0,2–2 µm zu finden. Die meisten Bakterien besitzen eine Zellwand aus Peptidoglykan, die menschliche Zellen nicht haben. Sie ist der Angriffspunkt vieler Antibiotika. Nach der Gram-Färbung unterscheidet man - grampositive Bakterien mit einer dicken Peptidoglykanschicht und - gramnegative Bakterien mit einer dünnen Peptidoglykanschicht und einer zusätzlichen äußeren Membran (mit Lipopolysaccharid, LPS). Die äußere Membran wirkt als Permeabilitätsbarriere. Daher sind viele Substanzen, z. B. Glykopeptide, gegen gramnegative Bakterien unwirksam. Unabhängig vom Bakterienchromosom können Bakterien auch Plasmide besitzen, in denen nützliche Informationen, z. B. zur Resistenz gegen Antibiotika, gespeichert und auch zwischen Bakterien weitergegeben werden können. Die Kenntnis der physiologischen Besiedelung hilft, zwischen Kolonisation und Infektion sowie zwischen Kontamination und Erreger zu unterscheiden: :::{list-table} Physiologische Bakterienflora des Menschen :header-rows: 1 :stub-columns: 1 :widths: 25 75 * - Lokalisation - Typische Flora * - Haut - koagulasenegative Staphylokokken (v. a. *S. epidermidis*), Corynebakterien, Propionibakterien; im Nasenvorhof häufig *S. aureus* (bei etwa 20–30 % der Bevölkerung) * - Mundhöhle und Rachen - Streptokokken (u. a. vergrünende), Staphylokokken, Neisserien, Anaerobier, Laktobazillen, Sprosspilze * - Magen und Duodenum - wegen des sauren pH nur wenige Keime * - Jejunum - Enterokokken, Laktobazillen * - Ileum - zunehmende Keimzahl: Enterobakterien (*E. coli*, *Enterobacter*, *Klebsiella*), Enterokokken * - Kolon - über 99 % Anaerobier (Bacteroides, Clostridien einschließlich *C. difficile*, Bifidobakterien), daneben *E. coli*, Enterokokken, Laktobazillen * - Urethra - koagulasenegative Staphylokokken, Enterokokken, Corynebakterien * - Vagina - Laktobazillen (Döderlein-Stäbchen), daneben Enterokokken und Streptokokken (u. a. Gruppe-B-Streptokokken) * - Untere Atemwege, Harnblase, Blut, Liquor - physiologisch steril ::: (antibiotika-1)= ### Antibiotika Antibiotika können verschiedene {ref}`Angriffspunkte ` haben: - Hemmung der Zellwandsynthese: β-Laktam-Antibiotika, Glykopeptide, Fosfomycin - Störung der Zytoplasmamembran: Daptomycin, Polymyxine (z. B. Colistin) - Hemmung der Proteinbiosynthese am Ribosom: Aminoglykoside, Tetrazykline, Makrolide, Lincosamide, Chloramphenicol, Oxazolidinone, Streptogramine, Fusidinsäure - Hemmung der Nukleinsäuresynthese: Gyrasehemmer (DNA), Rifampicin (RNA), Nitroimidazole (DNA-Schädigung) - Hemmung der Folsäuresynthese: Sulfonamide, Trimethoprim :::{figure} ../../../Submodules/3134-medical-picture-collection/Hirtler-Lena/Pharma/Antibiotische-Therapie.001341px.png :name: Tab-AngriffspunkteAntibiotika :width: 100% Angriffspunkte einzelner Antibiotika ::: Prinzipiell kann man zwischen zwei unterschiedlichen Wirkweisen unterscheiden: *Bakteriostase*, die reversible Hemmung der Bakterienvermehrung, und *Bakterizidie*, die Abtötung von Keimen. :::{list-table} Bakteriostatische und bakterizide Antibiotika :header-rows: 1 * - Bakteriostatisch - Bakterizid * - - Tetrazykline und Tigecyclin - Makrolide - Lincosamide (Clindamycin) - Oxazolidinone (Linezolid) - Chloramphenicol - Fusidinsäure - Sulfonamide und Trimethoprim - - β-Laktam-Antibiotika - Aminoglykoside - Gyrasehemmer - Glykopeptide - Fosfomycin - Polymyxine - Daptomycin - Rifampicin - Nitroimidazole ::: Die Einteilung ist nur eine Orientierung, da die Wirkung von Erreger, Konzentration und Keimzahl abhängt (z. B. wirken Makrolide und Linezolid gegen manche Streptokokken bakterizid). Bei schweren Infektionen mit eingeschränkter Abwehr (z. B. Endokarditis, Meningitis, Neutropenie) werden bevorzugt bakterizide Substanzen eingesetzt. Die früher gelehrte Regel, bakterizide und bakteriostatische Antibiotika nicht zu kombinieren, ist klinisch nicht belegt. Gezielt kombiniert werden z. B. - β-Laktam-Antibiotika mit Clindamycin oder Linezolid zur Hemmung der Toxinbildung bei Toxic-Shock-Syndrom oder nekrotisierender Weichteilinfektion und - β-Laktam-Antibiotika mit einem Makrolid bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie zur Abdeckung atypischer Erreger. Die Wirkung von Antibiotika hängt neben pharmakodynamischen Eigenschaften auch von weiteren Faktoren ab: - körpereigene Abwehr: wichtig für die endgültige Vernichtung der Bakterien (Phagozytose) und die Abtötung von Persistern (ruhende, phänotypisch tolerante Bakterien) - Stoffwechsellage der Bakterien: schnell wachsende Bakterien werden rascher abgetötet als langsam wachsende - Autolyseneigung der Bakterien - pH-Wert des infizierten Gewebes (z. B. sind Aminoglykoside im sauren Milieu eines Abszesses schlecht wirksam) - Infektionsart: intra- oder extrazellulär (intrazellulär wirksam sind z. B. Makrolide, Tetrazykline, Fluorchinolone und Rifampicin, kaum β-Laktam-Antibiotika und Aminoglykoside) - Fremdmaterial und Biofilme (gute Aktivität in Biofilmen haben z. B. Rifampicin und Fluorchinolone) - Keimzahl am Infektionsort und Möglichkeit einer Fokussanierung :::{index} single: Pharmakokinetik/Pharmakodynamik; Antibiotika ::: #### PK/PD-Prinzipien Die Dosierung richtet sich nach dem PK/PD-Index, der für die Wirkung entscheidend ist (siehe {ref}`Pharmakokinetik ` und {ref}`Exkurs: Dosierung `): :::{list-table} PK/PD-Prinzipien wichtiger Antibiotika :header-rows: 1 :stub-columns: 1 :widths: 25 30 45 * - Prinzip - Substanzen - Konsequenz * - zeitabhängig (Dauer oberhalb der MHK) - β-Laktam-Antibiotika - initiale Aufsättigungsdosis, danach Dosierung in kurzen Intervallen oder als verlängerte bzw. kontinuierliche Infusion * - konzentrationsabhängig (Spitzenspiegel / MHK) - Aminoglykoside, Daptomycin - hohe Einzeldosis, meist einmal täglich; ausgeprägter postantibiotischer Effekt * - AUC/MHK - Fluorchinolone, Vancomycin, Linezolid, Tigecyclin, Azithromycin - Tagesdosis optimieren; teils Spiegelbestimmung (TDM) ::: :::{index} single: Antibiotikaresistenz ::: :::{index} single: multiresistente Erreger ::: ### Bildung von Resistenz Resistenz bezeichnet die fehlende Empfindlichkeit eines Bakteriums gegenüber einem Antibiotikum bei Konzentrationen, die mit der üblichen Dosierung am Infektionsort erreicht werden können. Es gibt verschiedene Arten von Resistenz: Primäre (natürliche) Resistenz : Genetische Eigenschaft einer Erregerart gegenüber einer Substanz, z. B. Enterokokken gegenüber Cephalosporinen. Erworbene Resistenz : Entsteht durch Mutation, die an die Tochtergeneration weitergegeben wird, oder durch horizontalen Gentransfer. Dabei werden Resistenzgene (Plasmide, Transposons) durch Konjugation, Transduktion oder Transformation auch auf andere Bakterien, teils anderer Arten, übertragen. Sekundäre Resistenz : Selektion und Vermehrung resistenter Keime unter der Antibiotikatherapie. Einzelne resistente Mutanten können bereits vor Therapiebeginn vorhanden sein, die Gesamtpopulation ist es nicht. Kreuzresistenz : Unempfindlichkeit gegen mehrere Substanzen mit gleichem Wirkmechanismus. Häufige Resistenzmechanismen sind - enzymatische Inaktivierung (β-Laktamasen einschließlich ESBL, AmpC und Carbapenemasen; aminoglykosidmodifizierende Enzyme), - veränderte Zielstrukturen (z. B. PBP2a bei MRSA, Mutationen der Gyrase, Van-Gene bei VRE), - verminderte Aufnahme (Porinverlust) bzw. vermehrter Efflux und - Biofilmbildung. Als multiresistent werden Erreger bezeichnet, die gegen mehrere Antibiotikaklassen resistent sind. Klinisch besonders relevant sind MRSA, VRE, ESBL-bildende Enterobakterien, carbapenemresistente Enterobakterien und *Acinetobacter baumannii* sowie multiresistente *Pseudomonas aeruginosa*. {index}` <3MRGN>` {index}` <4MRGN>` Im deutschsprachigen Raum werden gramnegative Erreger zusätzlich als **3MRGN** bzw. **4MRGN** klassifiziert (Resistenz gegen 3 bzw. alle 4 der Gruppen Acylureidopenicilline, Cephalosporine der 3. und 4. Generation, Carbapeneme und Fluorchinolone). Infektionen mit multiresistenten Erregern sind schwerer zu behandeln und erfordern zusätzlich Hygienemaßnahmen (z. B. Kontaktisolation, Schutzkleidung, {ref}`Händehygiene `) gemäß den Hygienerichtlinien. Durch häufige Antibiotikatherapie in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen kommt es zur Selektion multiresistenter Keime. Für eine Infektion mit multiresistenten Erregern gibt es einige Risikofaktoren: - vorangegangener Krankenhausaufenthalt, Patient aus einem Pflegeheim - schwere oder chronische Grunderkrankung (z. B. Diabetes mellitus, Alkoholismus, Malignom), Immunsuppression - vorangegangene Antibiotikatherapie bzw. -prophylaxe - bekannte Besiedelung mit multiresistenten Erregern - Auslandsaufenthalt in Regionen mit hoher Resistenzprävalenz - invasive Devices (z. B. ZVK, Harnwegskatheter, Beatmung) Bei folgenden Bakterien sind Resistenzprobleme bekannt: :::{list-table} Erreger mit Resistenzproblemen :header-rows: 1 :stub-columns: 1 :widths: 30 70 * - Bakterium - Resistenz / Therapie-Empfehlung * - Enterokokken (*E. faecalis*, *E. faecium*) - - *E. faecalis*: Aminopenicillin (Ampicillin) ist Mittel der Wahl - *E. faecium*: meist ampicillinresistent, dann Vancomycin (selten vancomycinresistent, dann Linezolid oder Daptomycin) - primär resistent gegen Cephalosporine * - *Escherichia coli* - Resistenzen gegen Aminopenicilline, Cotrimoxazol und Fluorchinolone häufig, ESBL-Bildner nehmen zu * - Klebsiellen und *E. coli* mit ESBL (Extended-Spectrum-β-Laktamasen) - Mittel der Wahl bei schweren Infektionen: Carbapeneme (Meropenem, Imipenem, Ertapenem) * - *Pseudomonas aeruginosa* - - wichtiger Erreger nosokomialer Infektionen, insbesondere der beatmungsassoziierten Pneumonie; oft multiresistent - wirksam sind nur wenige Substanzen (z. B. Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Ceftazidim, Meropenem, Ciprofloxacin) * - Streptokokken der Gruppen A, B und C - gegen Penicillin und andere β-Laktam-Antibiotika meist gut empfindlich * - Pneumokokken - - selten Penicillinresistenz, dann Ceftriaxon, Cefotaxim oder Vancomycin - Makrolidresistenz häufig * - MSSA (Methicillin-empfindlicher *Staphylococcus aureus*) - penicillinasefestes Penicillin (Flucloxacillin), Cephalosporin der Gruppe 1 oder 2 (z. B. Cefazolin), Aminopenicillin plus β-Laktamase-Inhibitor * - MRSA (Methicillin-resistenter *Staphylococcus aureus*) - Vancomycin, Linezolid, Teicoplanin, Daptomycin (nicht bei Pneumonie), Ceftarolin oder Ceftobiprol ::: ## Prinzipien der Antibiotikatherapie Ziel ist ein rationaler Antibiotikaeinsatz (*Antibiotic Stewardship*): richtige Indikation, richtiger Zeitpunkt, richtige Substanz, Dosis, Applikation und Dauer. {index}` ` {index}` ` Die *Tarragona-Strategie* ({term}`🗎 Engelmann 2014`) dient als Merkschema für die kalkulierte Initialtherapie: - *Look at your patient*: individuelle Risikofaktoren und typische Erreger der Region (Klinik, Anamnese, Labor, Bildgebung, Auslandsaufenthalt, z. B. *Salmonella* Typhi) - *Listen to your hospital*: interne Resistenzlage - *Hit hard*: früh, breit und hoch dosiert - *Get to the point*: wirksame Konzentration am Infektionsort erreichen - *Focus, focus, focus*: Deeskalation und kurze Behandlungsdauer Zeitpunkt : Beim {emph}`septischen Schock` wird die Therapie sofort, möglichst innerhalb von 1 h nach Erkennen, begonnen. Die Surviving Sepsis Campaign 2026 ({term}`♛ SurvSepsisCpg 2026`) empfiehlt dies auch bei wahrscheinlicher oder gesicherter Sepsis ohne Schock. Die S3-Leitlinie {term}`♛ S3 Sepsis 2025` empfiehlt bei Sepsis ohne Schock eine zeitnahe Zusatzdiagnostik und, falls der Infektionsverdacht fortbesteht, den Beginn innerhalb von 3 h. Bei nur möglicher Sepsis ohne Schock ist eine zeitlich begrenzte Abklärung vertretbar. Mikrobiologisches Material wird nach Möglichkeit vorher gewonnen, ohne die Therapie relevant zu verzögern. Zur Behandlung des septischen Schocks siehe {ref}`Septischer Schock `, insbesondere das {ref}`1st-Hour-Bundle `. Kalkulierte Therapie : Initial wird bei kritisch Kranken eine hoch dosierte Therapie gewählt, die die wahrscheinlichen Erreger einschließlich Resistenzen abdeckt. Sobald Erreger und Antibiogramm vorliegen, wird auf ein möglichst schmales Spektrum umgestellt ({emph}`Deeskalation`). Die Deeskalation nach Erregernachweis wird in der Sepsis ausdrücklich empfohlen ({term}`♛ SurvSepsisCpg 2026`, {term}`♛ S3 Sepsis 2025`). Multiresistente Erreger werden bei hohem Risiko (siehe Risikofaktoren) abgedeckt, bei niedrigem Risiko nicht. Anaerobier und Pilze werden nicht routinemäßig empirisch abgedeckt, sondern nur bei entsprechender Indikation (z. B. Darmperforation, nekrotisierende Weichteilinfektion). Applikation : Initial erfolgt die Gabe bei kritisch Kranken intravenös. Bei klinischer Besserung und zuverlässiger gastrointestinaler Resorption ist bei geeigneter Infektion und geeigneter Substanz eine orale Sequenztherapie möglich, insbesondere mit gut bioverfügbaren Substanzen (z. B. Linezolid, Fluorchinolone, Cotrimoxazol, Metronidazol, Doxycyclin). Bei ZNS-Infektionen, gastrointestinalen Resorptionsstörungen und anderen Situationen, in denen eine zuverlässige orale Therapie nicht gewährleistet ist, wird intravenös behandelt. Monotherapie oder Kombination : Eine Monotherapie ist vorzuziehen, wenn sie das erwartete Erregerspektrum sicher abdeckt (weniger Nebenwirkungen, geringere Selektion). Eine routinemäßige Kombination von zwei gegen gramnegative Erreger wirksamen Substanzen wird nicht empfohlen. Sie wird erwogen bei - septischem Schock mit hohem Risiko für multiresistente gramnegative Erreger einschließlich *P. aeruginosa* (Sicherung einer wirksamen Initialtherapie), - Synergieeffekt (z. B. Enterokokkenendokarditis), - Toxinhemmung (Clindamycin oder Linezolid bei toxinbildenden Staphylokokken und Streptokokken), - Verhinderung einer Resistenzentwicklung (z. B. Tuberkulose, Fosfomycin, Rifampicin bei Fremdmaterialinfektionen) und - Abdeckung atypischer Erreger bei schwerer Pneumonie (β-Laktam plus Makrolid). Nach Erregernachweis wird die Kombination in der Regel beendet. Dauer : Die Therapiedauer wird individualisiert. Sie richtet sich nach Infektionsfokus und Fokussanierung, Erreger sowie klinischem Verlauf mit täglicher Reevaluation ({term}`♛ S3 Sepsis 2025`, {term}`♛ SurvSepsisCpg 2026`). Bei adäquater Fokussanierung werden kurze gegenüber unnötig langen Therapiedauern bevorzugt. Prokalzitonin kann gemeinsam mit der klinischen Beurteilung die Entscheidung zur Beendigung der Antibiotikatherapie unterstützen. - Einmalgabe: perioperative Prophylaxe - Kurzzeittherapie: bei ausgewählten unkomplizierten Infektionen - häufig etwa 5–7 Tage bei unkompliziertem Verlauf und adäquater Fokussanierung, abhängig von Infektionsfokus und Erreger - verlängerte Therapie über mehrere Wochen: z. B. Endokarditis, Osteomyelitis, Listerienmeningitis, Epiduralabszess - Langzeittherapie über Monate: z. B. Tuberkulose Dosierung : Die Dosierung richtet sich nach dem PK/PD-Prinzip der Substanz (siehe oben). Bei β-Laktam-Antibiotika wird nach einer initialen Aufsättigungsdosis eine verlängerte oder kontinuierliche Infusion empfohlen ({term}`♛ SurvSepsisCpg 2026`, starke Empfehlung). Dabei ist die begrenzte Stabilität mancher Lösungen zu beachten. Aminoglykoside werden einmal täglich in hoher Dosis gegeben (Ausnahme: Endokarditis mit niedriger, geteilter Dosierung). Bei Fluorchinolonen entscheidet die AUC/MHK, Vancomycin wird nach AUC dosiert. Die {emph}`erste Dosis` wird auch bei Niereninsuffizienz nicht reduziert, da im septischen Schock das Verteilungsvolumen erhöht ist. Angepasst wird die Erhaltungsdosis (Nierenfunktion, Nierenersatzverfahren, ECMO, Leberfunktion, Adipositas, gesteigerte renale Clearance). Eine Spiegelbestimmung (TDM) ist bei Vancomycin und Aminoglykosiden üblich, bei β-Laktam-Antibiotika nach {term}`♛ SurvSepsisCpg 2026` in ausgewählten Fällen sinnvoll. Fokussanierung : Die {strong}`Fokussanierung` (Abszessdrainage, Entfernung infizierter Katheter oder Fremdmaterialien, chirurgische Sanierung) ist Voraussetzung für den Therapieerfolg und erfolgt unabhängig von der Antibiotikagabe so früh wie möglich. :::{index} single: Blutkultur ::: :::{index} single: Mikrobiologische Diagnostik ::: ## Mikrobiologische Diagnostik Material für die Kultur mit Antibiogramm wird optimal vor Beginn der Antibiotikatherapie gewonnen. Steril : Blutkultur, Liquor, Punktate steriler Körperhöhlen. Physiologisch besiedeltes Material : Z. B. respiratorisches Sekret. Ein Erregernachweis ist nur im klinischen Kontext verwertbar (Kolonisation oder Infektion?), z. B. bei wiederholtem Nachweis in hoher Konzentration oder bei Zustand nach *P. aeruginosa*-Pneumonie. Blutkulturen : Abgenommen werden mindestens 2 Sets (je aerob und anaerob, insgesamt 40–60 ml Blut). Die Sets werden zeitgleich abgenommen; eine Entnahme aus derselben Punktionsstelle ist möglich und senkt die Kontaminationsgefahr ({term}`♛ S3 Sepsis 2025`). Eine sequenzielle Abnahme oder die Abnahme im Temperaturanstieg erhöht die Nachweisrate nicht. Die Abnahme erfolgt aus einer frischen Punktion (nicht aus liegenden Kathetern). Bei Verdacht auf eine ZVK-assoziierte Infektion werden Blutkulturen aus allen Katheterlumen und aus einer peripheren Vene abgenommen. Differential Time to Positivity (DTP) : Differenz der Zeit bis zur Positivität zwischen zentral und peripher abgenommener Blutkultur. Wird die zentral abgenommene Kultur bei Nachweis desselben Erregers ≥ 2 h früher positiv, spricht dies für eine ZVK-assoziierte Blutstrominfektion. Molekulare und Schnelltests : Multiplex-PCR und MALDI-TOF ermöglichen eine rasche Erregeridentifikation. Molekularbiologische Verfahren können zusätzlich bestimmte Resistenzgene, z. B. *mecA*, *vanA/vanB* oder Carbapenemase-Gene, nachweisen. MALDI-TOF-basierte Verfahren können darüber hinaus bestimmte Resistenzmechanismen erfassen bzw. aus Massenspektren eine antimikrobielle Resistenz vorhersagen; entsprechende Machine-Learning-Verfahren befinden sich in klinischer Validierung ({term}`🗎 Wiesmann 2025`). Die phänotypische Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika wird durch die Resistenztestung im Antibiogramm bestimmt. Der Legionellen-Urinantigentest erfasst nur *L. pneumophila* der *Serogruppe 1*. :::{index} single: Antibiotikaprophylaxe ::: ## Perioperative Antibiotikaprophylaxe Die Prophylaxe wird als Einmalgabe 30–60 min vor der Inzision gegeben, damit zu Beginn der Operation eine hohe Gewebekonzentration in den Wundrändern besteht. Bei Substanzen mit langer Infusionszeit (Vancomycin, Fluorchinolone) wird die Infusion bis zu 120 min vorher begonnen. Standardsubstanz ist häufig ein Cephalosporin der Gruppe 1 oder 2 (z. B. Cefazolin). Eine zweite Gabe erfolgt bei - Operationsdauer über etwa 3–4 h (etwa 2 Halbwertszeiten der Substanz), - ausgeprägtem Blutverlust bzw. Verdünnung (z. B. Herz-Lungen-Maschine, Erythrozytenkonzentrate). Eine Fortführung über die Operation hinaus ist in der Regel nicht erforderlich. :::{index} pair: Antibiotika; Nebenwirkungen ::: :::{index} pair: Antibiotika; Wechselwirkung ::: ## Nebenwirkungen und Wechselwirkungen Zu den Nebenwirkungen der Antibiotikatherapie zählen - Veränderung der Körperflora mit Superinfektionen (Candida, *Clostridioides difficile*) und Selektion resistenter Keime, - Organtoxizität (Oto-, Nephro-, Hepatotoxizität), - allergische und anaphylaktoide Reaktionen, - neurologische Störungen (Krampfanfälle bei Imipenem und Cefepim, Verwirrtheit bei Ciprofloxacin durch GABA-Hemmung) und - Beeinflussung der Hämostase. Substanzspezifische Nebenwirkungen : - Tigecyclin: Übelkeit, Erbrechen, erhöhte Gesamtmortalität - Daptomycin: CK-Anstieg, Myopathie bis Rhabdomyolyse, Diarrhö - Linezolid: Thrombopenie, periphere Neuropathie - Tetrazykline: Photosensibilität - Fluorchinolone: QT-Verlängerung, Sehnen- und Knorpelschäden - Cefamandol (und andere Cephalosporine mit N-Methylthiotetrazol-Seitenkette): Blutungsneigung durch Vitamin-K-Antagonismus Wechselwirkungen mit Anästhetika und Intensivtherapie : - Aminoglykoside, Polymyxine und Lincosamide verstärken die Wirkung nichtdepolarisierender {ref}`Muskelrelaxantien `. - Erythromycin und Clarithromycin hemmen *CYP3A4* und verlängern die Wirkung von Fentanyl und Alfentanil (siehe {ref}`Opiate `); auch Midazolam, Statine und Calcineurininhibitoren sind betroffen. - Linezolid hemmt schwach die Monoaminoxidase: Serotoninsyndrom mit serotonergen Substanzen (z. B. Tramadol, Pethidin, Methylenblau). - Fluorchinolone, Makrolide und Azol-Antimykotika verlängern gemeinsam die QT-Zeit. - Carbapeneme senken den Valproat-Spiegel massiv (Krampfgefahr). - Rifampicin induziert CYP-Enzyme und senkt die Spiegel zahlreicher Arzneimittel (u. a. orale Antikoagulanzien, Kontrazeptiva). - Aminoglykoside, Vancomycin und Piperacillin/Tazobactam erhöhen in Kombination mit anderen Nephrotoxinen (z. B. Schleifendiuretika, Kontrastmittel) das Risiko eines Nierenversagens. Allergie : Die häufigste Nebenwirkung der β-Laktam-Antibiotika ist die allergische Reaktion (siehe {ref}`Allergie und Anaphylaxie `). Ein großer Teil der berichteten Penicillinallergien bestätigt sich bei Testung nicht. Kreuzreaktionen zwischen Penicillinen und Cephalosporinen sind selten (v. a. bei ähnlichen Seitenketten), zu Carbapenemen liegen sie unter 1 %. Schwangerschaft und Stillzeit : Bevorzugt werden Penicilline, Cephalosporine, Erythromycin und Azithromycin. Zu vermeiden sind Tetrazykline, Fluorchinolone, Aminoglykoside und Chloramphenicol; Cotrimoxazol und Trimethoprim im ersten Trimenon und in der Terminnähe. Bei vitaler Indikation ist eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich (z. B. Beratung durch Embryotox). Siehe auch {ref}`Schwangerschaft `. :::{index} single: Betalaktamantibiotika ::: ## Betalaktamantibiotika Zu dieser Gruppe gehören - Penicilline, - Cephalosporine, - Carbapeneme und - Monobaktame. Dazu kommen die β-Laktamase-Inhibitoren (z. B. Clavulansäure, Sulbactam, Tazobactam), die nur in Kombination mit einem β-Laktam-Antibiotikum eingesetzt werden. Sie alle haben einen gemeinsamen Grundbaustein, den β-Laktamring. Sie hemmen die Penicillin-bindenden Proteine und damit die Zellwandsynthese. Sie wirken selektiv bakterizid auf sich vermehrende Bakterien. Durch ihre selektive Wirkung auf Bakterienenzyme haben diese Antibiotika eine große therapeutische Breite. Die meisten β-Laktam-Antibiotika werden überwiegend renal eliminiert; substanzabhängig bestehen jedoch relevante Ausnahmen. Bei Niereninsuffizienz ist daher für viele Vertreter eine Anpassung der Erhaltungsdosis erforderlich. Weil sie jedoch schon sehr lange existieren, haben Bakterien viele Resistenzmechanismen entwickelt: - β-Laktamasen: Enzyme von Bakterien, die den β-Laktamring spalten (Penicillinasen, ESBL, AmpC, Carbapenemasen) - veränderte Penicillin-bindende Proteine (z. B. PBP2a bei MRSA) - verminderte Aufnahme (Porinverlust) und vermehrter Efflux - zunehmender Selektionsdruck: resistente Bakterien überleben und vermehren sich Als häufigste Nebenwirkung muss in dieser Gruppe die allergische Reaktion, insbesondere bei Penicillinen, genannt werden. Weiters gehören gastrointestinale Beschwerden und Gerinnungsstörungen dazu. In hoher Dosierung und bei Niereninsuffizienz können Krampfanfälle auftreten. :::{index} single: Penicilline ::: ### Penicilline Schmalspektrumpenicilline : Wirkspektrum: grampositive und gramnegative Kokken. Mittel der ersten Wahl bei Streptokokken, Pneumokokken, Meningokokken, Borrelien, Leptospiren, Treponemen und Clostridien. Wirklücke: Enterobakterien, atypische Erreger, *P. aeruginosa* und penicillinasebildende Staphylokokken. Enterokokken sind teils empfindlich, meist wird jedoch ein Aminopenicillin verwendet. Die Halbwertszeit beträgt 0,5–1,5 h, etwa 90 % werden unverändert renal (tubuläre Sekretion) ausgeschieden. Isoxazolylpenicilline : Penicillinasefest, daher Mittel der Wahl bei MSSA (Flucloxacillin). Nebenwirkungen: cholestatische Hepatitis, Hypokaliämie. Aminopenicilline : Erweitertes Spektrum: Enterokokken (*E. faecalis*), Listerien und einige gramnegative Bakterien. Wirklücke bei β-Laktamase-Bildnern (dann Kombination mit einem β-Laktamase-Inhibitor). Acylaminopenicilline : Piperacillin wirkt auch gegen *P. aeruginosa* und zahlreiche Enterobakterien. Klinisch wird es überwiegend in Kombination mit Tazobactam eingesetzt. β-Laktamase-Inhibitoren : Clavulansäure, Sulbactam und Tazobactam verhindern die Spaltung des β-Laktamrings, z. B. Augmentin (Amoxicillin + Clavulansäure). Sie wirken nicht gegen alle β-Laktamasen (unwirksam z. B. gegen Carbapenemasen; bei ESBL-Bildnern nur eingeschränkt zuverlässig). :::{list-table} Penicilline :header-rows: 1 :stub-columns: 1 :widths: 30 70 * - Gruppe - Substanz (Handelsname) * - Schmalspektrumpenicilline - - Penicillin G (Penicillin "Grünenthal"®) - Penicillin V (Megacillin®, Ospen®) - Azidocillin (Infectobicillin®) - Propicillin (Baycillin®) * - Isoxazolylpenicilline - - Flucloxacillin (Staphylex®, Floxapen®) - Dicloxacillin (InfectoStaph® Kapseln) - Oxacillin (InfectoStaph® Injection) * - Aminopenicilline - - Amoxicillin (Amoxypen®) - Ampicillin (Binotal®) * - Acylaminopenicilline - - Piperacillin (Pipril®) - Mezlocillin (Baypen®, Melocin®) * - Penicilline mit β-Laktamase-Inhibitor - - Amoxicillin + Clavulansäure (Augmentin®, Clavamox®, Xiclav®) - Ampicillin + Sulbactam (Unacid®) - Piperacillin + Tazobactam (Tazobac®, Tazonam®) - Sultamicillin (Unacid® oral) * - β-Laktamase-Inhibitor als Monosubstanz - Sulbactam (Combactam®) ::: :::{index} single: Cephalosporine ::: ### Cephalosporine Die Einteilung erfolgt in Gruppen nach dem Wirkspektrum (Paul-Ehrlich-Gesellschaft): Gruppe 1 (Cefazolin) : Vor allem grampositive Kokken (Streptokokken, MSSA) und einige *E. coli*. Standard für die perioperative Prophylaxe. Gruppe 2 (Cefuroxim, Cefotiam, Cefoxitin) : Zusätzlich verstärkte Wirkung gegen gramnegative Bakterien. Cefoxitin ist ein Cephamycin und wirkt auch gegen Anaerobier. Gruppe 3a (Cefotaxim, Ceftriaxon) : Verschiebung in den gramnegativen Bereich (Enterobakterien) bei guter Wirkung gegen Pneumokokken und Meningokokken; liquorgängig. Ceftriaxon wird zu einem Teil biliär eliminiert (Gallensludge; nicht mit calciumhaltigen Infusionen bei Neugeborenen). Gruppe 3b (Ceftazidim) : Wirksam gegen *P. aeruginosa*, schwächer gegen grampositive Bakterien. Gruppe 4 (Cefepim) : *P. aeruginosa*, Enterobakterien, MSSA und Streptokokken. Bei Niereninsuffizienz kann es zu Enzephalopathie und Krampfanfällen kommen. Gruppe 5 (Ceftarolin, Ceftobiprol) : Zusätzlich wirksam gegen MRSA. Wirklücken : Klassische Cephalosporine sind nicht wirksam gegen Enterokokken, Listerien und atypische Erreger ({emph}`Enterokokken-Lücke`); Cephalosporine der Gruppen 1–4 erfassen MRSA nicht. ESBL-bildende Enterobakterien sind gegen viele klassische Cephalosporine resistent; die Therapie richtet sich nach Resistenztestung und Infektionsschwere. Cephalosporine der Gruppen 1–4 werden vorwiegend renal eliminiert. Bei Penicillinallergie sind Kreuzreaktionen möglich, aber selten. :::{list-table} Cephalosporine :header-rows: 1 :stub-columns: 1 :widths: 30 70 * - Gruppe - Substanz (Handelsname) * - Parenteral, Gruppe 1 - Cefazolin (Elzogram®, Kefzol®, Servazolin®, Zolicef®) * - Parenteral, Gruppe 2 - - Cefuroxim (Zinacef®, Furoxim®) - Cefotiam (Spizef®) - Cefoxitin (Mefoxitin®) * - Parenteral, Gruppe 3a - - Cefotaxim (Claforan®, Tirotax®) - Ceftriaxon (Rocephin®, Cefotrix®, Exogran®) * - Parenteral, Gruppe 3b - Ceftazidim (Fortum®) * - Parenteral, Gruppe 4 - Cefepim (Maxipime®) * - Parenteral, Gruppe 5 - - Ceftarolin (Zinforo®) - Ceftobiprol (Zevtera®) * - Oral, 1. Generation - - Cefaclor (Panoral®, Ceclor®, Cefastad®) - Cefadroxil (Grüncef®, Biodroxil®, Duracef®) - Cefalexin (Cepexin®, Ospexin®, Sanaxin®, Rilexine®) * - Oral, 2. Generation - - Cefuroxim-Axetil (Zinnat®) - Loracarbef (Lorafem®) * - Oral, 3. Generation - - Cefixim (Cephoral®, Aerocef®, Tricef®) - Cefpodoxim (Orelox®, Biocef®, Celiol®, Otreon®, Cintalux®) - Ceftibuten (Keimax®) ::: :::{index} single: Carbapeneme ::: :::{index} single: Monobaktame ::: ### Carbapeneme und Monobaktame Carbapeneme haben das breiteste Wirkspektrum aller β-Laktam-Antibiotika (grampositive und gramnegative Bakterien einschließlich ESBL-Bildner und Anaerobier). Ertapenem wirkt nicht gegen *P. aeruginosa* und *Acinetobacter*. Wirklücken sind MRSA, *E. faecium*, atypische Erreger (Chlamydien, Mykoplasmen) und *Stenotrophomonas maltophilia*. Der Einsatz erfolgt bei schweren nosokomialen Infektionen und bei ESBL-Bildnern; im Sinne der Resistenzvermeidung wird er restriktiv gehandhabt. Nebenwirkungen : Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Exanthem, Vigilanzstörungen, Krampfanfälle (v. a. Imipenem), *C.-difficile*-Kolitis, Transaminasenanstieg. Interaktion mit Valproat (siehe oben). Meropenem hat ein geringeres Krampfrisiko als Imipenem. Monobaktame (Aztreonam) : Wirken nur gegen aerobe gramnegative Bakterien einschließlich *P. aeruginosa*. Bei schwerer Penicillinallergie einsetzbar (geringe Kreuzreaktivität, jedoch mit Ceftazidim). :::{list-table} Carbapeneme und Monobaktame :header-rows: 1 :stub-columns: 1 :widths: 30 70 * - Gruppe - Substanz (Handelsname) * - Carbapeneme, Gruppe 1 - Ertapenem (Invanz®) * - Carbapeneme, Gruppe 2 - - Imipenem / Cilastatin (Zienam®) - Meropenem (Meronem®, Optinem®) * - Monobaktame - Aztreonam (Azactam®) ::: ### Reserve-β-Laktame bei multiresistenten gramnegativen Erregern Neuere Kombinationen aus einem β-Laktam und einem neuen β-Laktamase-Inhibitor bzw. Cefiderocol sind wirksam gegen viele carbapenemresistente Enterobakterien und multiresistente *P. aeruginosa*. Ihr Einsatz erfolgt nach infektiologischer Beratung. :::{list-table} Reserve-β-Laktame :header-rows: 1 :stub-columns: 1 :widths: 40 60 * - Substanz - Handelsname * - Ceftazidim + Avibactam - Zavicefta® * - Ceftolozan + Tazobactam - Zerbaxa® * - Meropenem + Vaborbactam - Vaborem® * - Imipenem + Relebactam - Recarbrio® * - Cefiderocol - Fetcroja® ::: :::{index} single: Aminoglykoside ::: ## Aminoglykoside Diese Antibiotikagruppe hemmt die Proteinsynthese an der 30S-Untereinheit und wirkt *bakterizid* auf sowohl sich vermehrende als auch ruhende Bakterien. Die Wirkung ist konzentrationsabhängig und es besteht ein ausgeprägter postantibiotischer Effekt: Die Substanz wirkt auch nach Absinken unter die MHK, wenn die Anfangsdosis über der MHK lag. Für die Aufnahme in die Bakterienzelle ist Sauerstoff notwendig, Anaerobier sind daher nicht empfindlich. Nach oraler Gabe werden Aminoglykoside kaum aufgenommen, daher ist die i. v. Gabe die vorherrschende Therapieform. Durch *Oto-* und *Nephrotoxizität* ist die therapeutische Breite eingeschränkt. Wirkspektrum und Wirklücke : Wirksam gegen gramnegative Bakterien (alle Enterobakterien, *P. aeruginosa*). Bei Staphylokokken, Enterokokken und Streptokokken wirken sie synergistisch mit Zellwandsynthesehemmern. Wirklücken: Anaerobier, Pneumokokken und Enterokokken (als Monotherapie). Anwendung : Aufgrund ihres breiten Wirkspektrums bieten sich Aminoglykoside als Kombinationspartner von β-Laktam-Antibiotika (oder Fluorchinolonen) zur Therapie von schweren Infektionen an. Die Substanzen dürfen nicht in derselben Infusion oder Spritze wie β-Laktam-Antibiotika gemischt werden (In-vitro-Inaktivierung); die Kombination als solche ist etabliert. Aminoglykoside werden bei den meisten Indikationen einmal täglich hoch dosiert gegeben. Bei bestimmten Indikationen, insbesondere der synergistischen Therapie einer Endokarditis, gelten abweichende Dosierungsschemata. Wegen der geringen therapeutischen Breite ist ein therapeutisches Drug Monitoring erforderlich. Unerwünschte Wirkungen : Durch Anreicherung in den Tubuli der Nierenrinde wirken Aminoglykoside nephrotoxisch (Risiko erhöht bei Hypovolämie, Hypokaliämie und Hypomagnesiämie). Weiters zeigen sich irreversible ototoxische (Innenohr) und neurotoxische Störungen sowie Allergien und Hämatopoesestörungen. Aminoglykoside verstärken die Wirkung nichtdepolarisierender {ref}`Muskelrelaxantien `. Relative Kontraindikationen: Niereninsuffizienz, Innenohrschäden, Schwangerschaft, {ref}`Myasthenia gravis `. Um schweren Nebenwirkungen zuvorzukommen, sind regelmäßige Kontrollen unabdingbar. :::{list-table} Aminoglykoside :header-rows: 1 * - Substanz - Handelsname(n) * - Amikacin - Biklin® * - Gentamicin - Refobacin®, Gentax®, Septopal® * - Neomycin - Baneocin®, Cicatrex® * - Paromomycin - Humatin® * - Streptomycin - Strepto-Fatol® * - Tobramycin - Gernebcin®, Tobrasix® ::: :::{index} single: Glykopeptidantibiotika ::: :::{index} single: Vancomycin ::: ## Glykopeptidantibiotika Glykopeptide hemmen die Zellwandsynthese, wirken langsam bakterizid und nur gegen grampositive Bakterien (Staphylokokken einschließlich MRSA, Streptokokken, Enterokokken, Corynebakterien, Clostridien). Die Wirklücke umfasst gramnegative Bakterien. Vancomycin p. o. wird nicht resorbiert und wirkt lokal im Darm (*C.-difficile*-Infektion). Ihre Einsatzgebiete sind schwere Infektionen z. B. des Herzens, Sepsis und Osteomyelitis. Unerwünschte Wirkungen : Nephrotoxizität (Risiko erhöht in Kombination mit Piperacillin/Tazobactam) und Ototoxizität. Bei zu rascher Infusion kann ein Red-Man-Syndrom (Histaminfreisetzung) auftreten. Die Dosierung wird nach der Nierenfunktion angepasst. Für Vancomycin wird bei schweren MRSA-Infektionen eine AUC-gesteuerte Dosierung (AUC/MHK 400–600) empfohlen ({term}`🗎 Rybak 2020`); ein alleiniges Talspiegel-Monitoring mit Zielwert 15–20 mg/l gilt nicht mehr als empfohlen. Teicoplanin wird initial aufgesättigt. Bei Niereninsuffizienz sind Dosis bzw. Dosierungsintervall anzupassen und die Exposition mittels TDM zu überwachen. :::{list-table} Glykopeptidantibiotika :header-rows: 1 * - Substanz - Handelsname(n) * - Teicoplanin - Targocid® * - Vancomycin - Vancomycin HCl® ::: :::{index} single: Fosfomycin ::: ## Fosfomycin (Infectofos®, Monuril®) Bakterizid wirkendes Reserveantibiotikum, das als Kombinationspartner für β-Laktam-Antibiotika bei schweren Infektionen (z. B. MRSA, ESBL-Bildner) dient. Fosfomycin hemmt die Zellwandsynthese. Bei Monotherapie kommt es rasch zur Resistenzentwicklung. Oral wird eine Einmaldosis (Monuril®) bei unkomplizierter Zystitis eingesetzt. Nebenwirkungen : Gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen und hohe Natriumbelastung (etwa 14 mmol Natrium pro Gramm) mit Hypernatriämie, Hypokaliämie und Volumenbelastung. ## Fusidinsäure (Fucidin®) Reserveantibiotikum bei Therapieversagen und Allergie; bakteriostatische Wirkung gegen Staphylokokken, meist in Kombination mit anderen Antibiotika (rasche Resistenzentwicklung). Nebenwirkungen : gastrointestinale Beschwerden, Hepatotoxizität; Wechselwirkung mit Statinen (Rhabdomyolyse). :::{index} single: Gyrasehemmer ::: :::{index} single: Fluorchinolone ::: ## Gyrasehemmer = Chinolone – Fluorchinolone Die Fluorchinolone hemmen die bakterielle DNA-Gyrase und Topoisomerase IV. Sie wirken bakterizid, sind gut gewebe- und liquorgängig und oral sehr gut bioverfügbar. Die Wirkung ist konzentrations- bzw. AUC-abhängig, Spitzenspiegel sind wichtig. Ciprofloxacin : Wirkt gut gegen gramnegative Bakterien einschließlich *P. aeruginosa*, Haemophilus, Shigellen, Legionellen, Yersinien und Campylobacter; schwach gegen grampositive Bakterien. Levofloxacin und Moxifloxacin : Zusätzlich gut wirksam gegen Pneumokokken und atypische Erreger (Legionellen, Mykoplasmen, Chlamydien). Moxifloxacin wirkt auch gegen viele Anaerobier, nicht jedoch gegen *P. aeruginosa*. Wirklücken : Enterokokken, MRSA und meist Anaerobier (außer Moxifloxacin). Fluorchinolone begünstigen *C.-difficile*-Infektionen und die Selektion von MRSA. Anwendungseinschränkung : Wegen schwerer, teils bleibender Nebenwirkungen hat die EMA (2018) den Einsatz von Fluorchinolonen eingeschränkt. Sie sollen nur angewendet werden, wenn andere Antibiotika nicht geeignet sind, und nicht bei leichten oder selbstlimitierenden Infektionen. Unerwünschte Wirkungen : Neurotoxische Wirkungen (Vigilanzstörungen, Krampfanfälle, periphere Neuropathie), Beschwerden im Magen-Darm-Trakt, QT-Verlängerung, Tendinopathien bis Sehnenruptur (v. a. bei älteren Patienten, Niereninsuffizienz und gleichzeitiger Kortikosteroidtherapie), Photosensibilität, Blutzuckerentgleisungen, Aortenaneurysma und -dissektion sowie Granulo- und Thrombozytopenie. Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist für renal eliminierte Fluorchinolone eine Dosisanpassung erforderlich. Besondere Vorsicht ist bei Prädisposition für Krampfanfälle, QT-Verlängerung, Aortenaneurysma bzw. -dissektion und gleichzeitiger Kortikosteroidtherapie geboten. Bei {ref}`Myasthenia gravis ` können Fluorchinolone die neuromuskuläre Schwäche verstärken. In Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei Kindern und Jugendlichen werden Fluorchinolone nur bei entsprechender Indikation und Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt. :::{list-table} Gyrasehemmer :header-rows: 1 * - Substanz - Handelsname(n) * - Ciprofloxacin - Ciprobay®, Ciproxin® * - Levofloxacin - Tavanic® * - Moxifloxacin - Avelox®, Actira®, Octegra® * - Norfloxacin - Barazan®, Norflostad® * - Ofloxacin - Tarivid®, Oflox® ::: ## Tetrazykline Diese Antibiotika wirken bakteriostatisch (Hemmung der 30S-Untereinheit) und erreichen die Keime intra- sowie extrazellulär. Wirkspektrum : atypische Erreger (Mykoplasmen, Chlamydien, Rickettsien), Borrelien und grampositive Bakterien. Wirklücken : Enterobakterien und *P. aeruginosa* Durch das weite Wirkspektrum und die Möglichkeit der oralen Gabe sind diese Medikamente gut zur ambulanten Behandlung von Infektionen geeignet. Die Halbwertszeit beträgt 12–24 h, die Elimination erfolgt hepatisch/biliär und renal. Nebenwirkungen : Schleimhautschädigungen und gastrointestinale Beschwerden sowie Photosensibilität. Tetrazykline können sich während der Zahnentwicklung in *Zähnen* und *Knochen* einlagern und Zahnverfärbungen bzw. Schmelzdefekte verursachen. Die Resorption wird durch Komplexbildung mit Calcium, Magnesium, Eisen und Aluminium (z. B. Milch, Antazida) vermindert. Tetrazykline sollen in Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei Kindern während der Zahnentwicklung nur bei entsprechender Indikation und substanzspezifischer Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Doxycyclin kann wegen seiner überwiegend extrarenalen Elimination auch bei Niereninsuffizienz eingesetzt werden. :::{list-table} Tetrazykline :header-rows: 1 * - Substanz - Handelsname(n) * - Doxycyclin - Vibramycin®, Doxybene®, Dotur® * - Minocyclin - Klinomycin®, Auramin®, Skid® * - Tetracyclin - Achromycin®, Eftapan Tetra® ::: :::{index} single: Chloramphenicol ::: ## Chloramphenicol (Paraxin®) Chloramphenicol wirkt bakteriostatisch auf intra- und extrazelluläre Keime und hat ausgezeichnete gewebe- und liquorgängige Eigenschaften. Trotz seines breiten Wirkspektrums ist es wegen der seltenen irreversiblen Knochenmarksschädigung (aplastische Anämie) ein Reserveantibiotikum. Eingesetzt wird es zum Beispiel bei schweren Salmonelleninfektionen. Bei Neugeborenen kann es ein Grey-Syndrom auslösen. Kontraindikationen: Leberfunktionsstörungen, Erkrankung des blutbildenden Systems, Schwangerschaft, Stillzeit. :::{index} single: Makrolide ::: ## Makrolide Diese Antibiotikagruppe wirkt bakteriostatisch (Hemmung der 50S-Untereinheit) und hat eine gute Gewebegängigkeit, gelangt aber nicht in den Liquor. Wirkspektrum : Legionellen, Chlamydien und Mykoplasmen (ambulant erworbene atypische Pneumonie), Streptokokken, Pneumokokken und *Bordetella pertussis*. Die Aktivität gegen *H. influenzae* ist substanzabhängig und bei Azithromycin ausgeprägter. Wirklücken bestehen insbesondere bei Enterobakterien, *P. aeruginosa* und Enterokokken. Wegen häufiger Resistenzen bei Streptokokken und Pneumokokken sind sie bei Penicillinunverträglichkeit nur nach Resistenzlage einsetzbar. Unerwünschte Wirkungen und Interaktionen : Nur etwa 10 % werden renal eliminiert, bei Leberfunktionsstörung kann die Substanz akkumulieren. Erythromycin und Clarithromycin hemmen CYP3A4 (Spiegelerhöhung z. B. von Theophyllin, Carbamazepin, Digoxin, Statinen, Fentanyl, Midazolam). Alle Makrolide können die QT-Zeit verlängern. Gastrointestinale Beschwerden sind häufig (Motilinagonismus). Erythromycin wird deshalb auch als Prokinetikum bei Magenentleerungsstörung eingesetzt. Kontraindikationen: Lebererkrankungen, Allergie, QT-Verlängerung. :::{list-table} Makrolide :header-rows: 1 * - Substanz - Handelsname(n) * - Azithromycin - Zithromax® * - Clarithromycin - Klacid®, Maclar®, Monocid® * - Erythromycin - Erythrocin®, Paediatrocin® * - Roxithromycin - Rulide®, Roximstad® * - Telithromycin - Ketek®, Levviax® ::: :::{index} single: Lincosamide ::: ## Lincosamide Clindamycin wirkt bakteriostatisch (Hemmung der 50S-Untereinheit) gegen Anaerobier, Staphylokokken und Streptokokken und erreicht gut Knochen und Gewebe. Es hemmt die Toxinbildung und wird daher bei Toxic-Shock-Syndrom und nekrotisierender Weichteilinfektion kombiniert. Es besteht ein hohes Risiko einer *C.-difficile*-Kolitis. Clindamycin verstärkt die Wirkung nichtdepolarisierender {ref}`Muskelrelaxantien `. Nebenwirkungen : gastrointestinale Beschwerden. Kontraindikationen : Allergie, Leberinsuffizienz; bei Früh- und Neugeborenen nur mit besonderer Vorsicht. :::{list-table} Lincosamide :header-rows: 1 * - Substanz - Handelsname(n) * - Clindamycin - Sobelin®, Cleocin®, Dalacin® * - Lincomycin - Albiotic® ::: :::{index} single: Nitroimidazole ::: ## Nitroimidazole Diese Antibiotika wirken bakterizid auf Anaerobier sowie auf Protozoen. Das Indikationsgebiet umfasst daher anaerobe Infektionen (v. a. intraabdominell, Hirnabszess) und Protozoeninfektionen, insbesondere die Amöbenruhr. Metronidazol ist oral sehr gut bioverfügbar und liquorgängig. Nebenwirkungen : Neben gastrointestinalen Beschwerden und metallischem Geschmack kann es zu einer Alkoholintoleranz kommen. Bei längerer Anwendung wirkt es neurotoxisch (periphere Neuropathie, Enzephalopathie). Metronidazol verstärkt die Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten. Kontraindikationen: ZNS-Erkrankungen, Störungen der Blutbildung, Schwangerschaft (erstes Trimenon, relativ), Stillzeit, Leberinsuffizienz. :::{list-table} Nitroimidazole :header-rows: 1 * - Substanz - Handelsname(n) * - Metronidazol - Clont®, Flagyl®, Anaerobex®, Trichex® * - Nimorazol - Nimorazol® * - Tinidazol - Simplotan® ::: :::{index} single: Cotrimoxazol ::: :::{index} single: Sulfonamide ::: :::{index} single: Trimethoprim ::: ## Sulfonamide und Trimethoprim (Cotrimoxazol) Sulfonamide und Trimethoprim hemmen nacheinander die bakterielle Folsäuresynthese. Einzeln wirken sie bakteriostatisch, in Kombination (Cotrimoxazol = Sulfamethoxazol + Trimethoprim) synergistisch bakterizid. Sulfonamide werden wegen der schnellen Resistenzentwicklung nur noch selten eingesetzt. Cotrimoxazol wird bei Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (hoch dosiert, Mittel der Wahl), Infektionen mit *Stenotrophomonas maltophilia* und Nocardien, Toxoplasmose und resistenzabhängig bei Harnwegsinfektionen verwendet. Nebenwirkungen : Gastrointestinale Beschwerden, Allergie bis Stevens-Johnson-Syndrom, Knochenmarkdepression, nephrotoxisch. Trimethoprim führt zu Hyperkaliämie (Blockade epithelialer Natriumkanäle) und zu einem Anstieg des Serumkreatinins durch Hemmung der tubulären Sekretion. Kernikterus-Gefahr bei Früh- und Neugeborenen. Kontraindikationen: Allergie, Schwangerschaft (erstes Trimenon und Terminnähe), Stillzeit, Früh- und Neugeborene, Nieren- und Leberinsuffizienz. :::{list-table} Sulfonamide und Trimethoprim :header-rows: 1 * - Substanz - Handelsname(n) * - Sulfadiazin - Sulfadiazin®, Flammazine® (topisch) * - Sulfamethoxazol + Trimethoprim (Cotrimoxazol) - Bactrim®, Eusaprim® * - Trimethoprim - Infectotrimet® ::: :::{index} single: Oxazolidinone ::: ## Oxazolidinone Linezolid hemmt die Proteinsynthese (50S-Untereinheit) und wirkt gegen Staphylokokken (einschließlich MRSA) und Enterokokken (einschließlich VRE) bakteriostatisch, gegen viele Streptokokken bakterizid. Es ist oral zu 100 % bioverfügbar. Linezolid wird insbesondere bei Infektionen durch resistente *grampositive* Erreger eingesetzt, darunter *MRSA*-Pneumonien, Infektionen durch *VRE* und komplizierte Weichteilinfektionen. :::{list-table} Oxazolidinone :header-rows: 1 * - Substanz - Handelsname(n) * - Linezolid - Zyvoxid® * - Tedizolid - Sivextro® ::: Unerwünschte Wirkungen : Thrombopenie (bei längerer Anwendung, meist nach 10–14 Tagen), Myelosuppression, Laktatazidose, periphere und optische Neuropathie bei Langzeitgabe. Wegen der schwachen MAO-Hemmung besteht das Risiko eines Serotoninsyndroms mit serotonergen Substanzen (z. B. Tramadol, Pethidin, Methylenblau). :::{index} single: Streptogramine ::: ## Streptogramine Einzeln wirken diese Pharmaka nur bakteriostatisch, gemeinsam verabreicht synergieren sie und töten Bakterien ab. Durch die bei parenteraler Verabreichung entstehende Venenreizung sollten sie nur durch den ZVK verabreicht werden. Das Präparat gilt als absolutes Reserveantibiotikum. :::{list-table} Streptogramine :header-rows: 1 * - Substanz - Handelsname(n) * - Quinupristin + Dalfopristin - Synercid® ::: :::{index} single: Daptomycin ::: ## Daptomycin (Cubicin®) Daptomycin ist ein zyklisches Lipopeptid und wirkt konzentrationsabhängig *bakterizid* durch Depolarisation der bakteriellen Zytoplasmamembran. Es wirkt gegen grampositive Bakterien einschließlich MRSA und VRE. Anwendung bei komplizierten Weichteilinfektionen, *S.-aureus*-Bakteriämie und Rechtsherzendokarditis. Daptomycin wird durch Surfactant inaktiviert und darf daher nicht bei Pneumonie eingesetzt werden. Nebenwirkungen: Myopathie bis Rhabdomyolyse (CK-Kontrolle, Statine pausieren), eosinophile Pneumonie, Diarrhö. :::{index} single: Tigecyclin ::: ## Tigecyclin (Tygacil®) Tigecyclin wirkt bakteriostatisch, durch die Tetrazyklin-ähnliche Struktur sind Nebenwirkungen und Kontraindikationen ähnlich. Es hat ein sehr breites Spektrum (MRSA, VRE, ESBL-Bildner, Acinetobacter, Anaerobier), aber keine Wirkung gegen *P. aeruginosa*. Die Serumspiegel sind niedrig, daher ist es für Bakteriämien nicht geeignet. Anwendung bei komplizierten Infektionen von Weichteilen und Organen (intraabdominell). Wegen einer erhöhten Gesamtmortalität soll es nur eingesetzt werden, wenn keine geeigneten Alternativen zur Verfügung stehen. Nebenwirkungen : Übelkeit und Erbrechen (häufig). ## Erregerspezifische Antibiotikaauswahl Die folgenden Beispiele dienen der Orientierung. Maßgeblich sind die lokale Resistenzlage und Leitlinien, z. B. die S2k-Leitlinie "Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen" (AWMF 082-006) und {term}`♛ S3 Sepsis 2025`. :::{list-table} Beispiele zur erregerspezifischen Antibiotikaauswahl :header-rows: 1 :stub-columns: 1 :widths: 30 70 * - Erreger - Substanzen (Beispiele) * - MRSA - Vancomycin, Linezolid, Teicoplanin; Daptomycin (nicht bei Pneumonie), Ceftarolin; Cotrimoxazol oral; Fosfomycin nur als Kombinationspartner * - VRE (*E. faecium*) - Linezolid, Daptomycin * - ESBL-bildende Enterobakterien - Carbapenem (Meropenem, Ertapenem); bei Harnwegsinfektion auch Fosfomycin; Piperacillin/Tazobactam bei Bakteriämie nicht empfohlen; Tigecyclin nur in Ausnahmefällen * - *P. aeruginosa* - Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Ceftazidim, Meropenem, Ciprofloxacin; bei Multiresistenz Reserve-β-Laktame * - Gramnegative Bakterien (Klebsiellen, *E. coli*, Enterobacter) einschließlich Pseudomonas - Ciprofloxacin, Cefepim, Piperacillin/Tazobactam * - Atypische Erreger (Chlamydien, Legionellen, Mykoplasmen) - Levofloxacin, Moxifloxacin, Makrolid (Clarithromycin, Azithromycin), Doxycyclin * - Grampositive Bakterien (*S. aureus*, Pneumokokken) - Cefuroxim, Cefazolin, Clindamycin, Linezolid, Vancomycin * - Breitspektrum - Amoxicillin/Clavulansäure, Moxifloxacin, Piperacillin/Tazobactam ::: Bei Darmperforation richtet sich die Wahl nach der Lokalisation: Dünndarm : Typische Erreger: Enterokokken, *E. coli*. Amoxicillin/Clavulansäure, Piperacillin/Tazobactam. Kolon : Typische Erreger: Anaerobier (Clostridien, Bacteroides), Enterokokken. Zusätzlich Anaerobierabdeckung, z. B. Metronidazol plus Ciprofloxacin. :::{index} single: Tuberkulostatika ::: :::{index} single: Tuberkulose ::: ## Tuberkulostatika ### Allgemeine Einführung Die Tuberkulose wird meist durch das *Mycobacterium tuberculosis* verursacht. Etwa ein Viertel der Weltbevölkerung ist mit *M. tuberculosis* infiziert. Die Krankheitslast ist weltweit sehr ungleich verteilt und wird wesentlich durch soziale Determinanten wie Armut, beengte Wohnverhältnisse, eingeschränkten Zugang zur Gesundheitsversorgung und Immunsuppression beeinflusst. :::{attention} Tuberkulose ist bei Erkrankung und beim Todesfall meldepflichtig! ::: Die Ziele der Tuberkulose-Therapie sind die Vermeidung von Resistenzbildung, die Eradikation metabolisch unterschiedlicher Mykobakterienpopulationen und die Vermeidung von Rezidiven durch persistierende Erreger. Die Behandlung erfolgt grundsätzlich als Kombinationstherapie und richtet sich nach Resistenztestung, Erkrankungsform und aktuellen nationalen bzw. internationalen Empfehlungen. Bei medikamentensensibler pulmonaler Tuberkulose ist weiterhin ein 6-monatiges Standardregime etabliert: - Initialphase für 2 Monate: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol - Fortsetzungsphase für 4 Monate: Isoniazid und Rifampicin Für ausgewählte Patienten stehen auch kürzere Regime zur Verfügung. Bei ZNS- sowie Knochen- und Gelenkstuberkulose kann eine längere Therapiedauer erforderlich sein. Bei medikamentenresistenter Tuberkulose werden heute überwiegend orale, resistenzadaptierte Kombinationsregime eingesetzt; die Behandlung erfolgt in einem spezialisierten Zentrum. Bei Verdacht auf eine infektiöse Lungentuberkulose ist eine geeignete respiratorische Isolation erforderlich. :::{index} single: Isoniazid ::: ### Isoniazid (Isozid®, Tebesium®, Isoprodian®) Isoniazid ist ein bakterizides Chemotherapeutikum, das die Synthese der Mykolsäuren der Zellwand hemmt. Es ist gut gewebegängig und liquorgängig. Unerwünschte Wirkungen : Im Allgemeinen ist Isoniazid gut verträglich, bei höheren Dosen kann es durch den Vitamin-B6-Antagonismus zu ZNS-Störungen und peripheren Neuropathien kommen. Daher sollte man besonders bei Alkoholikern und Diabetikern prophylaktisch Vitamin B6 verschreiben. Isoniazid ist auch hepatotoxisch. Kontraindikationen: Lebererkrankungen, Neuropathien. :::{index} single: Rifampicin ::: ### Rifampicin (Rifa®, Eremfat®, Rifoldin®) Rifampicin ist wegen seiner Wirkung auf die drei möglichen Formen des Tuberkelbakteriums (proliferierend, ruhend und persistierend) das Chemotherapeutikum der ersten Wahl. Es hemmt die bakterielle RNA-Polymerase. :::{attention} Patienten auf die eventuelle Orangefärbung von Speichel, Tränen, Urin und Stuhl hinweisen. ::: Unerwünschte Wirkungen : Rifampicin ist hepatotoxisch. Es kann zu grippeartigen Beschwerden kommen. Durch Induktion von CYP-Enzymen bestehen zahlreiche Wechselwirkungen. Kontraindikationen: Lebererkrankungen. :::{index} single: Pyrazinamid ::: ### Pyrazinamid (Pyrafat®) Pyrazinamid hat durch die große pH-abhängige Wirkung starke Aktivität bei der verkäsenden Tuberkulose. Es wirkt bakterizid. Unerwünschte Wirkungen : Auch dieses Medikament wirkt hepatotoxisch und führt außerdem zu einer Hyperurikämie. Kontraindikationen: Lebererkrankungen, Gicht, Nierenerkrankung. :::{index} single: Streptomycin ::: ### Streptomycin (Strepto-Fatol®) Bakterizid mit hauptsächlich extrazellulärer Wirkung. Es gehört zur Gruppe der Aminoglykoside. Für Nebenwirkungen und Kontraindikationen siehe dort. :::{index} single: Ethambutol ::: ### Ethambutol (Myambutol®, Etibi®) Ethambutol wirkt bakteriostatisch und wird wegen der langsamen Resistenzbildung in der Standardtherapie verwendet. Bei Meningitis ist es auch liquorgängig. Nebenwirkung : Ethambutol kann eine Neuritis nervi optici verursachen, den Patienten deshalb unbedingt nach Farbsehstörungen und Gesichtsfeldausfällen fragen!