8.1.3. Elektrotherapie#
Das Herz ist die Pumpe des Blutkreislaufs; seine mechanische Funktion wird durch elektrische Erregung und Erregungsleitung koordiniert (vgl. Reizleitungssystem). Bei einem Kreislaufstillstand können sowohl schwerwiegende elektrische Rhythmusstörungen als auch andere Ursachen zu einem Ausfall der wirksamen Kreislauffunktion führen. Die frühzeitige Erkennung eines schockbaren Rhythmus und die unverzügliche Defibrillation sind zentrale Bestandteile der Reanimation (♛ ERC 2025 ALS).
Bei Kammerflimmern (ventricular fibrillation, VF) oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie (pVT) ist eine unsynchronisierte Defibrillation angezeigt. Bei hämodynamisch instabilen Tachyarrhythmien mit erhaltenem Puls ist demgegenüber in der Regel eine synchronisierte elektrische Kardioversion erforderlich. Die Schockabgabe wird dabei mit der R-Zacke des EKG synchronisiert, um eine Abgabe in der vulnerablen Phase des Herzzyklus zu vermeiden (♛ ERC 2025 ALS).[1][2]
Bemerkung
Die Defibrillation soll die ungeordnete elektrische Erregung bei Kammerflimmern terminieren und dadurch die Wiederaufnahme einer organisierten elektrischen Herzaktivität ermöglichen. Ein elektrischer Rhythmuswechsel bedeutet jedoch nicht automatisch, dass wieder ein wirksamer Spontankreislauf besteht.
Defibrillatoren#
Ein Defibrillator ist ein Gerät zur Abgabe elektrischer Schocks über geeignete Elektroden. Für die Reanimation werden vor allem externe Defibrillatoren mit selbstklebenden Therapieelektroden eingesetzt (♛ ERC 2025 ALS).
- Automatische und halbautomatische externe Defibrillatoren
AED: Automatischer externer Defibrillator; SAED: Semi-automatischer externer Defibrillator (Halbautomat). Das Gerät analysiert den Herzrhythmus und entscheidet, ob eine Schockabgabe indiziert ist. Bei halbautomatischen Geräten wird der Schock nach Aufforderung durch den Anwender ausgelöst. Vollautomatische Geräte geben einen indizierten Schock nach Sicherheitswarnung selbstständig ab. AED sind für die Anwendung durch Laien ebenso wie durch professionelle Helfer vorgesehen; der Anwender folgt den Sprach- und Bildanweisungen des jeweiligen Geräts (♛ ERC 2025 BLS). Ein Normsymbol (siehe Bilderserie) kann auf den Standort eines AED hinweisen.
- Manuelle Defibrillatoren
Das Gerät zeigt den Rhythmus an; ein entsprechend geschulter und befugter Anwender beurteilt das EKG und wählt Indikation, Energie und gegebenenfalls Synchronisationsmodus der Schockabgabe. Viele Geräte besitzen zusätzlich einen AED-Modus. Für die manuelle Defibrillation im ALS muss das Team einen Reanimationsrhythmus innerhalb von 5 s zuverlässig identifizieren und einen erforderlichen Schock mit einer Unterbrechung der Thoraxkompressionen von möglichst unter 5 s abgeben können (♛ ERC 2025 ALS).
- Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren
ICD: Implantable Cardioverter-Defibrillator. Das implantierte Gerät kann bestimmte ventrikuläre Rhythmusstörungen erkennen und entsprechend seiner Programmierung intern therapieren. Bei fortbestehendem Kreislaufstillstand und schockbarem Rhythmus darf die externe Defibrillation nicht verzögert werden. Die externen Therapieelektroden werden dabei mit mehr als 8 cm Abstand zum Aggregat angebracht; gegebenenfalls ist eine alternative Elektrodenposition zu wählen (♛ ERC 2025 ALS).
Wird bei Eintreffen eines ALS-Teams bereits ein AED verwendet, sollen dessen Schockanweisungen zunächst weiter befolgt werden. Ein Wechsel auf einen manuellen Defibrillator kann erfolgen, wenn ein entsprechend erfahrenes Team verfügbar ist; er soll während einer zweiminütigen CPR-Phase ohne vermeidbare Unterbrechung vorgenommen werden (♛ ERC 2025 ALS).
Fig. 178 Multifunktionsmonitor mit integriertem Defibrillator (Corpuls³ ™)#
© Ch. Pallinger ℓ MfG
Elektrische Herzrhythmen#
Bei der Reanimation wird zwischen schockbaren und nicht schockbaren Herzrhythmen unterschieden (♛ ERC 2025 ALS, ♛ ERC 2025 PLS).
Schockbare Rhythmen
Kammerflimmern (VF) : Ungeordnete ventrikuläre elektrische Aktivität ohne wirksame koordinierte Kontraktion
Pulslose ventrikuläre Tachykardie (pVT) : Schneller ventrikulärer Rhythmus ohne wirksamen Auswurf und ohne tastbaren Puls
Nicht schockbare Rhythmen
Asystolie : Keine erkennbare ventrikuläre elektrische Aktivität im EKG
Pulslose elektrische Aktivität (PEA) : Organisierte oder andere elektrische Aktivität ohne nachweisbar wirksamen Spontankreislauf
Bei unklarer Monitorableitung müssen technische Ursachen wie Elektrodenfehler sowie alternative Ableitungen bedacht werden. Wird der Rhythmus eindeutig als VF erkannt, ist auch bei niedriger Amplitude eine Defibrillation angezeigt (♛ ERC 2025 ALS).
Bei einem AED erfolgt die Einteilung anhand der Geräteanalyse. Die einzelnen Rhythmusstörungen werden im Kapitel Herzrhythmusstörungen näher behandelt.
Fig. 179 Pulslose Elektrische Aktivität.#
(Das arterielle Drucksystem und die Pulsoxymetrie ist korrekt angelegt.)
[© GaSe ℓ CC BY-SA 4.0]
Anbringen der Klebeelektroden © WMC:Andersat,
Bei der Analyse und Schockabgabe darf niemand den Patienten berühren! © Lena Hirtler,
Automatisierter Externer Defibrillator (AED) mit angeschlossenen Klebeelektroden für den Einmalgebrauch © WMC:Hborkyb, CC-BY-SA-2.5-US
Normsymbol "AED"
Fig. 180 Bilderserie: Defibrillation#
Verwendung eines SAED#
Ein AED wird nach den Gebrauchsanweisungen des Herstellers verwendet. Die nachfolgende Abfolge beschreibt die allgemeinen ERC-2025-Grundsätze; einzelne Geräte können sich beim Einschalten, bei der Rhythmusanalyse und bei der Schockauslösung unterscheiden (♛ ERC 2025 BLS).
Thoraxkompressionen fortführen
Die Reanimation wird nicht unterbrochen, während das Gerät bereitgestellt wird. Bei mehreren Helfern führt eine Person die CPR fort, während die andere den AED vorbereitet und die Elektroden anlegt.
AED einschalten
Gerät in Reichweite positionieren und einschalten; manche AED aktivieren sich bereits beim Öffnen des Gehäuses. Sprach- und Bildanweisungen befolgen.
Klebeelektroden anlegen
Thorax soweit erforderlich freimachen; die Elektroden müssen auf bloßer Haut sicher anliegen. Den für das Gerät angegebenen Positionen folgen; üblicherweise erfolgt die Anlage anterolateral:
Rechts infraklavikulär neben dem oberen Sternum
Links lateral unterhalb der Axilla in der mittleren Axillarlinie, möglichst außerhalb des Brustgewebes
Die Haut im Bereich der Elektroden wird erforderlichenfalls getrocknet; starkes Brusthaar kann die Haftung beeinträchtigen und muss nur bei Bedarf rasch entfernt werden. Die korrekte Elektrodenposition hat Vorrang vor einem routinemäßigen Entfernen eines Büstenhalters; behindert dieser die Anlage auf bloßer Haut, muss er entsprechend verschoben oder geöffnet werden (♛ ERC 2025 BLS). Elektroden faltenfrei anbringen und den Anschluss gemäß Geräteanweisung herstellen.
Rhythmusanalyse
Sobald das Gerät zur Analyse auffordert, Thoraxkompressionen pausieren und sicherstellen, dass niemand den Patienten berührt. Eine eigene Analysetaste ist nicht bei allen AED erforderlich. Bewegungen und Berührungen können die Analyse durch Artefakte beeinträchtigen.
Schockabgabe oder CPR-Fortführung
Schock empfohlen: Sicherheitswarnung aussprechen, Patientenkontakt aller Helfer ausschließen und den Schock je nach Gerät durch Betätigen der Schocktaste auslösen oder durch den vollautomatischen AED abgeben lassen. Unmittelbar nach dem Schock die Thoraxkompressionen wieder aufnehmen, ohne routinemäßige sofortige Puls- oder Rhythmuskontrolle.
Kein Schock empfohlen: Unmittelbar CPR fortsetzen, ohne zusätzliche Verzögerung.
Weitere Geräteanweisungen befolgen
Der AED veranlasst die weiteren Analysephasen nach dem vorgegebenen Intervall. Die CPR wird möglichst ohne vermeidbare Unterbrechungen fortgeführt (♛ ERC 2025 BLS, ♛ ERC 2025 ALS).
Verwendung eines manuellen Defibrillators#
Die Bedienung und Energieeinstellung erfolgen gemäß Herstellerangaben durch dafür geschultes und befugtes Personal. Die Klebeelektroden sind gegenüber Handpaddles zu bevorzugen, da sie eine kontinuierliche Rhythmusüberwachung, freihändige Schockabgabe und kürzere Kompressionspausen ermöglichen (♛ ERC 2025 ALS).
- Therapieelektroden
Die anterolaterale Position ist für den ersten Schock die bevorzugte Anlage. Eine Elektrode liegt rechts infraklavikulär neben dem Sternum, die andere links in der mittleren Axillarlinie unterhalb der Axilla. Das Brustgewebe soll möglichst ausgespart werden. Die Elektroden müssen fest, glatt und ohne Lufteinschlüsse auf trockener Haut haften; bei Bedarf wird ausgeprägtes Brusthaar an den Anlagestellen rasch entfernt. Bei implantiertem Herzschrittmacher oder ICD ist ein Abstand von mehr als 8 cm zum Aggregat einzuhalten oder eine alternative Position zu wählen (♛ ERC 2025 ALS, ♛ ERC 2025 BLS).
- Manuelle Rhythmusanalyse
Die Analyse erfolgt durch geübtes Personal während möglichst kurzer Kompressionspausen üblicherweise alle 2 min. Manuelle Defibrillatoren sollen nur eingesetzt werden, wenn der Rhythmus innerhalb von 5 s zuverlässig beurteilt werden kann. Bei eindeutigem VF ist die Defibrillation auch bei geringer Amplitude angezeigt. Eine automatische Analyse des EKG-Signals zur Auswahl des optimalen Schockzeitpunkts anhand der VF-Amplitude wird nicht empfohlen (♛ ERC 2025 ALS).
- Schockabgabe
Thoraxkompressionen während des Aufladens möglichst fortführen. Bei Schockbereitschaft eine kurze Sicherheitskontrolle vornehmen, manuelle Kompressionen unterbrechen, unsynchronisierten Schock abgeben und sofort wieder komprimieren. Die Unterbrechung im direkten zeitlichen Umfeld des Schocks soll möglichst unter 5 s liegen. Nach dem Schock wird der nächste zweiminütige CPR-Zyklus begonnen, ohne routinemäßige sofortige Puls- oder Rhythmuskontrolle. Eine Schockabgabe während manueller Thoraxkompressionen ist auch mit Untersuchungshandschuhen nicht sicher und soll unterbleiben. Bei Verwendung eines mechanischen Thoraxkompressionsgeräts kann ein manueller Defibrillationsschock dagegen ohne Unterbrechung der maschinellen Kompressionen abgegeben werden (♛ ERC 2025 ALS).
- Auswahl der Defibrillationsenergie – Erwachsene
Bei rektangulär-biphasischen und biphasisch-trunkiert-exponentiellen Impulsformen beträgt die Energie des ersten Schocks mindestens 150 J. Bei gepulst-biphasischer Impulsform beträgt sie 130–150 J. Nach einem erfolglosen Schock kann bei entsprechend geeigneten Geräten eine Energieeskalation erwogen werden. Sind die empfohlenen Energieeinstellungen des Defibrillators unbekannt, wird bei Erwachsenen für alle Schocks die höchste verfügbare Energie verwendet. Auch bei adipösen Erwachsenen gelten die üblichen Energieempfehlungen (♛ ERC 2025 ALS).
- Auswahl der Defibrillationsenergie – Kinder
Bei Kindern wird initial und für die folgenden Schocks standardmäßig 4 J / kg verwendet. Wenn mehr als fünf Schocks erforderlich sind, kann die Dosis bei refraktärem VF/pVT schrittweise auf bis zu 8 J / kg (maximal 360 J) gesteigert werden. Für die initialen Schocks sollen die für Erwachsene empfohlenen gerätespezifischen Obergrenzen (typischerweise 120–200 J) nicht überschritten werden. Bei Säuglingen und kleineren Kindern, bei denen sich anterolaterale Elektroden berühren würden, ist die anteroposteriore Anlage vorzuziehen; ein Kontakt zwischen den Klebeelektroden ist zu vermeiden (♛ ERC 2025 PLS).
- Refraktäres Kammerflimmern
Bei anhaltendem VF nach drei aufeinanderfolgenden erfolglosen Schocks zunächst die korrekte anterolaterale Position prüfen. Danach soll ein Wechsel des Defibrillationsvektors auf eine anteroposteriore Anlage erwogen werden. Nach dem dritten erfolglosen Schock wird die Anlage eines neuen Elektrodenpaars vorbereitet, um den Wechsel beim nächsten Rhythmuscheck ohne wesentliche Zusatzpause durchzuführen. Die vordere Elektrode liegt dabei links parasternal, die hintere in gleicher Höhe knapp medial des linken Schulterblatts. Double Sequential Defibrillation (DSD) mit zwei Defibrillatoren wird vom ERC 2025 nicht für den Routineeinsatz empfohlen (♛ ERC 2025 ALS).
- Drei aufeinanderfolgende Schocks – Sonderfall
Bei einem beobachteten, bereits monitorüberwachten Kreislaufstillstand mit sofort verfügbarem Defibrillator (beispielsweise im Herzkatheterlabor oder in einem Überwachungsbereich) können beim initialen VF/pVT ausnahmsweise bis zu drei unmittelbar aufeinanderfolgende Schocks erwogen werden. Außerhalb dieser eng umschriebenen Situation bleibt es bei einem einzelnen Schock und anschließender zweiminütiger CPR. Für die Zählung der Schocks im ALS-Medikamentenalgorithmus werden die anfänglichen drei unmittelbar aufeinanderfolgenden Schocks als erster Schock gewertet (♛ ERC 2025 ALS).
Synchronisierte elektrische Kardioversion#
Bei Tachyarrhythmien mit Puls und unmittelbar bedrohlichen hämodynamischen Zeichen ist die elektrische Kardioversion die bevorzugte Therapie; sie kann auch unmittelbar nach ROSC erforderlich sein. Bei ansprechbaren Patienten ist vor der Kardioversion eine geeignete Anästhesie oder Sedierung unter Beachtung des hämodynamischen Risikos notwendig (♛ ERC 2025 ALS).
- Synchronisation
Den SYNC-Modus aktivieren und die Markierung jeder erkannten R-Zacke vor der Schockabgabe kontrollieren. Falls die Synchronisation nicht zuverlässig ist, eine geeignetere Ableitung wählen oder die Amplitude anpassen. Bei instabiler ventrikulärer Tachykardie mit Puls darf eine ausbleibende Synchronisation eine notwendige Therapie nicht unangemessen verzögern; in diesem Fall kann ein unsynchronisierter Schock erforderlich sein. Bei VF/pVT wird grundsätzlich unsynchronisiert defibrilliert (♛ ERC 2025 ALS).
- Schockenergie – Erwachsene
Vorhofflimmern: Ein initialer synchronisierter Schock mit maximaler Geräteenergie ist eine vertretbare Strategie
Vorhofflattern / paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie: initial 70–120 J, danach bei Bedarf schrittweise steigern
Ventrikuläre Tachykardie mit Puls: initial 120–150 J, danach bei Bedarf schrittweise steigern
Die Wahl und Wiederholung der Energie muss stets zur Rhythmusstörung, zum verwendeten Gerät und zum klinischen Zustand passen (♛ ERC 2025 ALS).
Warnung
Die SYNC-Funktion darf eine notwendige Defibrillation bei VF/pVT nicht verhindern. Bei fehlender zuverlässiger R-Zacken-Erkennung kann eine aktivierte Synchronisation die Schockabgabe blockieren. Vor jedem synchronisierten Schock die SYNC-Anzeige prüfen; bei erneuter Schockabgabe die Geräteeinstellung kontrollieren, da sich der Modus je nach Gerät zurücksetzen kann.
Sicherheitsmaßnahmen bei der Elektrotherapie#
Gefahr
Kein Patientenkontakt bei der Schockabgabe: Eine klare Sicherheitsansage und Sichtkontrolle durchführen. Die Schockabgabe während manueller Kompressionen unterlassen, auch bei getragenen medizinischen Handschuhen.
Sauerstoff und Brandgefahr: Frei ausströmende Sauerstoffquellen (z. B. Sauerstoffmaske, Nasenbrille, frei gehaltene Beatmungsmaske) vor der Schockabgabe entfernen und mindestens 1 m vom Thorax entfernt platzieren. Bei Beatmung über Trachealtubus oder supraglottischen Atemweg bleibt der Beatmungsbeutel beziehungsweise das geschlossene Beatmungssystem angeschlossen; Sauerstoffaustrittsöffnungen und Abluftströmung vom Thorax weg richten. Bei kleinen Kindern besonders auf frei austretenden Sauerstoff im Elektrodenbereich achten (♛ ERC 2025 ALS, ♛ ERC 2025 PLS).
Sicherer Elektrodenkontakt: Elektroden auf trockene, bloße Haut kleben und Falten, Lufteinschlüsse oder ein Ablösen während der CPR vermeiden. Transdermale Medikamentenpflaster an vorgesehenen Elektrodenpositionen vor der Anlage entfernen. Elektroden nicht unmittelbar über einem implantierten Schrittmacher oder ICD aufbringen; mehr als 8 cm Abstand zum Aggregat einhalten.
Rhythmusanalyse: Während der AED-Analyse den Patienten nicht berühren. Bewegungen, Thoraxkompressionen und elektromagnetische Störungen können zu Artefakten führen; bei unklarer Anzeige Kabel- und Elektrodenkontakte sowie geeignete EKG-Ableitungen kontrollieren.
Paddles: Falls selbstklebende Therapieelektroden nicht verfügbar sind, müssen Handpaddles mit geeignetem Kontaktmedium und festem Anpressdruck entsprechend den Herstellerangaben verwendet werden. Paddles niemals gegeneinander reiben.
Kinder: Gerätespezifische pädiatrische Betriebsarten und Elektroden entsprechend den Herstellerangaben verwenden. Einander berührende Elektroden vermeiden; bei kleinen Kindern erforderlichenfalls anteroposterior anlegen.
Zusätzliche Bedienungs- und Sicherheitsanweisungen des konkreten Geräts sind verbindlich zu beachten.
Lebensgefahr bei unsachgemäßer Anwendung!