8.3. Advanced Life Support (ALS)#
Der Advanced Life Support (ALS) ergänzt den Basic Life Support (BLS) durch manuelle Defibrillation, erweitertes Atemwegsmanagement, intravenöse beziehungsweise intraossäre Medikamentengabe sowie die gezielte Behandlung reversibler Ursachen. Qualitativ hochwertige Thoraxkompressionen und wirksame Oxygenierung beziehungsweise Ventilation haben während aller ALS-Maßnahmen Vorrang (♛ ERC 2025 ALS). Die erweiterten Maßnahmen sollen so früh wie möglich einsetzen, ohne den Beginn der CPR oder eine indizierte Defibrillation zu verzögern.
8.3.1. Organisation und Initialmaßnahmen#
Im Krankenhaus sollen gefährdete Patienten frühzeitig anhand klinischer Verschlechterung beziehungsweise eines geeigneten Frühwarnsystems erkannt und eine strukturierte klinische Reaktion ausgelöst werden. Bei innerklinischem Kreislaufstillstand ist die frühzeitige Alarmierung des Reanimationsteams entscheidend; bei einem schockbaren Rhythmus soll die Defibrillation möglichst innerhalb von 3 min erfolgen (♛ ERC 2025 ALS, ♛ ERC 2025 System).
Fehlende Reaktion und fehlende oder abnorme Atmung als Hinweise auf einen Kreislaufstillstand erkennen
Reanimationsteam beziehungsweise Rettungsdienst alarmieren und CPR im Verhältnis 30:2 beginnen
Defibrillator beziehungsweise Monitor anschließen und den Rhythmus unter Minimierung der Kompressionsunterbrechung beurteilen
Parallel wirksame Oxygenierung und Ventilation sicherstellen, i. v.-Zugang vorbereiten und reversible Ursachen untersuchen
Aufgaben und Zeitpunkte (Kompressionen, Defibrillation, Rhythmuskontrollen, Medikamente, Atemweg und Dokumentation) im Team klar zuweisen
Die Teamleitung koordiniert die Maßnahmen und überprüft regelmäßig, ob die CPR ohne vermeidbare Unterbrechungen erfolgt. Komprimierende Helfende sollen nach Möglichkeit etwa alle 2 min gewechselt werden. Ist bereits ein AED angeschlossen, werden seine Anweisungen zunächst befolgt; der Wechsel zum manuellen Defibrillator soll möglichst während eines laufenden zweiminütigen CPR-Zyklus erfolgen. Manuelle Rhythmusanalysen sollen nur Helfende durchführen, die den Rhythmus zuverlässig innerhalb von 5 s einordnen können (♛ ERC 2025 ALS).
8.3.2. Algorithmus: Rhythmuskontrolle und Defibrillation#
Die Rhythmusbeurteilung unterscheidet schockbare Rhythmen (Kammerflimmern, VF; pulslose ventrikuläre Tachykardie, pVT) und nicht schockbare Rhythmen (pulslose elektrische Aktivität, PEA; Asystolie). Der Rhythmus wird im Regelfall etwa alle 2 min kontrolliert. Ein Schock wird bei VF/pVT möglichst früh abgegeben; bei PEA und Asystolie ist keine Defibrillation indiziert (♛ ERC 2025 ALS).
Schockbarer Rhythmus: VF/pVT#
Einen Defibrillationsschock abgeben und unverzüglich die Thoraxkompressionen für 2 min fortsetzen
Nach dem CPR-Zyklus den Rhythmus möglichst kurz beurteilen und bei anhaltendem VF/pVT den nächsten Schock abgeben
Nach dem 3. Schock während der fortgesetzten CPR Adrenalin 1 mg i. v. und Amiodaron 300 mg i. v. geben
Nach dem 5. Schock bei fortbestehendem beziehungsweise erneutem VF/pVT zusätzlich Amiodaron 150 mg i. v. geben
Adrenalin 1 mg alle 3–5 min wiederholen, solange die Reanimation andauert
Parallel reversible Ursachen behandeln und die Qualität von Thoraxkompressionen und Ventilation überprüfen
Die Zeitpunkte für Amiodaron gelten gleichermaßen bei persistierendem (refraktärem) und zwischenzeitlich unterbrochenem, erneut auftretendem (rezidivierendem) VF/pVT. Wenn Amiodaron nicht verfügbar ist oder lokal Lidocain als Alternative vorgesehen ist, können Lidocain 100 mg i. v. nach drei Schocks und weitere 50 mg i. v. nach fünf Schocks eingesetzt werden (♛ ERC 2025 ALS).
Nach einer Schockabgabe wird die CPR ohne routinemäßige sofortige Rhythmus- oder Pulskontrolle fortgesetzt. Bestehen allerdings mehrere zusammenpassende klinische und physiologische Zeichen eines ROSC, kann eine gezielte Unterbrechung zur Rhythmusanalyse und gegebenenfalls Pulskontrolle erfolgen.
Nicht schockbarer Rhythmus: PEA/Asystolie#
CPR unmittelbar fortsetzen und etwa alle 2 min den Rhythmus beurteilen
Adrenalin 1 mg i. v. so früh wie möglich verabreichen
Adrenalin während der weiteren ALS-Maßnahmen alle 3–5 min wiederholen
Systematisch nach reversiblen Ursachen suchen und diese ohne Verzögerung behandeln
Bei Wechsel auf VF/pVT dem Algorithmus für schockbare Rhythmen folgen
Bei vermeintlicher Asystolie sind Ableitung, Elektrodenkontakte und Verstärkung zu kontrollieren. Eindeutig erkanntes VF ist unabhängig von seiner Amplitude zu defibrillieren, auch bei feinwelligem Kammerflimmern. P-Wellen bei fehlenden QRS-Komplexen können auf eine grundsätzlich schrittmacherresponsive Bradyasystolie hinweisen; ein Pacing kann dann erwogen werden, darf aber die CPR nicht verzögern. Bei echter Asystolie ohne P-Wellen ist Pacing nicht indiziert (♛ ERC 2025 ALS).
Ausnahme: Drei unmittelbar aufeinanderfolgende Schocks (stacked shocks)#
Bei einem beobachteten, monitorüberwachten Kreislaufstillstand mit initialem VF/pVT und sofort verfügbarem manuellem Defibrillator können ausnahmsweise bis zu drei unmittelbar aufeinanderfolgende Schocks abgegeben werden, insbesondere im Herzkatheterlabor oder in einem hochüberwachten Bereich. Nach jedem Schock erfolgt eine rasche Kontrolle auf Rhythmusänderung beziehungsweise ROSC. Bleibt der dritte Schock erfolglos, werden sofort Thoraxkompressionen für 2 min begonnen (♛ ERC 2025 ALS).
Wichtig für die Medikamentengabe: Die drei stacked shocks werden für die weitere Zählung im regulären ALS-Algorithmus als erster Schock behandelt. Bei nach dem dritten unmittelbar aufeinanderfolgenden Schock weiterhin bestehendem VF/pVT empfiehlt die Leitlinie jedoch bereits dann Amiodaron 300 mg i. v. beziehungsweise als Alternative Lidocain 100 mg i. v. Die reguläre Adrenalingabe nach dem dritten gezählten Schock darf deshalb nicht mit der antiarrhythmischen Gabe nach drei stacked shocks gleichgesetzt werden.
8.3.3. Defibrillationsqualität und Elektrodenposition#
Bei biphasischem Rechteckimpuls oder biphasisch abgeschnittenem Exponentialimpuls für den ersten Erwachsenenschock mindestens 150 J wählen
Bei gepulst-biphasischer Impulsform initial 130–150 J wählen
Bei erfolglosem Schock die Energie nach Möglichkeit steigern; bei unbekannter Gerätevorgabe die höchste verfügbare Energie verwenden
Elektroden initial anterolateral platzieren, insbesondere die linke laterale Elektrode unterhalb der Axilla in der mittleren Axillarlinie
Defibrillator während laufender Thoraxkompressionen laden und die Unterbrechung für die Schockabgabe auf unter 5 s begrenzen
Nach erfolgter Schockabgabe die Kompressionen unverzüglich wiederaufnehmen
Nach drei erfolglosen Schocks bei anhaltendem VF und Kontrolle der anterolateralen Elektrodenlage kann ein Vektorwechsel auf anteroposteriore Elektrodenposition erwogen werden. Eine dual/double sequential defibrillation wird nicht für die Routineanwendung empfohlen und soll außerhalb von Studien nicht eingesetzt werden. Der präkordiale Faustschlag ist nicht mehr Bestandteil des ERC-2025-ALS-Algorithmus. Bei Herzschrittmachern oder ICD müssen die Defibrillationselektroden mehr als 8 cm vom Aggregat entfernt positioniert werden. Während manueller Thoraxkompressionen darf kein Schock abgegeben werden; bei geeigneter mechanischer Thoraxkompression ist dies ohne deren Unterbrechung möglich (♛ ERC 2025 ALS).
8.3.4. Atemwegsmanagement und Beatmung#
Die Atemwegsstrategie erfolgt stufenweise und orientiert sich am Können des Teams sowie an der erreichten Ventilationsqualität. Bei der CPR wird die höchstmögliche inspiratorische Sauerstoffkonzentration eingesetzt. Bei der Beutel-Masken-Beatmung sind ein dichter Maskensitz und ein offener Atemweg sicherzustellen; erforderlichenfalls wird die Zwei-Personen-Technik verwendet. Die Insufflation dauert ungefähr 1 s und soll eine sichtbare Thoraxhebung bewirken.
Bei Einsatz eines supraglottischen Atemwegs (SGA) wird die i-gel™ gegenüber dem Larynxtubus bevorzugt (♛ ERC 2025 ALS). Eine endotracheale Intubation erfolgt nur durch Anwender mit hoher Erfolgsquote (Orientierungswert über 95 % innerhalb von zwei Versuchen) und verfügbarer kontinuierlicher Wellenformkapnographie. Die Unterbrechung der Kompressionen für die Tubusplatzierung soll unter 5 s liegen. Wenn ein Videolaryngoskop sofort verfügbar ist, wird es gegenüber der direkten Laryngoskopie bevorzugt; lokale Standards und Expertise sind zu berücksichtigen. Eine anhaltende EtCO₂-Kurve ist zur Kontrolle der Tracheallage und zum Ausschluss einer ösophagealen Intubation erforderlich.
Nach Platzierung eines ausreichend funktionierenden SGA oder eines Endotrachealtubus wird kontinuierlich komprimiert und mit 10 Atemzügen / min beatmet. Falls bei SGA-Leckage keine ausreichende Ventilation möglich ist, wird wieder im Verhältnis 30:2 beatmet. Eine routinemäßige Intubation um jeden Preis ist nicht angezeigt; Priorität haben effektive Oxygenierung und Beatmung bei möglichst ununterbrochener CPR.
Bei maschineller Beatmung während der CPR gelten als initiale Einstellungen ein kontrollierter Modus mit 6–8 mL / kg prädiziertem Körpergewicht, 10 Atemzügen / min, Inspirationszeit 1–2 s, PEEP 0–5 cm H₂O, maximaler Sauerstoffkonzentration sowie deaktiviertem Flusstrigger. Der Spitzendruckalarm kann auf 60–70 cm H₂O eingestellt werden. Die Ventilationswirksamkeit muss kontrolliert werden; bei insuffizienter maschineller Beatmung ist auf manuelle Ventilation zu wechseln (♛ ERC 2025 ALS).
8.3.5. Gefäßzugang, Pharmakotherapie und Flüssigkeit#
Zunächst soll ein peripherer i. v.-Zugang hergestellt werden. Nach zwei erfolglosen Versuchen beziehungsweise wenn ein i. v.-Zugang nicht rasch gelingt, kann ein intraossärer Zugang gewählt werden. Eine endotracheale Medikamentenapplikation gehört nicht zum empfohlenen ALS-Standard. Medikamentengaben werden während laufender Thoraxkompressionen vorbereitet und verabreicht, ohne Defibrillation und CPR zu verzögern.
Kalzium, Natriumbikarbonat und Kortikosteroide sind keine routinemäßigen Reanimationsmedikamente. Spezifische Ursachen, beispielsweise schwere Elektrolytstörungen oder Intoxikationen, können eine gezielte Gabe rechtfertigen. Volumenboli sind nur bei hypovolämisch bedingtem Kreislaufstillstand indiziert; hierfür kommen isotonische Kochsalzlösung oder balancierte Kristalloide infrage (♛ ERC 2025 ALS, ♛ ERC 2025 Special). Weiterführende Angaben zu Applikation und Wirkstoffen: Pharmakotherapie.
8.3.6. Reversible Ursachen und weiterführende Maßnahmen#
Reversible Ursachen werden parallel zum ALS-Algorithmus fortlaufend überprüft und nach Möglichkeit unmittelbar behandelt. Dazu gehören insbesondere Hypoxie, Hypovolämie, Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen, Hypo-/Hyperthermie, Herzbeuteltamponade, Intoxikationen, Spannungspneumothorax sowie koronare beziehungsweise pulmonale Thrombosen. Die systematische Diagnostik und kausale Therapie werden im Abschnitt Kausale Therapie: Reversible Ursachen erläutert; zu extrakorporalen Verfahren siehe Extrakorporale Verfahren – ECPR (♛ ERC 2025 Special).
Bei vermuteter oder bestätigter Lungenembolie als Ursache des Kreislaufstillstands eine sofortige Thrombolyse erwägen; bei ausgewählten Patienten nach Lyse 60–90 min CPR in Betracht ziehen
POCUS ausschließlich durch geübte Anwender und ohne zusätzliche beziehungsweise verlängerte Kompressionspausen einsetzen
Eine isolierte Rechtsherzdilatation während des Kreislaufstillstands nicht als Beweis für eine Lungenembolie interpretieren
Fehlende sonographische Myokardbewegung nicht als alleiniges Kriterium für einen Reanimationsabbruch verwenden
Mechanische Thoraxkompressionsgeräte nur einsetzen, wenn manuelle hochwertige Kompressionen nicht praktikabel sind oder die Sicherheit der Helfenden gefährden
ECPR als selektive Rescue-Therapie bei Versagen konventioneller CPR ausschließlich in dafür geeigneten Versorgungssystemen erwägen
8.3.7. Besonderheiten im hochüberwachten Bereich#
In Operationssälen, Aufwachräumen, Intensivstationen und Herzkatheterlaboren erlauben invasiver arterieller Druck und kontinuierliches EtCO₂-Monitoring gegebenenfalls ein frühes Erkennen eines kritischen Kreislaufversagens. Bei persistierendem systolischem Blutdruck unter 50 mm Hg trotz geeigneter Interventionen kann der Beginn von Thoraxkompressionen erwogen werden.
Bei kontinuierlicher intraarterieller Blutdruckmessung schlägt ERC 2025 eine initiale Adrenalintitration in kleinen Einzelschritten von 0,050–0,100 mg i. v. anstelle eines sofortigen 1-mg-Bolus vor. Falls nach insgesamt 1 mg keine hämodynamische Reaktion eintritt, ist eine Extravasation auszuschließen; anschließend können 1 mg Adrenalin alle 3–5 min erwogen werden. Als pragmatische, nicht als gesicherte Prognosegrenzen bezeichnete Perfusionsziele bei physiologiegeleiteter CPR nennt die Leitlinie einen diastolischen Druck ≥ 30 mm Hg und ein EtCO₂ ≥ 25 mm Hg. Diese Sonderstrategie ist nicht auf den regulären ALS-Algorithmus ohne invasives Monitoring übertragbar (♛ ERC 2025 ALS).
8.3.8. Monitoring, ROSC und CPR-induziertes Bewusstsein#
Die kontinuierliche Wellenformkapnographie unterstützt die Tubuslagekontrolle und die Beurteilung der CPR-Qualität. Ein plötzlicher EtCO₂-Anstieg kann einen ROSC anzeigen; allein deswegen darf die Herzdruckmassage jedoch nicht unterbrochen werden. Erst eine Kombination klinischer und physiologischer Hinweise, etwa wiedererlangtes Bewusstsein, gezielte Bewegung, arterielle Pulsdruckkurve oder EtCO₂-Anstieg, kann eine kurze Rhythmusanalyse und gegebenenfalls Pulskontrolle rechtfertigen. Ein niedriger EtCO₂-Wert allein ist kein Grund, eine Reanimation zu beenden (♛ ERC 2025 ALS).
Bei während effektiver Thoraxkompressionen auftretendem Bewusstsein ohne ROSC (CPR-induced consciousness) können kleine Dosen geeigneter Analgetika und/oder Sedativa gemäß lokalem Protokoll zur Linderung von Schmerz und Belastung erwogen werden. Die optimale Substanzkombination ist nicht gesichert. Muskelrelaxanzien ohne adäquate Analgesie und Sedierung dürfen bei solchen Patienten nicht allein zur Unterdrückung von Bewegungen gegeben werden (♛ ERC 2025 ALS).
Nach ROSC erfolgen unmittelbar die strukturierte ABCDE-Beurteilung, Oxygenierungs- und Ventilationssteuerung, Kreislaufstabilisierung sowie die gezielte Suche nach der Ursache. Die weitere Versorgung wird im Abschnitt zur Postreanimationsversorgung dargestellt. Regeln zur Beendigung von Reanimationsmaßnahmen dürfen im innerklinischen Bereich nicht als alleiniges Entscheidungskriterium verwendet werden (♛ ERC 2025 ALS, ♛ ERC 2025 Ethics).
Eine strukturierte, möglichst datenbasierte Nachbesprechung des Einsatzes unterstützt die Qualitätssicherung und Teamweiterentwicklung (♛ ERC 2025 Edu).