Anästhesie bei Schrittmacher- und ICD-Trägern

12.10. Anästhesie bei Schrittmacher- und ICD-Trägern#

Bei Patientinnen und Patienten mit implantiertem Herzschrittmacher, implantierbarem Kardioverter-Defibrillator (ICD) oder kardialem Resynchronisationssystem (CRT) ist das perioperative Risiko insbesondere von Schrittmacherabhängigkeit, elektromagnetischen Interferenzen (EMI), Operationsgebiet und Geräteeigenschaften abhängig. Eine Magnetauflage hat bei Herzschrittmachern und ICDs unterschiedliche Wirkungen und ersetzt keine gerätespezifische Planung (♛ EHRA CIED 2022, 🗎 Wan 2024).

Funktionsprinzipien und Indikationen

  • Herzschrittmacher: Behandlung symptomatischer Bradyarrhythmien, insbesondere Sinusknotensyndrom und höhergradiger atrioventrikulärer Blockierungen; auch bei einzelnen angeborenen Herzfehlern

  • ICD: Erkennung und Behandlung gefährlicher ventrikulärer Tachyarrhythmien durch antitachykarde Stimulation und/oder Schock, beispielsweise bei bestimmten Kardiomyopathien einschließlich hypertropher Kardiomyopathie

  • CRT-P/CRT-D: Biventrikuläre Resynchronisation bei ausgewählten Patienten mit Herzinsuffizienz und elektrischer Dyssynchronie; CRT-D mit zusätzlicher ICD-Funktion

  • Bipolare/unipolare Elektroden: Unterschiedliche Anfälligkeit für Störsignale; die Sichtbarkeit von Stimulationsspikes im Oberflächen-EKG ist kein verlässlicher Funktionstest

Elektromagnetische Interferenzen

Vor allem die monopolare Elektrochirurgie kann vom Aggregat als elektrisches Signal fehlinterpretiert werden. Lange oder wiederholte Kauteraktivierungen sowie die Nähe des Stromwegs zu Aggregat und Sonden erhöhen das Risiko (♛ EHRA CIED 2022).

  • Schrittmacher: Oversensing kann eine notwendige Stimulation unterdrücken und bei Schrittmacherabhängigkeit Bradykardie bis Asystolie auslösen

  • ICD: Störsignale können eine Tachyarrhythmie vortäuschen und inadäquate antitachykarde Therapien oder Schocks auslösen; bei integrierter Schrittmacherfunktion ist zusätzlich Stimulationshemmung möglich

  • Weitere Effekte: Fehlinterpretation des EKGs, vorübergehende Modusänderung und selten Geräte-Reset oder Schädigung

  • Myopotenziale: Ausgeprägtes Shivering und Faszikulationen, etwa nach Succinylcholin, können insbesondere bei störanfälligen Systemen zu Oversensing beitragen; dies ist kein generelles Verbot von Succinylcholin

12.10.1. Perioperatives Vorgehen#

Präoperative Planung

  • Gerätetyp, Hersteller, Modell und Aggregatposition anhand Implantatausweis, vorhandener Geräteabfrage oder Aktenlage feststellen

  • Indikation, Schrittmacherabhängigkeit, Grunderkrankung sowie zuletzt dokumentierte Batterie-, Elektroden- und Gerätefunktion prüfen

  • Operationsort, Verwendung monopolarer Elektrochirurgie, Patientinnen- beziehungsweise Patientenlagerung und möglichen Stromweg abschätzen

  • Bekannte beziehungsweise überprüfte Magnetreaktion dokumentieren und mit der betreuenden Kardiologie beziehungsweise Rhythmologie eine Strategie für Magnetauflage oder Umprogrammierung abstimmen

  • Externen Defibrillator mit transkutaner Stimulationsmöglichkeit, geeignete Klebeelektroden, Magnet und Kontaktdaten des Geräteteams bereithalten

  • Vorgehen im OP-Team kommunizieren; bei hoher Interferenzwahrscheinlichkeit Defibrillationselektroden bereits vor Operationsbeginn anbringen, nicht über dem Aggregat

  • Regionalanästhesie bei geeigneter Indikation erwägen; sie schließt eine Interferenz durch Elektrochirurgie nicht aus (♛ AHA ACC Periop Medizin 2026, 🗎 Wan 2024)

Elektrochirurgie und Überwachung

  • Bipolare Verfahren bevorzugen; bei monopolarer Anwendung möglichst niedrige wirksame Leistung und kurze Aktivierungen mit Pausen verwenden

  • Neutralelektrode so platzieren, dass der Stromweg Aggregat und Sonden möglichst nicht kreuzt; Abstand zum Aggregat und die gesamte Strombahn berücksichtigen

  • Bei Eingriffen oberhalb des Nabels, insbesondere am Thorax oder in Aggregatnähe, ist das Interferenzrisiko erhöht; unterhalb des Nabels beziehungsweise Beckenkamms meist geringer, aber nicht grundsätzlich ausgeschlossen

  • Kontinuierliches EKG und zusätzlich eine mechanische Pulskontrolle mittels Pulsoxymetrie-Plethysmografie oder, bei entsprechender Indikation, invasivem arteriellem Druckmonitoring verwenden

  • EKG-Artefakte und künstlich dargestellte Stimulationsspikes nicht mit wirksamer kardialer Stimulation gleichsetzen (♛ EHRA CIED 2022, 🗎 Wan 2024)

Geräteeinstellung bei relevanter Interferenzgefahr

  • Schrittmacherabhängiger Patient mit Schrittmacher/CRT-P: Vorübergehend asynchrone Stimulation (z. B. VOO oder DOO) durch gezielte Programmierung oder, nur bei nachgewiesener und zuverlässig aufrechterhaltbarer Magnetreaktion, durch Magnetauflage

  • Nicht schrittmacherabhängiger Patient mit Schrittmacher: Häufig keine routinemäßige Umprogrammierung erforderlich; Risiko und Eingriff individuell beurteilen

  • ICD/CRT-D ohne Schrittmacherabhängigkeit: Bei relevanter Interferenzgefahr antitachykarde Detektion und Therapie durch Programmierung deaktivieren oder bei gesicherter Reaktion und stabiler Magnetlage vorübergehend mittels Magnet unterdrücken

  • Schrittmacherabhängiger Patient mit ICD/CRT-D: Asynchronen Stimulationsmodus durch Umprogrammierung einstellen und antitachykarde Therapien deaktivieren; die alleinige Magnetauflage genügt nicht

  • Elektrodenlose Schrittmacher: Magnetwirkung gerätespezifisch; insbesondere Medtronic Micra VR/AV ohne Magnetreaktion, daher bei notwendiger asynchroner Stimulation Programmierung erforderlich (♛ AHA ACC Periop Medizin 2026, 🗎 Wan 2024)

Magnetauflage

  • Konventioneller Schrittmacher: Bei entsprechender Gerätekonfiguration meist temporär asynchrone Stimulation mit geräte- und batteriestandsabhängiger Frequenz; die Magnetfunktion kann deaktiviert oder zeitlich begrenzt sein

  • ICD/CRT-D: In der Regel vorübergehende Unterdrückung der Tachyarrhythmiedetektion und -therapie ohne Änderung des Stimulationsmodus

  • Besonderheiten: Magnetreaktion und Signalton sind hersteller- und modellspezifisch; Magnetpositionierung muss während des Eingriffs sicher möglich sein

  • Nach Entfernen: Die ursprüngliche Funktion kehrt bei rein magnetischer Beeinflussung üblicherweise zurück; nach Umprogrammierung ist eine aktive Rückprogrammierung erforderlich (🗎 Wan 2024)

12.10.2. Intraoperative Notfälle#

Bradykardie oder Asystolie

  • Elektrochirurgie beziehungsweise andere Störquelle sofort unterbrechen und mechanischen Puls überprüfen

  • Bei instabiler Bradykardie sofortige Behandlung nach Bradykardiealgorithmus, einschließlich Atropin bei entsprechender Indikation und frühzeitiger transkutaner Stimulation

  • Bei Schrittmacherabhängigkeit und vermuteter Stimulationshemmung gegebenenfalls gezielte Magnetauflage nur bei bekannter Schrittmacher-Magnetreaktion; bei ICD/CRT-D nicht als Ersatz für asynchrone Programmierung betrachten

  • Bei fehlendem Kreislauf unverzüglich Reanimation und geeignete externe Stimulation beziehungsweise Defibrillation nach Rhythmusbefund

Ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern

  • Störquelle unterbrechen; Rhythmus und Kreislaufstatus überprüfen

  • Bei instabiler ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflimmern unverzüglich externe Kardioversion beziehungsweise Defibrillation und gegebenenfalls Reanimation; nicht auf eine ICD-Therapie warten

  • Wenn durch einen Magneten unterdrückte ICD-Therapien wieder benötigt werden, Magnet entfernen, sofern gefahrlos möglich; nach programmierter Deaktivierung genügt Magnetentfernung nicht

  • Defibrillationspads möglichst anterior-posterior und mit ausreichendem Abstand zum Aggregat platzieren; eine lebensrettende Schockabgabe darf dadurch nicht verzögert werden (♛ EHRA CIED 2022, 🗎 Wan 2024)

Inadäquate ICD-Schocks

  • Elektromagnetische Störung beenden und tatsächlichen Herzrhythmus sowie hämodynamischen Status beurteilen

  • Bei gesicherter inadäquater Schockabgabe kann eine gerätespezifisch wirksame Magnetauflage die Tachytherapie vorübergehend unterdrücken; externe Defibrillation und Monitoring sicherstellen

  • Kardiologische beziehungsweise rhythmologische Geräteabfrage und Ursachenklärung veranlassen

12.10.3. Postoperative Versorgung#

  • Nach Magnetauflage die Entfernung des Magneten und die Rückkehr der vorgesehenen Gerätefunktion kontrollieren

  • Nach Umprogrammierung die ursprünglichen Stimulationsparameter wiederherstellen und ICD-Tachytherapien zuverlässig reaktivieren, bevor die überwachte Versorgung endet

  • Bis zur Wiederaktivierung deaktivierter ICD-Therapien kontinuierlich überwachen und externe Defibrillation gewährleisten

  • Geräteabfrage insbesondere nach relevanter EMI in Aggregatnähe, Schockabgabe, externer Kardioversion/Defibrillation, vermuteter Funktionsstörung oder Geräte-Reset durchführen

  • Postoperatives EKG, Rhythmus, Kreislaufstatus und Bedarf an Überwachung entsprechend Ausgangserkrankung und intraoperativem Verlauf beurteilen (♛ EHRA CIED 2022, 🗎 Wan 2024)

12.10.4. Schrittmachercodierung und Funktionsstörungen#

Schrittmachercode (Beispiel DDDR)

  • 1. Stelle: Stimulierte Herzhöhle – A (Atrium), V (Ventrikel), D (dual)

  • 2. Stelle: Wahrgenommene Herzhöhle – A, V, D oder O (keine Wahrnehmung)

  • 3. Stelle: Reaktion auf Wahrnehmung – I (inhibiert), T (getriggert), D (beides), O (keine)

  • 4. Stelle: R (frequenzadaptive Stimulation)

Funktionsstörungen

  • Failure to pace: Erwartete Stimulationsimpulse bleiben aus, etwa durch Oversensing, Aggregat- oder Batterieproblem

  • Failure to capture: Stimulationsimpuls ohne nachfolgende wirksame Depolarisation, etwa bei erhöhter Reizschwelle oder Elektrodenproblem

  • Undersensing: Intrinsische Herzaktionen werden nicht zuverlässig erkannt; inadäquate Stimulationsimpulse möglich

  • Oversensing: Fremdpotenziale werden fälschlich als Herzaktionen erkannt; Stimulationshemmung möglich

  • Weitere Ursachen: Sondendislokation, Sondenbruch, Isolationsdefekt, ausgeprägte Vernarbung, Elektrolytstörung, Batterieerschöpfung oder Generatorfehlfunktion

Das Lokale Vorgehen für perioperative CIED-Umprogrammierung, Verfügbarkeit eines Programmiergeräts, Magnetprüfung und postoperative Rückprogrammierung muss intern abgesteimmt werden.