Endokarditis und Perikarditis

9.3.3. Endokarditis und Perikarditis#

Infektiöse Endokarditis#

Die infektiöse Endokarditis ist eine mikrobielle Infektion des Endokards, insbesondere der Herzklappen oder intrakardialen Fremdmaterialien. Sie kann zu Klappendestruktion, Herzinsuffizienz, systemischen oder pulmonalen septischen Embolien sowie periannulären Komplikationen führen (♛ ESC Endokarditis 2023).

Klinik und periphere Manifestationen

  • Fieber, reduzierter Allgemeinzustand, neu aufgetretenes oder verändertes Herzgeräusch; bei schwerem Verlauf Sepsis, Herzinsuffizienz oder Schock

  • Splinterblutungen: streifenförmige subunguale Blutungen, jedoch unspezifisch und nicht mit jedem subungualen Hämatom gleichzusetzen

  • Osler-Knötchen: typischerweise schmerzhafte, immunologisch vermittelte Hautläsionen an Fingern oder Zehen

  • Janeway-Läsionen: typischerweise schmerzlose vaskuläre Läsionen an Handflächen oder Fußsohlen

  • Embolische Ereignisse: Schlaganfall, Milz- beziehungsweise Niereninfarkte, periphere arterielle Embolien; bei rechtsseitiger Endokarditis septische Lungenembolien (🗎 Fowler 2023)

Erregerspektrum

  • Staphylococcus aureus und koagulasenegative Staphylokokken, besonders bei Fremdmaterial

  • Viridans-Streptokokken und Streptococcus gallolyticus

  • Enterokokken, insbesondere Enterococcus faecalis

  • Seltener HACEK-Erreger, andere gramnegative Bakterien wie Pseudomonas aeruginosa sowie Pilze, insbesondere Candida spp.

  • Bei negativen Blutkulturen unter anderem vorausgegangene Antibiotikagabe und schwer kultivierbare Erreger berücksichtigen

Diagnostik#

Die klinische Einordnung erfolgt anhand der aktualisierten Duke-ISCVID-Kriterien 2023 mit mikrobiologischen, bildgebenden und gegebenenfalls chirurgischen Hauptkriterien sowie ergänzenden Nebenkriterien (🗎 Fowler 2023).

Blutkulturen

  • Vor Beginn der Antibiotikatherapie möglichst drei Blutkultur-Sets aus peripheren Punktionen abnehmen, soweit dadurch die notwendige Behandlung nicht verzögert wird

  • Erregeridentifikation und Resistenztestung zur gezielten Therapie heranziehen

  • Bei anfänglich positiver Blutkultur wiederholte Blutkulturen zur Dokumentation der mikrobiologischen Sanierung

Bildgebung

  • Transthorakale Echokardiografie (TTE) als initiale Untersuchung

  • Transösophageale Echokardiografie (TEE) insbesondere bei unklarer TTE, Prothesenklappen, intrakardialem Fremdmaterial oder Verdacht auf lokale Komplikationen

  • Echokardiografische Zeichen: Vegetationen, Klappenperforation, neue relevante Insuffizienz, Abszess, Prothesendehiszenz; beispielsweise flottierende Vegetation an der Mitralklappe mit hochgradiger Mitralinsuffizienz

  • Bei fortbestehendem klinischem Verdacht trotz anfänglich negativer oder nicht eindeutiger Untersuchung Echokardiografie wiederholen

  • Kardiale CT beziehungsweise FDG-PET/CT bei ausgewählten Patienten, insbesondere bei Verdacht auf Prothesenklappen- oder Fremdmaterialinfektion

Emboliesuche

  • Neurologische und abdominelle Symptome sowie klinische Hinweise auf septische Absiedelungen gezielt abklären

  • Cerebrale CT beziehungsweise MRT und abdominelle CT je nach Symptomatik, Embolierisiko und geplanter Operation erwägen

  • Ein pauschales CT-Screening aller Patienten ohne individuelle Indikationsstellung ist nicht als Standard festgelegt (♛ ESC Endokarditis 2023)

Antibiotische Therapie#

Die Antibiotikatherapie ist nach Erreger, Resistenzlage, Nativ- oder Prothesenklappe, Infektionsort und Nierenfunktion festzulegen. Eine empirische Therapie soll nach Abnahme der Blutkulturen zügig begonnen und nach Erregernachweis auf eine gezielte Therapie umgestellt werden. Die Behandlung und gegebenenfalls Operationsplanung erfolgen in Abstimmung mit dem Endokarditis-Team, der Infektiologie beziehungsweise klinischen Mikrobiologie und der Herzchirurgie (♛ ESC Endokarditis 2023).

Gezielte Therapie – Grundsätze

  • Methicillinsensibler Staphylococcus aureus (MSSA): antistaphylokokkenwirksames β-Laktam wie Flucloxacillin oder Cefazolin; Penicillin G nur bei nachgewiesener Empfindlichkeit und entsprechender Therapieentscheidung

  • Methicillinresistenter Staphylococcus aureus (MRSA): beispielsweise Vancomycin oder hoch dosiertes Daptomycin in geeigneter Kombination nach Resistenztestung und fachlicher Abstimmung

  • Penicillinsensible Streptokokken: je nach Empfindlichkeit Penicillin G oder Ceftriaxon; Gentamicin nur bei ausgewählten Regimen und unter Berücksichtigung der Nierentoxizität

  • Enterococcus faecalis: insbesondere Ampicillin plus Ceftriaxon als aminoglykosidsparende Kombination; Gentamicin nur bei geeigneter Empfindlichkeit und klarer Indikation

  • Pseudomonas aeruginosa, vancomycinresistente Enterokokken (VRE), andere multiresistente Erreger oder Pilzendokarditis: spezialisierte antimikrobielle beziehungsweise antimykotische Therapie und frühzeitige chirurgische Beurteilung

Aminoglykoside

Gentamicin wird bei Staphylococcus-aureus-Endokarditis der Nativklappe nicht routinemäßig empfohlen, da ein klinischer Nutzen nicht belegt ist und die Nephrotoxizität zunimmt. Bei ausgewählten anderen Erregern können synergistische Kombinationen erforderlich sein; Nierenfunktion, Spiegel und Behandlungsdauer beachten (♛ ESC Endokarditis 2023).

Rifampicin

Rifampicin ist kein pauschaler Kombinationspartner bei schwerer Staphylokokkenbakteriämie oder Nativklappenendokarditis. Es kommt insbesondere bei staphylokokkenbedingter Prothesenklappen- oder anderer Fremdmaterialendokarditis infrage, üblicherweise erst nach 3–5 Tagen wirksamer Behandlung und nach Kontrolle der Bakteriämie. Die Evidenz für einen Zusatznutzen ist begrenzt; Interaktionen und Toxizität sind zu beachten (♛ ESC Endokarditis 2023).

Kunstklappenendokarditis

Die in älteren Schemata verwendete Kombination Vancomycin + Rifampicin + Gentamicin ist keine universelle Standardtherapie jeder Prothesenklappenendokarditis. Die antimikrobielle Behandlung muss insbesondere zwischen Staphylokokken, Streptokokken und Enterokokken sowie früher und später Prothesenklappeninfektion unterscheiden. Rifampicin ist bei empfindlichen Staphylokokken und Fremdmaterial eine mögliche Ergänzung; ein routinemäßiger Zusatz von Gentamicin ist wegen der Toxizität kritisch zu prüfen (♛ ESC Endokarditis 2023).

Therapiedauer

  • Nativklappenendokarditis: erregerspezifisch meist 2–6 Wochen; verkürzte Regime nur in eng definierten Konstellationen

  • Prothesenklappenendokarditis: in der Regel mindestens 6 Wochen

  • Beginn der Therapiedauer ab dem ersten Tag der wirksamen Antibiotikatherapie beziehungsweise bei zuvor positiver Blutkultur ab mikrobiologischer Sanierung, nicht grundsätzlich ab dem Operationstag

Herzchirurgische Therapie#

Die drei wesentlichen Operationsindikationsgruppen sind Herzinsuffizienz durch Klappenschädigung, unkontrollierte Infektion und Vermeidung weiterer Embolien (♛ ESC Endokarditis 2023).

Operationsindikationen

  • Akute schwere Klappeninsuffizienz, Obstruktion oder Fistel mit Herzinsuffizienz, Lungenödem oder kardiogenem Schock

  • Unkontrollierte Infektion, beispielsweise Abszess, Fistel, persistierende Infektion unter wirksamer Therapie, Prothesenkomplikation oder zunehmende Vegetation

  • Erhöhtes Embolierisiko, beispielsweise linksseitige Vegetation ≥ 10 mm in Verbindung mit vorausgegangener Embolie oder weiteren Indikationen

  • Pilzendokarditis, schwer behandelbare beziehungsweise multiresistente Erreger (z. B. VRE oder Pseudomonas aeruginosa) sowie frühe Prothesenklappenendokarditis: besonders sorgfältige und frühzeitige Operationsprüfung

  • Staphylococcus-aureus-Endokarditis einschließlich MRSA: frühzeitige herzchirurgische Mitbeurteilung bei erhöhtem Komplikationsrisiko, jedoch nicht automatisch in jedem Fall Operation

Dringlichkeit

  • Notfalloperation bei therapierefraktärem Lungenödem oder kardiogenem Schock infolge einer relevanten Klappenkomplikation

  • Dringliche Operation bei entsprechenden Indikationen häufig innerhalb weniger Tage, ohne eine abgeschlossene Antibiotikatherapie abzuwarten

  • Bei zerebraler Embolie beziehungsweise Blutung Operationszeitpunkt interdisziplinär unter Berücksichtigung des neurologischen Befundes festlegen

Postoperative Antibiotikatherapie

  • Bei negativer Kultur des resezierten Klappengewebes bereits wirksame präoperative Antibiotikatage grundsätzlich auf die erregerspezifische Gesamtdauer anrechnen

  • Bei positiver Klappenkultur eine neue vollständige Therapiedauer beginnen

  • Wird während der Behandlung einer Nativklappenendokarditis eine Klappenprothese implantiert, orientiert sich das postoperative Antibiotikaregime grundsätzlich weiterhin an der Nativklappenendokarditis

  • Keine pauschale Regel „Nativklappe noch sieben Tage“ oder „Kunstklappe immer sechs Wochen ab Operation“ (♛ ESC Endokarditis 2023)

Perikarditis#

Die Perikarditis ist eine entzündliche Erkrankung des Perikards, die mit oder ohne Perikarderguss auftreten kann. Ursachen sind unter anderem virale beziehungsweise idiopathische Entzündungen, systemische Autoimmunerkrankungen, Infektionen, Malignome, Niereninsuffizienz sowie Zustände nach kardialen Eingriffen (♛ ESC Myoperikarditis 2025).

Klinik und Diagnostik#

Klinische Zeichen

  • Typischerweise stechender, atemabhängiger Thoraxschmerz mit Besserung beim Aufsetzen beziehungsweise Vorbeugen und Zunahme im Liegen

  • Gelegentlich Perikardreiben, Fieber oder Dyspnoe

  • EKG: gegebenenfalls diffuse ST-Strecken-Hebungen und PR-Strecken-Senkungen

  • Labor: häufig erhöhtes CRP; Troponin zur Erkennung einer möglichen Myokardbeteiligung

  • Echokardiografie: Nachweis und hämodynamische Einordnung eines Perikardergusses; Ausschluss einer Tamponade

Diagnosekriterien

Nach der ESC-Leitlinie 2025 ergibt sich eine gesicherte klinische Diagnose aus einer passenden klinischen Präsentation und mehr als einem zusätzlichen Kriterium. Zusätzliche Kriterien sind Perikardreiben, typische EKG-Veränderungen, erhöhtes CRP, neu aufgetretener beziehungsweise zunehmender Perikarderguss oder Nachweis einer perikardialen Entzündung in der Bildgebung. Bei einem einzigen zusätzlichen Kriterium ist die Diagnose zunächst als möglich einzuordnen (♛ ESC Myoperikarditis 2025).

Weitere Diagnostik

  • Akutes Koronarsyndrom, Lungenembolie, Aortensyndrom und andere Ursachen des Thoraxschmerzes differenzialdiagnostisch ausschließen

  • Bei kompliziertem Verlauf oder Verdacht auf Myokardbeteiligung gegebenenfalls Kardio-MRT

  • Bei Verdacht auf bakterielle, tuberkulöse oder neoplastische Genese gezielte Ursachendiagnostik

Risikomerkmale

  • Fieber > 38 °C, subakuter Beginn, großer Erguss (> 20 mm), Perikardtamponade oder fehlendes Ansprechen auf antientzündliche Behandlung nach mindestens einer Woche

  • Zusätzliche Risiken: Immunsuppression, orale Antikoagulation, Trauma oder begleitende Myokarditis

  • Bei Risikomerkmalen erweiterte Diagnostik und in der Regel stationäre Beurteilung (♛ ESC Myoperikarditis 2025)

Therapie der akuten Perikarditis#

Unkomplizierte akute Perikarditis

  • Körperliche Schonung und Reduktion intensiver Belastung bis zur klinischen Remission

  • Entzündungshemmende Behandlung, beispielsweise Ibuprofen 600–800 mg p. o. dreimal täglich oder Acetylsalicylsäure 750–1 000 mg p. o. dreimal täglich, unter Beachtung der Kontraindikationen

  • Begleitende Protonenpumpeninhibitor-Therapie bei hoch dosierten NSAR beziehungsweise Acetylsalicylsäure

  • Zusätzlich Colchicin 0,500 mg p. o. einmal täglich bei Körpergewicht < 70 kg beziehungsweise zweimal täglich bei ≥ 70 kg und ausreichender Nieren- und Leberfunktion; bei Organfunktionsstörung nur nach konkreter Fachinformation und individuellen Kontraindikationen

  • Colchicin bei einer ersten Episode im Regelfall mindestens 3 Monate; bei rezidivierender oder persistierender Perikarditis gewöhnlich mindestens 6 Monate

  • NSAR beziehungsweise Acetylsalicylsäure typischerweise zunächst 1–2 Wochen, Dauer und Ausschleichen anhand von Beschwerden und Entzündungsparametern anpassen (♛ ESC Myoperikarditis 2025)

Therapiebeschränkungen

  • NSAR bei Niereninsuffizienz, gastrointestinalem Blutungsrisiko, relevanter Herzinsuffizienz oder anderen Kontraindikationen kritisch prüfen

  • CYP3A4; Colchicin Colchicin: Dosisanpassung, Kontraindikationen und Wechselwirkungen, insbesondere mit starken CYP3A4- und P-Glykoprotein-Inhibitoren, beachten

  • Glukokortikoide nicht routinemäßig als Erstlinientherapie; nur bei geeigneter Indikation und nach Abklärung möglicher Infektionen

  • Bakterielle beziehungsweise purulente Perikarditis erfordert gezielte antimikrobielle Therapie und meist Drainage, nicht lediglich NSAR

Perikardtamponade#

Die Perikardtamponade ist eine lebensbedrohliche hämodynamische Komplikation eines Perikardergusses. Ein klinischer Verdacht besteht insbesondere bei Hypotonie oder Schock, Tachykardie und Zeichen einer erhöhten venösen Füllung; die Echokardiografie zeigt die hämodynamischen Auswirkungen des Ergusses. Bei hämodynamisch relevanter Tamponade ist eine umgehende, bildgebungsgestützte Perikarddrainage beziehungsweise operative Entlastung erforderlich; die definitive Therapie richtet sich nach der Ursache (♛ ESC Myoperikarditis 2025).