Präoperative Gerinnungsdiagnostik

12.1.6. Präoperative Gerinnungsdiagnostik#

Die standardisierte Blutungs- und Thromboseanamnese ist die Grundlage der präoperativen Gerinnungsevaluierung. Die Indikation zur Laboruntersuchung ergibt sich aus Anamnese, klinischem Befund, Begleiterkrankungen, Medikation und eingriffsbezogenem Blutungsrisiko. Ungezielte globale Gerinnungstests erlauben keine zuverlässige Vorhersage perioperativer Blutungskomplikationen. Normale PTZ- und aPTT-Werte schließen insbesondere Störungen der primären Hämostase nicht aus (♛ OeGARI Praeop Eval 2026, ♛ OeGARI Gerinnungseval 2024).

Die nachfolgenden Empfehlungen gelten primär für elektive Eingriffe. Bei dringlichen oder notfallmäßigen Eingriffen müssen Diagnostik und Therapie entsprechend der verfügbaren Zeit und dem individuellen Risiko angepasst werden.

Standardisierte Gerinnungsanamnese#

Die Gerinnungsanamnese soll frühzeitig und mittels eines standardisierten Fragebogens erhoben, ärztlich überprüft und dokumentiert werden. Bei Sprachbarrieren sind geeignete Dolmetschdienste einzubeziehen. Ist eine zuverlässige Anamnese auch fremdanamnestisch nicht zu erheben, ist eine mögliche Blutungsneigung bei der weiteren Risikostratifizierung zu berücksichtigen (♛ OeGARI Gerinnungseval 2024).

Spontane Blutungszeichen

Blutungszeichen; Gerinnungsanamnese

  • Wiederholtes, nicht durch lokale Ursachen erklärbares Nasenbluten

  • Spontane Hämatome, Ekchymosen oder Petechien, insbesondere an ungewöhnlichen Körperstellen

  • Verlängertes Nachbluten kleiner Schnitt- und Schürfwunden

  • Muskel-, Weichteil- oder Gelenkblutungen

  • Verlängerte oder verstärkte Menstruationsblutungen, insbesondere seit der Menarche

Blutungen nach hämostatischer Belastung

  • Verstärkte Blutung oder Nachblutung bei früheren Operationen und Interventionen

  • Blutung nach Zahnextraktion, Tonsillektomie oder anderen Schleimhauteingriffen

  • Erforderliche Nachbehandlung, Reoperation, Bluttransfusion oder Gerinnungstherapie

  • Verzögerte Nachblutung und auffällige Wundheilungsstörungen

Familienanamnese

Gerinnungsstörungen; Familienanamnese

  • Bekannte Hämophilie, von-Willebrand-Syndrom oder andere Blutungsstörungen bei Blutsverwandten

  • Auffällige Blutungssymptome bei Verwandten ersten Grades

  • Familiäre Thrombosen oder bekannte Thrombophilie, insbesondere bei jungen Betroffenen

Thromboseanamnese

Thromboseanamnese; präoperativ

  • Frühere tiefe Venenthrombosen und Lungenembolien, Zeitpunkt und auslösende Faktoren

  • Frühere arterielle thromboembolische Ereignisse

  • Rezidivierende Ereignisse, bestehende Antikoagulationsindikation und bekannte Thrombophilie

Medikamentenanamnese

Antithrombotische Therapie; präoperative Anamnese

  • Vitamin-K-Antagonisten, direkte orale Antikoagulanzien (DOAK), Heparine und Fondaparinux

  • Thrombozytenfunktionshemmer, insbesondere Acetylsalicylsäure (ASS) und P2Y₁₂-Inhibitoren

  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), beispielsweise Ibuprofen und Diclofenac

  • Antidepressiva mit Einfluss auf die Thrombozytenfunktion, insbesondere SSRI und SNRI

  • Phytopharmaka und Nahrungsergänzungsmittel, insbesondere Ginkgo-Präparate

Die Einnahme gerinnungswirksamer Medikamente ist einschließlich Indikation, Dosis und letzter Einnahme zu dokumentieren. Eine Thromboseanamnese und eine Blutungsanamnese sind unabhängig voneinander zu bewerten.

Indikation zur präoperativen Gerinnungsanalytik#

Unauffällige Anamnese ohne weitere Risikofaktoren

  • Bei asymptomatischen Personen vor nicht blutungsriskanten elektiven Eingriffen keine routinemäßige PTZ-, aPTT- oder Fibrinogenbestimmung

  • ASA I oder II allein begründet keine Laborindikation

  • Auch ein ASA-Status ab III begründet nicht automatisch ein vollständiges Gerinnungslabor; gegebenenfalls organspezifische Fragestellung prüfen

Auffällige oder nicht erhebbare Blutungsanamnese

  • Gezielte diagnostische Abklärung entsprechend der Symptomatik und des Eingriffsrisikos

  • Als erste Untersuchungen je nach Fragestellung Blutbild mit Thrombozytenzahl, PTZ/Quick beziehungsweise INR, aPTT und Fibrinogen

  • Bei Verdacht auf primäre Hämostasestörung zusätzliche von-Willebrand-Diagnostik und/oder Thrombozytenfunktionsdiagnostik

  • Bei pathologischen Befunden oder weiterbestehendem Verdacht hämostaseologische Mitbeurteilung

Spezifische Begleiterkrankungen und Therapien

  • Lebererkrankung oder Verdacht auf Vitamin-K-Mangel: PTZ/INR vor großen Eingriffen erwägen

  • Vitamin-K-Antagonisten: INR zur Bestimmung der Antikoagulationswirkung

  • Geplante intraoperative Heparinisierung: aPTT beziehungsweise verfahrensbezogen geeignete Gerinnungsüberwachung

  • Verdacht auf Hämophilie A/B, Faktor-XI-Mangel, schweres von-Willebrand-Syndrom oder Antiphospholipidsyndrom: aPTT und gezielte weiterführende Diagnostik erwägen

  • Bekannte angeborene Blutungsstörung: betroffene Gerinnungsfaktoren gezielt bestimmen und interdisziplinäres Vorgehen festlegen

Eingriffe mit besonders hohem Blutungsfolgenrisiko

  • Bei intrakraniellen und spinalen Eingriffen kann eine erweiterte präoperative Gerinnungsdiagnostik einschließlich Fibrinolyse- und Thrombozytenfunktionsuntersuchungen erwogen werden

  • Umfang und Interpretation der Untersuchungen mit dem operativen und gegebenenfalls hämostaseologischen Team festlegen

Die genannten Indikationen entsprechen der ♛ OeGARI Praeop Eval 2026. Die Empfehlung der ÖGARI-Arbeitsgruppe Perioperative Gerinnung ergänzt die risikoadaptierte Diagnostik bei auffälliger oder nicht erhebbarer Anamnese (♛ OeGARI Gerinnungseval 2024).

Primäre Hämostase und spezielle Gerinnungsdiagnostik#

Von-Willebrand-Syndrom (vWS)

Von-Willebrand-Syndrom; präoperative Diagnostik

  • Bei entsprechender Blutungsanamnese von-Willebrand-Faktor-Antigen (vWF:Ag) und vWF-Aktivität bestimmen

  • Faktor-VIII-Aktivität ergänzen

  • Die früher gebräuchliche Ristocetin-Cofaktor-Aktivität (vWF:RCo) ist eine mögliche Methode zur Aktivitätsbestimmung; die konkrete Testmethode richtet sich nach dem verfügbaren Laborverfahren

Thrombozytenfunktionsstörungen

Thrombozytenfunktion; präoperative Diagnostik

  • Bei Verdacht auf eine qualitative Thrombozytenfunktionsstörung gezielte Funktionsdiagnostik, beispielsweise PFA-100™ beziehungsweise PFA-200™ oder Thrombozytenaggregometrie

  • Weiterführend Lichttransmissionsaggregometrie (LTA) oder Impedanzaggregometrie (z. B. Multiplate™) nach hämostaseologischer Fragestellung

  • PFA und Aggregometrie nicht als ungezielte Routinetests anwenden; Befunde unter Berücksichtigung von Thrombozytenzahl, Hämatokrit und Medikamenten interpretieren

Plasmatische Faktorenmängel

Gerinnungsfaktoren; präoperative Diagnostik

  • Hämophilie A: Faktor-VIII-Aktivität

  • Hämophilie B: Faktor-IX-Aktivität

  • Verdacht auf Faktor-XI-Mangel: Faktor-XI-Aktivität

  • Verdacht auf Faktor-XIII-Mangel, beispielsweise bei verzögerten Nachblutungen oder auffälliger Wundheilung: Faktor-XIII-Aktivität

Bei positiver Blutungsanamnese ist die gezielte Spezialdiagnostik nach Möglichkeit mit einer hämostaseologisch erfahrenen Stelle abzustimmen (♛ OeGARI Gerinnungseval 2024).

Gerinnungshemmende Medikamente und Drugmonitoring#

Das perioperative Management antithrombotischer Medikamente wird anhand von Thromboembolierisiko, Blutungsrisiko, Nierenfunktion, Eingriffsart und Anästhesieverfahren individuell festgelegt. Eine generelle dreitägige Pause von ASS, Ibuprofen und Diclofenac ist nicht gerechtfertigt. Insbesondere eine bestehende Thrombozytenhemmung nach koronarer Stentimplantation darf nicht ohne Prüfung der kardialen Indikation unterbrochen werden (♛ OeGARI Gerinnungseval 2024).

Vitamin-K-Antagonisten

Vitamin-K-Antagonisten; Gerinnungsdiagnostik

  • INR zur Beurteilung der Antikoagulationswirkung

  • Perioperatives Vorgehen einschließlich einer möglichen Überbrückung abhängig von Indikation und thromboembolischem Risiko

Unfraktioniertes Heparin (UFH)

Heparin; Gerinnungsdiagnostik

  • Wirkungsbeurteilung je nach Dosierung und Situation mittels aPTT oder geeigneter Anti-Xa-Messung beziehungsweise ACT bei entsprechenden Interventionen

Niedermolekulare Heparine und Fondaparinux

Anti-Xa-Aktivität; Gerinnungsdiagnostik

  • Bei begründeter Fragestellung Wirkungsbeurteilung mittels substanzgeeignetem Anti-Xa-Verfahren

  • Keine generelle Anti-Xa-Routinebestimmung bei jeder prophylaktischen Anwendung

Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren

Faktor-Xa-Inhibitoren; Drugmonitoring

  • Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban: für den jeweiligen Wirkstoff kalibrierte Anti-Xa-Bestimmung zur quantitativen Spiegelmessung

  • Eine auf Heparin kalibrierte Anti-Xa-Messung kann gegebenenfalls auf das Vorhandensein einer Faktor-Xa-hemmenden Wirkung hinweisen, ersetzt aber keine substanzspezifische Quantifizierung

Direkter Thrombininhibitor Dabigatran

Dabigatran; Drugmonitoring

  • Thrombinzeit als empfindlicher qualitativer Hinweis auf eine Dabigatranwirkung

  • Verdünnte Thrombinzeit mit Dabigatran-Kalibration für die quantitative Bestimmung

Thrombozytenfunktionshemmer

Thrombozytenfunktionshemmer; Drugmonitoring

  • Bei spezieller Fragestellung aggregometrische Untersuchung, beispielsweise ASPI-Test unter ASS oder ADP-Test unter P2Y₁₂-Inhibitoren

  • Keine routinemäßige Testung ohne Konsequenz für das perioperative Vorgehen

Eine Bestimmung der DOAK-Restwirkung kann insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion vor großen Eingriffen sinnvoll sein (♛ OeGARI Praeop Eval 2026). PTZ und aPTT sind keine verlässlichen quantitativen Messverfahren für die Wirkung sämtlicher DOAK. Bei rückenmarksnaher oder tiefer Regionalanästhesie sind die hierfür geltenden speziellen Empfehlungen und Sicherheitsabstände zu beachten (♛ OeGARI Gerinnung RA 2024).

Auffällige Thromboseanamnese und perioperatives Vorgehen#

Bei früherer venöser Thromboembolie oder bekannter Thrombophilie ist das aktuelle thromboembolische Risiko zu beurteilen. Daraus ergeben sich Entscheidungen zur perioperativen Antikoagulation, mechanischen und medikamentösen Thromboseprophylaxe sowie zum Zeitpunkt der Wiederaufnahme einer unterbrochenen Therapie. Eine frühere Thrombose begründet nicht automatisch eine umfassende präoperative Thrombophiliediagnostik; diese ist nur bei einer konkreten, therapeutisch relevanten Fragestellung zu veranlassen.

Bei gesicherter Gerinnungsstörung, unklarer Blutungsneigung oder konkurrierendem hohem Blutungs- und Thromboserisiko ist ein interdisziplinärer Behandlungsplan einschließlich postoperativer Überwachung und Wiederaufnahme antithrombotischer Medikamente zu dokumentieren.