10.2. Frakturen#
10.2.1. Allgemeines#
Ein Knochenbruch (Fraktur, lat. Fractura, Fract.) ist eine vollständige oder unvollständige Kontinuitätsunterbrechung eines Knochens.
Neben der knöchernen Verletzung sind insbesondere begleitende Schäden von Weichteilen, Gefäßen und Nerven für die Schwere der Verletzung und die weitere Versorgung von Bedeutung.
Frakturen entstehen durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung. Darüber hinaus können pathologische Frakturen bei strukturell vorgeschädigtem Knochen sowie Ermüdungs- bzw. Stressfrakturen auftreten.
- Direkte Gewalteinwirkung
Die Fraktur entsteht am Ort der einwirkenden Kraft, beispielsweise durch einen direkten Schlag oder Anprall. Häufig bestehen relevante begleitende Weichteilverletzungen.
- Indirekte Gewalteinwirkung
Die Fraktur entsteht entfernt vom Ort der Krafteinwirkung durch Biegung, Torsion, Stauchung oder Zug.
- Pathologische Fraktur
Eine Fraktur entsteht bei strukturell vorgeschädigtem Knochen bereits durch eine für gesunden Knochen normalerweise nicht ausreichende Belastung, beispielsweise bei Osteoporose oder einem Knochentumor.
- Ermüdungsfraktur
Eine Fraktur entsteht durch wiederholte mechanische Belastung eines grundsätzlich gesunden Knochens.
Ferner unterscheidet man zwischen einer offenen und geschlossenen Fraktur:
- Geschlossene Fraktur
Bei einer geschlossenen Fraktur besteht keine Verbindung zwischen Fraktur bzw. Frakturhämatom und der Außenwelt. Auch bei intakter Haut können jedoch erhebliche Schäden der Muskulatur, Gefäße, Nerven und anderer Weichteile bestehen.
- Offene Fraktur
Bei einer offenen Fraktur (Fractura aperta) besteht über eine Haut- bzw. Weichteilverletzung eine Verbindung zwischen Fraktur bzw. Frakturhämatom und der Außenwelt. Die Wunde muss nicht unmittelbar über der Fraktur liegen. Ebenso muss der Knochen weder sichtbar sein noch aus der Wunde herausragen.
Offene Frakturen sind als kontaminierte Verletzungen anzusehen und mit einem erhöhten Risiko tiefer Infektionen und einer Osteomyelitis verbunden.
Präklinisch wird die Wunde steril abgedeckt. Eine unnötige Exploration oder Manipulation der Wunde ist zu vermeiden. Sichtbare bzw. herausragende Knochenfragmente werden nicht gezielt in die Wunde zurückgeschoben.
Der Schweregrad offener Frakturen kann anhand der Gustilo-Anderson-Klassifikation beschrieben werden. Die definitive Klassifikation erfolgt aufgrund des tatsächlichen Ausmaßes der Weichteilverletzung und Kontamination in der Regel erst nach operativer Exploration und Débridement.
Symptome : Frakturzeichen#
Frakturen können sich durch sogenannte sichere und unsichere Frakturzeichen manifestieren. Dabei gibt es sichere und unsichere Frakturzeichen, welche in der Tabelle Frakturzeichen angeführt sind. Das Fehlen sicherer Frakturzeichen schließt eine Fraktur nicht aus.
“Sichere” Frakturzeichen |
Unsichere Frakturzeichen |
|---|---|
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Fehlstellung einer Unterschenkelfraktur nach einem Verkehrsunfall (PKW gegen Fußgänger) in natura … © David Hauer,
… und in Röntgendarstellung © David Hauer,
Nicht immer sind offene Frakturen spektakulär: Offene Fraktur des Mittelfingers © Ben Stephenson, Cleveland, OH, USA ℓ CC BY 2.0
Fig. 206 Bilderserie: Offene Frakturen#
10.2.2. Gefahren und Begleitverletzungen#
Eine Fraktur darf nicht isoliert als knöcherne Verletzung betrachtet werden. Insbesondere nach Hochenergietrauma können die begleitenden Gefäß-, Nerven- und Weichteilverletzungen für Prognose und Akutversorgung entscheidender sein als die Fraktur selbst.
- Blutung
Blutung Frakturen können zu erheblichen, äußerlich nicht sichtbaren Blutverlusten führen. Die Blutung kann aus dem Knochen selbst, der verletzten Muskulatur oder verletzten Gefäßen stammen:
Oberarm: 100–800 ml
Unterarm: 50–400 ml
Becken: 500–5000 ml
Oberschenkel: 300–2000 ml (Schaftfraktur!)
Unterschenkel: 100–1000 ml
Besonders relevant sind instabile Beckenfrakturen und Femurfrakturen. Insbesondere eine instabile Beckenfraktur kann Ursache einer lebensbedrohlichen inneren Blutung und eines hämorrhagischen Schocks sein.
Das Ausmaß der Blutung darf nicht anhand des äußerlich sichtbaren Verletzungsbildes unterschätzt werden.
- Gefäßverletzung
Gefäßverletzung Dislozierte Fragmente, Luxationen oder die primäre Gewalteinwirkung können Arterien und Venen verletzen oder komprimieren.
Zeichen einer arteriellen Durchblutungsstörung distal der Verletzung sind insbesondere fehlende oder abgeschwächte Pulse, Blässe, verlängerte Rekapillarisierungszeit, Abkühlung, Sensibilitätsstörungen und motorische Ausfälle. Ein tastbarer distaler Puls schließt eine relevante Gefäßverletzung jedoch nicht sicher aus.
- Nervenverletzung
Nervenverletzung Nerven können durch die primäre Verletzung, Dislokation von Fragmenten, Kompression oder sekundär durch zunehmende Schwellung geschädigt werden.
Motorik und Sensibilität werden entsprechend der betroffenen Extremität gezielt untersucht und dokumentiert.
- Weichteilverletzung
Weichteilverletzung Das Ausmaß der Weichteilverletzung ist ein wesentlicher Faktor für Prognose, Infektionsrisiko und definitive Versorgung einer Fraktur.
Auch bei geschlossenen Frakturen können erhebliche Muskel-, Gefäß- und Hautschäden bestehen.
- Infektion
Infektion Offene Frakturen sind mit einem erhöhten Risiko einer tiefen Infektion bis hin zur Osteomyelitis verbunden.
Neben der sterilen Wundabdeckung sind in der weiteren Versorgung insbesondere frühzeitige Antibiotikatherapie, Tetanusprophylaxe und operative Wundversorgung zu berücksichtigen.
- Fettemboliesyndrom
Fettembolie Das Fettemboliesyndrom kann insbesondere nach Frakturen langer Röhrenknochen, Beckenfrakturen und ausgeprägtem Skeletttrauma auftreten.
Fettbestandteile aus dem Knochenmark gelangen dabei in die Zirkulation. Die Pathophysiologie umfasst sowohl mechanische als auch inflammatorische und biochemische Mechanismen.
Klinisch kann sich ein Fettemboliesyndrom insbesondere durch respiratorische Insuffizienz, neurologische Auffälligkeiten und petechiale Hautveränderungen manifestieren, bzw. klinisch einer Lungenembolie ähneln.
- Kompartmentsyndrom
Kompartmentsyndrom Das Kompartmentsyndrom entsteht durch einen pathologischen Druckanstieg innerhalb eines geschlossenen osteofaszialen Kompartiments. Dadurch nimmt der für die Gewebeperfusion wirksame Druckgradient ab. Unbehandelt entstehen Ischämie und schließlich irreversible Schäden von Muskulatur und Nerven.
Frakturen, insbesondere des Unterschenkels und Unterarms, gehören zu den wichtigen Ursachen. Weitere Ursachen sind unter anderem Weichteiltrauma, Blutungen, Reperfusionsschäden und einengende Verbände.
Klinische Hinweise sind insbesondere:
zunehmende, im Verhältnis zum Verletzungsmuster ungewöhnlich starke Schmerzen
Schmerzen bei passiver Dehnung der betroffenen Muskulatur
pralle bzw. gespannte Weichteile
Sensibilitätsstörungen
im weiteren Verlauf motorische Ausfälle
Achtung
Erhaltene periphere Pulse schließen ein Kompartmentsyndrom nicht aus.
Pulslosigkeit und ausgeprägte motorische Ausfälle sind Spätzeichen. Bei klinischem Verdacht ist eine unverzügliche chirurgische Beurteilung erforderlich. Die definitive Therapie des manifesten akuten Kompartmentsyndroms ist die operative Fasziotomie.
Auch bei einer harmlos anmutenden Fraktur muss ein gründlicher Traumacheck durchgeführt werden, damit keine Begleitverletzungen übersehen werden. Dafür ist es unbedingt notwendig, dass der Patient entkleidet wird[^footnote-3]. Beim Entfernen der Schuhe ist darauf zu achten, dass eine Person das Bein fixiert während eine andere Person den Schuh öffnet und schließlich mittels Stiefelgriff vorsichtig vom Fuß abzieht.
10.2.3. Neurovaskuläre Beurteilung#
Bei Verletzungen der Extremitäten erfolgt eine strukturierte Beurteilung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMSDMS) distal der Verletzung.
- Durchblutung
Beurteilt werden insbesondere Hautfarbe und -temperatur, Rekapillarisierungszeit und periphere Pulse. Bei unklarem Pulsstatus kann die dopplersonographische Untersuchung hilfreich sein.
- Motorik
Die aktive Motorik wird unter Berücksichtigung des Verletzungsmusters und der Schmerzen geprüft. Soweit möglich erfolgt eine nervenspezifische Beurteilung.
- Sensibilität
Sensibilitätsstörungen werden ebenfalls möglichst nervenspezifisch erfasst.
Wichtig
Die DMS wird zumindest:
bei der Erstuntersuchung
vor einer Reposition bzw. Manipulation
nach einer Reposition
nach Anlage einer Schiene oder eines Verbandes
bei jeder klinischen Veränderung
erneut beurteilt und dokumentiert.
Eine neu aufgetretene oder zunehmende neurovaskuläre Störung erfordert eine unverzügliche Reevaluation der Extremität und der durchgeführten Maßnahmen.
10.2.4. Maßnahmen#
Priorität hat die strukturierte Traumaversorgung entsprechend der vitalen Bedrohung. Eine offensichtlich eindrucksvolle Extremitätenverletzung darf nicht von lebensbedrohlichen Verletzungen ablenken.
Bei Frakturen umfassen die wesentlichen Maßnahmen:
Erkennen und Behandeln vitaler Bedrohungen
Blutstillung
neurovaskuläre Beurteilung
sterile Abdeckung offener Frakturen, idealerweise mittels Folien-Verband
Analgesie
gegebenenfalls Reposition
Ruhigstellung
Wärmeerhaltung
wiederholte Reevaluation
weiterführende Therapie:
Immobilisation (z. B. Gipsverband)
Traktion
Dammage Control Surgery: z. B. temporäre Fixation mittels Fixateure externe
endgültige operative Osteosynthese
Fig. 207 Offene Fraktur, erstversorgt mittels Folienverband#
[© Seabstian Gabriel, ℓ MfG]
Bei vitaler Bedrohung darf eine aufwendige Versorgung oder Schienung einer Extremitätenverletzung den notwendigen zeitkritischen Transport bzw. die definitive Versorgung nicht verzögern.
- ⛑ Basismaßnahmen
-
gegebenenfalls Standardmaßnahmen bei vital bedrohten Patienten
Blutstillung
äußere Blutungen kontrollieren
bei klinischem Verdacht auf eine instabile Beckenfraktur gegebenenfalls Beckengurt anlegen
bei entsprechendem Verletzungsmuster mit einem relevanten okkulten Blutverlust rechnen
offene Frakturen
Wunde steril abdecken, idealerweise mittels Folienverband
weitere Kontamination vermeiden
Wunde nicht unnötig explorieren oder manipulieren
sichtbare Knochenfragmente nicht gezielt zurückschieben
Kleidung und Schmuck an der betroffenen Extremität gegebenenfalls frühzeitig entfernen
adäquate Analgesie
DMS erheben und dokumentieren
gegebenenfalls Reposition
Ruhigstellung bzw. Schienung
DMS nach der Maßnahme erneut erheben und dokumentieren
Wärmeerhaltung
wiederholte Reevaluation
-
10.2.5. Reposition und Ruhigstellung#
Eine Reposition kann bereits präklinisch, insbesondere bei ausgeprägter Fehlstellung und neurovaskulärer Beeinträchtigung, erforderlich sein. Ziel ist dabei nicht die definitive anatomische Frakturversorgung, sondern die Wiederherstellung bzw. Verbesserung der Durchblutung, die Entlastung gefährdeter Weichteile und Nerven sowie eine sichere Ruhigstellung und Transportfähigkeit.
Besonders dringlich ist die Reposition bei einer distalen Durchblutungsstörung.
Eine Reposition soll kontrolliert, möglichst unter adäquater Analgesie und ohne forcierte Manipulation erfolgen. Vor und nach der Maßnahme wird die DMS dokumentiert.
Die Ruhigstellung reduziert Schmerzen und kann sekundäre Schäden durch Bewegung der Frakturfragmente vermindern.
Grundsätzlich sollen bei Frakturen langer Röhrenknochen das Gelenk proximal und distal der Fraktur in die Immobilisation einbezogen werden, soweit Verletzungsmuster und verwendetes Schienensystem dies sinnvoll zulassen.
Schienen und Verbände dürfen die Durchblutung nicht beeinträchtigen. Aufgrund einer zunehmenden posttraumatischen Schwellung ist eine wiederholte neurovaskuläre Kontrolle erforderlich.
Beim Entfernen von Schuhen oder Kleidung soll die verletzte Extremität möglichst wenig bewegt werden. Beim Entfernen eines Schuhs fixiert eine Person das Bein, während eine zweite Person den Schuh öffnet und beispielsweise mittels Stiefelgriff vorsichtig entfernt.
10.2.6. Spezielle Knochenbrüche#
Schlüsselbeinfraktur#
Die Schlüsselbeinfraktur (Klavikulafraktur) entsteht häufig durch einen Sturz direkt auf die Schulter bzw. durch eine direkte Krafteinwirkung auf den Schultergürtel. Seltener erfolgt die Kraftübertragung beim Sturz auf die ausgestreckte Hand.
Typische Befunde sind:
Schmerzen über der Klavikula
schmerzbedingte Schonhaltung des Arms
Schwellung und Hämatom
gegebenenfalls sicht- oder tastbare Fehlstellung
Aufgrund der anatomischen Nachbarschaft müssen insbesondere bei deutlich dislozierten Frakturen begleitende neurovaskuläre Verletzungen sowie Thoraxverletzungen berücksichtigt werden. Die DMS der betroffenen Extremität wird kontrolliert.
Bei drohender Hautperforation durch ein disloziertes Fragment besteht ebenfalls eine dringliche Behandlungsindikation.
Die präklinische Versorgung erfolgt durch Analgesie und eine für den Patienten möglichst schmerzarme Lagerung bzw. Ruhigstellung des Arms.
Schenkelhalsfraktur#
Die Schenkelhalsfraktur (Femurhalsfraktur) ist eine Fraktur des proximalen Femurs im Bereich zwischen Femurkopf und Trochanterregion. Sie tritt insbesondere bei älteren Menschen nach einem Sturz auf.
Bei jüngeren Patienten ist für eine Schenkelhalsfraktur meist eine deutlich höhere Energieeinwirkung erforderlich. Entsprechend muss hier verstärkt nach Begleitverletzungen gesucht werden.
Typische Befunde sind:
Schmerzen in Hüfte bzw. Leiste
Schmerzen bei Bewegung und Belastung
eingeschränkte bzw. aufgehobene Belastbarkeit des betroffenen Beins
bei dislozierten Frakturen häufig Außenrotation und Verkürzung des betroffenen Beins
Außenrotation und Verkürzung sind nicht obligat. Insbesondere bei eingestauchten bzw. nicht oder gering dislozierten Frakturen können die klassischen Zeichen fehlen und eine Belastung teilweise noch möglich sein.
Bei älteren Patienten ist neben der Fraktur auch die Ursache des Sturzes zu beurteilen. Insbesondere Synkope, Herzrhythmusstörungen, neurologische Ereignisse, Hypoglykämie, Infektion oder Medikamenteneffekte können dem Sturz vorausgegangen sein.
Die Versorgung erfolgt möglichst bewegungs- und schmerzarm. Für Rettung und Umlagerung können geeignete Hilfsmittel wie eine Schaufeltrage eingesetzt werden. Die weitere Lagerung und der Transport können beispielsweise auf einer Vakuummatratze erfolgen.
Eine frühzeitige adäquate Analgesie ist wesentlich.
Bemerkung
Eine isolierte Schenkelhalsfraktur ist hinsichtlich des zu erwartenden Blutverlustes nicht mit einer Femurschaftfraktur gleichzusetzen.
Bei hämodynamischer Instabilität muss daher nach zusätzlichen Verletzungen und nichttraumatischen Ursachen gesucht werden.
Weitere Versorgung#
Die definitive Versorgung richtet sich insbesondere nach Frakturtyp und Dislokation, Alter und funktionellem Anspruch des Patienten sowie Knochenqualität und Begleiterkrankungen.
Grundsätzlich kommen in Abhängigkeit von der Fraktur insbesondere infrage:
gelenkerhaltende operative Versorgung durch Osteosynthese
endoprothetische Versorgung:
Hemiprothese
Hüfttotalendoprothese
Bei pertrochantären bzw. subtrochantären Femurfrakturen kommen insbesondere intramedulläre Osteosyntheseverfahren, beispielsweise mittels proximalem Femurnagel, zum Einsatz.
Anästhesiologische Besonderheiten#
Eine Spinalanästhesie ist grundsätzlich bei kooperativen Patienten möglich, jedoch muss berücksichtigt werden, dass Reposition, Zug, Präparation und Manipulation am proximalen Femur erhebliche mechanische Reize verursachen können. Zur Regionalanalgesie kommen insbesondere infrage:
Fascia-iliaca-Block
PENG-Block (Pericapsular Nerve Group Block)
N.-femoralis-Block
Der Fascia-iliaca-Block ist ein etabliertes Verfahren zur Analgesie proximaler Femurfrakturen und kann bereits frühzeitig im Behandlungsverlauf eingesetzt werden.
Der PENG-Block zielt insbesondere auf die artikulären Äste zur ventralen Hüftgelenkskapsel und ermöglicht eine ausgeprägte Analgesie bei vergleichsweise geringer motorischer Blockade. Eine vollständige Analgesie des Operationsgebietes ist durch den PENG-Block allein jedoch nicht gewährleistet.
Zur Analgesie bei Umlagerung kann noch im Patientenbett eine Blockade des N. femoralis erfolgen. Dies ist auch für die Durchführung einer Spinalanästhesie relevant, da bereits das Aufsetzen bzw. die Seitenlagerung erhebliche Schmerzen verursachen kann.
Sprunggelenksfraktur#
Die Sprunggelenksfraktur betrifft einen oder mehrere knöcherne Anteile des oberen Sprunggelenks. Je nach Verletzungsmechanismus können Außenknöchel, Innenknöchel und hintere Tibiakante sowie der tibiofibulare Syndesmosenkomplex betroffen sein.
Typische Befunde sind:
Schmerzen und Druckschmerz im Bereich des Sprunggelenks
Schwellung und Hämatom
schmerzhafte bzw. aufgehobene Belastbarkeit
gegebenenfalls deutliche Fehlstellung
bei Luxationsfrakturen gegebenenfalls erhebliche Weichteilspannung
Besondere Bedeutung hat die neurovaskuläre Beurteilung distal der Verletzung. Durch eine ausgeprägte Dislokation bzw. Luxationsstellung können Gefäße, Nerven und insbesondere die Weichteile gefährdet werden.
Bei ausgeprägter Fehlstellung mit neurovaskulärer Beeinträchtigung oder erheblicher Weichteilgefährdung ist eine zeitnahe Repositionzeitnahe Reposition erforderlich. Diese erfolgt möglichst unter adäquater Analgesie. Die DMS wird vor und nach der Reposition dokumentiert.
Anschließend erfolgt die Ruhigstellung in einer geeigneten Schiene. Aufgrund der häufig rasch zunehmenden Schwellung soll:
eine zirkuläre Einengung vermieden werden
die DMS wiederholt kontrolliert werden
die Extremität hochgelagert und gekühlt werden
bei Operationsindikation frühzeitig die definitive operative Versorgung angestrebt werden, sofern die Weichteilverhältnisse (Schwellung!) dies zulassen
Wichtig
Bei einer Sprunggelenksverletzung darf sich die Untersuchung nicht auf den unmittelbar schmerzhaften Bereich beschränken.
Das gesamte Unterschenkel-Fibula-Syndesmosen-System muss beurteilt werden. Insbesondere bei einer Verletzung der medialen Strukturen kann zusätzlich eine hohe proximale Fibulafraktur im Sinne einer Maisonneuve-Fraktur bestehen.
Weitere Versorgung#
Die definitive Therapie richtet sich insbesondere nach Frakturtyp, Stabilität, Dislokation, Gelenkkongruenz, Syndesmosenverletzung und Weichteilsituation. Stabile, nicht oder nur gering dislozierte Frakturen können je nach Frakturtyp konservativ behandelt werden. Dabei erfolgt eine geeignete Immobilisation mit anschließender klinischer und bildgebender Verlaufskontrolle.
Instabile oder relevant dislozierte Frakturen, Luxationsfrakturen sowie Verletzungen mit relevanter Störung der Gelenkkongruenz bzw. Instabilität der Syndesmose werden in der Regel operativ stabilisiert. Ziel der operativen Versorgung ist die anatomische Wiederherstellung der Gelenkverhältnisse und einer stabilen Malleolargabel.
Der Zeitpunkt der definitiven Osteosynthese richtet sich wesentlich nach der Weichteilsituation. Bei bereits ausgeprägter Schwellung oder kritischen Weichteilverhältnissen kann nach Reposition zunächst eine temporäre Stabilisierung und die definitive Osteosynthese nach Erholung der Weichteile erfolgen.
Bei offenen Frakturen gelten zusätzlich die Grundsätze der Versorgung offener Frakturen mit Antibiotikatherapie, Tetanusprophylaxe und operativem Débridement.
Anästhesiologische Besonderheiten#
Der Zeitpunkt der operativen Versorgung wird wesentlich von der Weichteilsituation mitbestimmt. Bei Operationsindikation kann eine frühzeitige definitive Versorgung vor Ausbildung einer ausgeprägten Weichteilschwellung sinnvoll sein und es ist mit einer entsprechenden Priorität zu triagieren. Bei bereits ausgeprägter Schwellung oder kompromittierten Weichteilverhältnissen kann hingegen eine temporäre Stabilisierung mit aufgeschobener definitiver Osteosynthese erforderlich sein.
Bei Vorliegen eines akuten Kompartmentsyndroms besteht eine zeitkritische Operationsindikation zur Fasziotomie. Eine Verzögerung der Dekompression kann zu irreversiblen Muskel- und Nervenschäden sowie bei ausgedehnter Muskelnekrose zu Rhabdomyolyse und deren systemischen Komplikationen führen.
Zur Regionalanästhesie bzw. perioperativen Analgesie eignen sich insbesondere:
poplitealer Ischiadikusblock
N. tibialis
N. fibularis communis
Blockade des N. saphenus
beispielsweise im Adduktorenkanal oder distal am Unterschenkel
Der popliteale Ischiadikusblock erfasst den überwiegenden Teil der sensiblen Innervation von Unterschenkel und Fuß, nicht jedoch das Versorgungsgebiet des N. saphenus. Für eine vollständige Regionalanästhesie im Bereich des Sprunggelenks wird er daher mit einer Blockade des N. saphenus kombiniert.
Bei bestehendem oder drohendem Kompartmentsyndrom ist bei der Wahl und Durchführung regionalanästhesiologischer Verfahren zu berücksichtigen, dass eine sensorische Blockade die klinische Beurteilung erschweren kann.
Humerusfraktur#
Humerusfrakturen können entsprechend ihrer Lokalisation in proximale Humerusfrakturen, Humerusschaftfrakturen und distale Humerusfrakturen eingeteilt werden. Verletzungsmechanismus, typische Begleitverletzungen und definitive Versorgung unterscheiden sich abhängig von der Lokalisation.
- Proximale Humerusfraktur
Proximale Humerusfrakturen treten insbesondere bei älteren Patienten nach einem Sturz auf den Arm bzw. die Schulter auf. Bei jüngeren Patienten sind sie häufiger Folge eines Hochenergietraumas.
Klinisch bestehen typischerweise Schmerzen, Bewegungseinschränkung sowie Schwellung und Hämatom im Bereich von Schulter und proximalem Oberarm.
Begleitende Luxationen des Glenohumeralgelenks sowie neurovaskuläre Verletzungen müssen berücksichtigt werden.
- Humerusschaftfraktur
Humerusschaftfrakturen entstehen durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung.
Aufgrund seines engen anatomischen Bezugs zum Humerusschaft ist insbesondere der N. radialisN. radialis gefährdet.
Bei der neurovaskulären Untersuchung ist daher besonders auf die Funktion des N. radialis zu achten. Ein Ausfall kann sich insbesondere durch eine Schwäche bzw. Unfähigkeit zur Extension im Handgelenk und in den Fingergelenken sowie durch Sensibilitätsstörungen im zugehörigen Versorgungsgebiet manifestieren.
- Distale Humerusfraktur
Distale Humerusfrakturen betreffen den Bereich des Ellenbogens und können insbesondere bei komplexen Verletzungen mit Gefäß- und Nervenverletzungen einhergehen.
Bei Kindern ist insbesondere bei suprakondylären Humerusfrakturen auf eine mögliche Verletzung der A. brachialisA. brachialis sowie auf Nervenläsionen zu achten.
Die präklinische Versorgung umfasst:
adäquate Analgesie
sorgfältige DMS-Kontrolle
möglichst schmerzarme Ruhigstellung
erneute DMS-Kontrolle nach der Ruhigstellung
bei erheblicher Fehlstellung und neurovaskulärer Beeinträchtigung gegebenenfalls Reposition entsprechend dem Verletzungsmuster
Wichtig
Bei einer Humerusschaftfraktur muss die Funktion des N. radialis gezielt untersucht und dokumentiert werden.
Bei Verletzungen im Bereich des distalen Humerus bzw. Ellenbogens ist insbesondere auch die arterielle Durchblutung des Unterarms und der Hand zu beurteilen.
Weitere Versorgung#
Die definitive Therapie einer Humerusfraktur richtet sich wesentlich nach Lokalisation und Frakturmorphologie, Dislokation und Stabilität sowie nach Begleitverletzungen, Knochenqualität und individuellen Faktoren des Patienten.
- Proximale Humerusfraktur
Nicht oder gering dislozierte proximale Humerusfrakturen können häufig konservativ behandelt werden.
Bei instabilen bzw. relevant dislozierten Frakturen kommen operative Verfahren zur Anwendung. Abhängig von Frakturmorphologie, Knochenqualität und Patient können insbesondere winkelstabile Plattenosteosynthese, intramedulläre Osteosynthese oder eine endoprothetische Versorgung erforderlich sein.
- Humerusschaftfraktur
Viele geschlossene Humerusschaftfrakturen können konservativ behandelt werden, beispielsweise durch funktionelle Orthese.
Eine operative Stabilisierung ist insbesondere bei bestimmten instabilen oder komplexen Frakturen, offenen Frakturen, relevanten Gefäßverletzungen, Polytrauma oder anderen besonderen Begleitumständen erforderlich.
Als operative Verfahren kommen insbesondere Plattenosteosynthese und intramedulläre Nagelosteosynthese infrage.
Eine begleitende Läsion des N. radialis ist für das weitere Vorgehen von besonderer Bedeutung. Eine primäre Radialisparese bei geschlossener Humerusschaftfraktur stellt für sich allein nicht zwingend eine Indikation zur sofortigen operativen Nervenexploration dar. Die Indikation zur Exploration richtet sich unter anderem nach Verletzungsmechanismus, Frakturtyp, Begleitverletzungen und klinischem Verlauf.
- Distale Humerusfraktur
Die Therapie richtet sich nach Frakturmorphologie, Gelenkbeteiligung, Dislokation und Stabilität.
Insbesondere dislozierte intraartikuläre Frakturen des Erwachsenen werden häufig operativ durch offene Reposition und interne Fixation versorgt.
Bei Kindern stellen suprakondyläre Humerusfrakturen eine typische Verletzung dar. Dislozierte bzw. instabile Frakturen erfordern häufig eine Reposition und operative Stabilisierung, typischerweise mittels perkutaner Kirschner-Drähte.
Aufgrund der möglichen Schädigung von A. brachialis und peripheren Nerven ist die wiederholte neurovaskuläre Beurteilung von besonderer Bedeutung.
Anästhesiologische Besonderheiten#
Die geeignete Regionalanästhesie richtet sich wesentlich nach der Lokalisation der Fraktur.
- Proximale Humerusfraktur
Zur Regionalanästhesie bzw. perioperativen Analgesie kommen insbesondere infrage:
interskalenärer Plexusblock
oberer Trunkusblock (Superior Trunk Block)
Der interskalenäre Plexusblock ermöglicht eine ausgeprägte Analgesie im Bereich von Schulter und proximalem Humerus.
Aufgrund der anatomischen Nähe des N. phrenicus kann es jedoch zu einer ipsilateralen PhrenikusparesePhrenikusparese mit HemidiaphragmapareseHemidiaphragmaparese kommen. Dies ist insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter respiratorischer Reserve relevant.
Der obere Trunkusblock kann als Alternative eingesetzt werden und zielt auf eine Reduktion der Phrenikusbeteiligung. Eine Hemidiaphragmaparese kann jedoch auch mit diesem Verfahren auftreten und ist nicht sicher ausgeschlossen.
- Humerusschaftfraktur
Für Eingriffe am Humerusschaft kommen je nach Höhe und Operationszugang insbesondere infrage:
supraklavikulärer Plexusblock
infraklavikulärer Plexusblock
Vor Durchführung einer Regionalanästhesie muss insbesondere eine bereits traumatisch bestehende Radialisparese dokumentiert werden. Dadurch kann eine präexistente traumatische Nervenläsion von einer postoperativ festgestellten neurologischen Störung abgegrenzt werden.
- Distale Humerusfraktur
Für Eingriffe am distalen Humerus und Ellenbogen kommen insbesondere infrage:
supraklavikulärer Plexusblock
infraklavikulärer Plexusblock
axillärer Plexusblock
Bei komplexen Frakturen mit möglicher traumatischer Nervenverletzung ist der neurologische Ausgangsbefund vor Durchführung der Blockade sorgfältig zu erheben und zu dokumentieren.