Allergie und Anaphylaxie#
Eine Allergie ist eine fehlgeleitete Reaktion des Immunsystems (Immunreaktion) auf wiederholte Zufuhr körperfremder, typischerweise harmloser, Stoffe (Antigene). Die Anaphylaxie ist eine akute, systemische, und überschießende allergische Reaktion, die schnell einsetzt und zum Tod führen kann.
Mögliche Auslöser können sein:
Pollen
Medikamente, Antibiotika
Kontrastmittel (für radiologische Untersuchungen)
tierische Gifte (Bienenstich etc.)
Lebensmittel (Meeresfrüchte, Nüsse, etc.)
und vieles andere …
Grundsätzlich kann man vier Arten von Allergien unterscheiden, in der Akutsituation ist vor allem der Typ-I (“Soforttyp”) entscheidend, bei dem es innerhalb von Sekunden oder Minuten durch Freisetzung von Mediatoren aus Granulozyten und Mastzellen zu einer allergischen Rekation kommt.
Symptome#
Das Bild der allergischen Reaktion reicht von leichten Hautreaktionen, Rhinitis, über Organfunktionsstörungen bis zum akut lebensbedrohlichen anaphylaktischen Schock und kann verschiedene Körperregionen betreffen:
Haut: Urtikaria (Nesselsucht) mit erhabenen, juckenden, rötlichen Quaddeln durch Freisetzung von Entzündungsmediatoren aus kutanen Mastzellen, die zu einem Flüssigkeitsleck aus oberflächlichen Blutgefäßen führen
Atemwege: Rhinitis, Sinusitis, allergisches Asthma bronchiale, Bronchospasmus
Augen: allergische Konjunktivitis
Magen-Darm-Trakt: Krämpfe, Übelkeit, Errbechen, Durchfall
Beim anaphylaktischen Schock kommt es durch die von den Immunzellen gebildeten Mediatoren zu einer systemischen Weitstellung der Gefäße und einer Erhöhung der Durchlässigkeit (Gefäßpermeabilität). Dadurch kommt es zu einem relativen Flüssigkeitsmangel durch Plasmaverlust in den Zwischengewebsraum (Interstitium), Abfall des Blutdrucks und Kreislaufstörungen.
Fig. 155 Urtikarieller Ausschlag#
[Enoch Lau // Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported]
Fig. 156 Urtikarieller Ausschlag#
Die Symptome sind Abhängig vom Schweregrad und Stadium, siehe dazu Stadien der Anaphylaxie (nach 🗎 Ring 1977) 🗎 Ring 1977.
Grad |
Haut- und Allgemein |
Abdomen |
Respiration |
Herz-/Kreislauf |
|---|---|---|---|---|
I° |
Juckreiz, Flush, Urtikaria, Angioödem |
-– |
-– |
-– |
II° |
Juckreiz, Flush, Urtikaria, Angioödem |
Übelkeit, Ernrechen, Krämpfe |
Rhinits, Heiserkeit, Dyspnoe |
Tachykardie (↗ > 20 / min), Hypotension (↘ 20 mm Hg / min), Arrythmie |
III° |
Juckreiz, Flush, Urtikaria, Angioödem |
Erbrechen, Defäkation |
Larynxödem, Bronchospasmus Zyanose |
Schock |
IV° |
Juckreiz, Flush, Urtikaria, Angioödem |
Erbrechen, Defäkation |
Atemstillstand |
Kreislaufstillstand |
Diagnostik#
Patienteneinschätzung (Einschätzungsblock: 1234–ABCDE)
Besonderheiten:
Inspektion leicht einsehbarer Hautareale sowie der Schleimhäute und Uvula
Beurteilung der Atmung (Sprechdyspnoe, Stridor, Giemen; optional: Auskultation)
Kernfrage: “Welche Organsysteme sind betroffen?”
Therapie#
- ⛑ Basismaßnahmen
Lagerung: symptomorientiert
Grundsätzlich: Flachlagerung, Bewegungsverbot
Eingeschränkter Bewusstseinslage: stabile Seitenlage
Hypotonie: Trendelenburg-Lagerung (Beine hoch)
Atemnot: (halb-)sitzende Position
Stopp einer weiteren Allergenexposition (wenn möglich)
Weitere Hilfe ist anzufordern
Sauerstoff: Bei Atemstörungen: Atemmaske mit Reservoirbeutel mit möglichst hoher Flußrate, sodass möglicht 100 % Sauerstoff erreicht werden.
Anlage eines i. v.-Zuganges, möglichst großkalibrig
- 🕏 Pharmakotherapie
Volumengabe: Behandlung der relativen Hypovolämie, balancierte Volelektrloytlösung, z. B. Elo-Mel™ isoton, Ringer-Laktat. Primär Bolusgabe von 500 mL schnell tropfend.
Der anaphylaktische Schock erfordert innerhalb kurzer Zeit bei Erwachsenen eine Zufuhr von 0,5–1 L, ggf. bis zu 2–3 L Flüssigkeit je nach Ansprechen, im Kindesalter initial 20 mL / kg KG.
Adrenalin i. m. (wenn Atem- oder Kreislaufsymptome vorhanden):
i. m.-Applikation 0,3–0,5 mg Adrenalin (ab 30–50 kg KG) in die Außenseite des Oberschenkels
Wiederholung bei fehlender Wirkung in Abhängigkeit von Nebenwirkungen alle fünf bis zehn Minuten möglich
Die i. v.-Gabe ist ausschließlich damit Erfahrenen vorbehalten!
Inhalation bei Atemsymptome
Bei Bronchospasmus: Salbutamol (Combivent™) 5 mg (2 Ampullen) über Verneblermaske
Bei Uvulaschwellung, Larynxödem: Adrenalin inhalativ (z. B. 2 mL à 1 mg / mL) über Verneblermaske
Antihistaminika haben einen langsameren Wirkungseintritt, aber ein günstiges Nutzen-Nebenwirkungs-Profil, große therapeutische Breite
H1-Rezeptorblocker:
Dimetinden (Fenistil™): 0,1 mg / kg KG: ca. 4—8 mg (1—2 Amp.)
alternativ: Diphenhydraminhydrochlorid (Dibondrin™)
H2-Rezeptorenblocker: Ranitidin (Ulsal™)
Wenig Evidenz, aber zusätzliche Anwendung empfohlen, da kaum zu erwartende Nebenwirkungen🗎 Winbery 2002 .
Glukokortikoide
z. B. Prednisolon (SoluDacortin™) 500 mg i. v.
Hintergrundinformationen#
Adrenalin (Epinephrin) ist das wichtigste Medikament in der Akuttherapie bei Anaphylaxie. Es antagonisiert über Aktivierung von α- und β-Adrenorezeptoren durch daraus resultierender Vasokonstriktion, Erniedrigung der Gefäßpermeabilität, Bronchodilatation und positive Inotropie am Herzen alle wichtigen Pathomechanismen der Anaphylaxie ♛ S2k Anaphylaxie 2021. Die intramuskuläre (i. m.-) Gabe ist die medikamentöse Therapie der ersten Wahl. [1]
Bei fehlender Stabilisierung des Patienten und drohender Dekompensation von Atmung oder Kreislauf soll Adrenalin intravenös, jedoch nur von darin Erfahrenen, gegeben werden.
Auch bei adäquater Gabe von Adrenalin können ein Therapieversagen oder Nebenwirkungen beobachtet werden. Die Erhöhung des Herzminutenvolumens führt zu erhöhtem Sauerstoff verbrauch und kann arrhythmogen wirken, sodass bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, insbesondere durch intravenöse Gabe, Angina pectoris-Anfälle oder ein Myokardinfarkt ausgelöst werden können. Bei schwerer lebensbedrohlicher Anaphylaxie gibt es jedoch absolute Kontraindikation für Adrenalin.
In höheren Dosierungen können Antihistaminika anticholinerge Wirkungen wie Tachykardie, Mundtrockenheit, Darmatonie, Harnverhalt, Augeninnendruckerhöhung bis hin zum Glaukomanfall sowie paradoxe Erregungszustände auslösen.
Glukokortikoide haben einen langsamen Wirkungseintritt und daher kaum Einfluss auf die akute Phase einer Anaphylaxie, sie sind aber effektiv bei Behandlung von Asthma und wirken protrahierten bzw. biphasischen Reaktionen entgegen. Eine unspezifische membranstabilisierende Wirkung innerhalb von zehn bis 30 Minuten nach Zufuhr hoher Glukokortikoiddosen wird diskutiert. Eine Behandlung mit Glukokortikoiden sollte erst nach Stabilisierung der Vitalfunktionen und lebensrettenden Sofortmaßnahmen (Sauerstoff-, Adrenalin-, Volumengabe) erfolgen. ♛ S2k Anaphylaxie 2021
Literatur#
- ♛ S2k Anaphylaxie 2021
Ring et al.: Guideline (S2k) on acute therapy and management of anaphylaxis: 2021 update: S2k-Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI), the Medical Association of German Allergologists (AeDA), the Society of Pediatric Allergology and Environmental Medicine (GPA), the German Academy of Allergology and Environmental Medicine (DAAU), the German Professional Association of Pediatricians (BVKJ), the Society for Neonatology and Pediatric Intensive Care (GNPI), the German Society of Dermatology (DDG), the Austrian Society for Allergology and Immunology (ÖGAI), the Swiss Society for Allergy and Immunology (SGAI), the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (DGAI), the German Society of Pharmacology (DGP), the German Respiratory Society (DGP), the patient organization German Allergy and Asthma Association (DAAB), the German Working Group of Anaphylaxis Training and Education (AGATE). Allergo J Int. 2021;30(1):1-25. doi: 10.1007/s40629-020-00158-y. Epub 2021 Jan 28. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7841027/
34. Allergische Reaktion, Anaphylaxie#
Anaphylaktische Reaktion: Humorale Allergie vom Soforttyp I durch präformierte membranständige IgE-Ak, welche zu einer Freisetzung von Histamin und anderen Mediatoren führt. Anaphylaxie: Maximalvariante einer akuten allergischen Reaktion. Anaphylaktoide Reaktion: direkte, nichtantikörpervermittelte Reaktiond des allergischen Substates mit der Mastzelle ohne vorhergehende Exposition.
Auslöser: Muskelrelaxantien (60-70 %), Latex (18 %), kolloide Volumenersatzmittel (5 %), Barbiturate, Antibiotika, KM, Protamin.
Bienen, Wespen, Hornissenstiche. Klinik: H1-rezeptor vermittelte Bronchokonstriktion, Gefäßpermeabilitätszunahme und Koronararterinekonstriktion, Dilatation der kleinen Gefäße und Konstrikton der großen Gefäße. H2-reptorvermittelte Tachykardie, Permeabilitätszunahme, Koronararteriendilatation, Herzrhythmusstörungen, Bronchodilatation = β-vermittelte Wirkung der H2-Rezeptoren. TRIAS: volumenresistente Hypotonie + Tachykardie + Bronchospasmus!
Therapie:
Stoppen des Allergens
O₂-Gabe (FiO₂ 100)
Volumen (kristalloide?)
H1-Blocker (Fenistil 1-2 Amp. Langsam iv., Dibontrin)
Danach ! H2-Blocker (Cimetidin/Tagamet)
Solu-Dacortin 50-250-1000 je nach Stadium oder 8-40-120 Fortecortin iv.
Theophyllin bei schwerem Bronchospasmus
Adrenalin/Suprarenin vernebelt oder iv. bei ALS
Prophylaxe bei anaphylaktischer Prädisposition bei va. KM-Untersuchungen: Vorabend: Fenistil 2 mg p.o., Cimetidin/Tagamet 200 mg p.o.
50 mg Prednisolon OP-Tag morgens: Fenistil 2 mg p.o., Cimetidin/Tagamet 200 mg p.o. + 50 mg Prednisolon ODER bei der Einleitung: 4 mg Fenistil ad. KI, 400 mg Cimetidin iv.
100-250 mg Solu-Dac
Typ II- Allergie: Zytotoxische Reaktion, Bindung von Haptenen an Zell- oder Basalmembran mit Zytolyse z.B. Agranulozytose, HIT Typ III- Allergie: Immunkomplexvaskulitis, Entzündungsreaktionen durch zirkulierende Immunkomplexe. z.B. Serumkrankheit, Anaphylaxe durch Dextrane mit intravasaler Komplementaktivierung Typ IV: Kontaktdermatitis durch sensibilisierte T-Lymphozyten Z.B. photoallergische Reaktion