Vorgehen bei Verdacht auf Nervenschädigung#
Neurologische Komplikationen treten unabhängig von der Methode (Ultraschall-geführte Punktion vs. Stimulationstechnik) bzw. Blockadelokalisation mit einer Häufigkeit zwischen 0,19 % und 1,7 % auf. Es besteht kein signifikanter Unterschied zwischen oberflächlichen und tiefen Blockaden. Die meisten Symptome verschwinden nach Tagen bis Wochen, über 99 % innerhalb eines Jahres. ♛ ÖGARI RA-Neuro 2021
Perioperative Nervenschäden sind häufig, aber auch nicht kausal durch die Regionalanästhesie, z.B. durch direkte intraoperative Nervenschädigung (Durchtrennung, Quetschung), Verletzung durch Fremdkörper (Schrauben, Platten, Trokare), Überdehnung durch Repositionsmanöver, Blutsperr-Manschetten (Tourniquet), Lagerungsschäden.
Tritt ein Verdacht auf eine durch Regionalanästhesie verursachte Nervenschädigung auf, so ist die durchführende Abteilung zu verständigen.
Der rasche Ausschluss reversibler Ursachen ist wichtig:
Hinweis auf Kompartment/ zu enger Verband: chirurgische Beurteilung
Ausschluss Hämatom: Sonografie, ggf. CT/ MRT, Gerinnungsstatus
Hinweis auf Infektion:
Klinik (lokale Entzündungszeichen, …)
Labor: Leukozyten, PCT, IL6
Sonographie
Hinweis auf entzündliche Neuropathie?
Wichtig ist eine differenzierte neurologische Testung durch eine spezialisierte Person, z.B. durch ein neurologisches Konsil. Man kann schließlich zwischen rein sensiblen Ausfällen und motorischen Schwächen unterscheiden.
Rein sensible Ausfälle haben eine gute Prognose, da der Nerv in seiner Kontinuität i.d.R. erhalten ist und lediglich ein Myelonschaden vorliegt. Es sollen regelmäßige neurologische Kontrollen während des Aufenthaltes erfolgen und mit dem Patienten die Situation ausführlich besprochen werden. Bei ausbleibender Besserung nach über 3 Wochen soll eine erweiterte neurologische Diagnostik (Elektromyogramm (EMG)/ ENG) erfolgen.
Bei motorischen Ausfällen, ausgeprägten oder postoperativ zunehmenden, multifokalen oder schwierig zuzuordnenden Ausfällen oder neuropathischer Schmerzsymptomatik muss immer ein zeitnahes neurologisches Konsil erfolgen und die Suche nach reversiblen Ursachen forciert werden. Ein EMG/ENG soll nach 3 Wochen, dann 2-3 monatlich erfolgen. Bei fehlender Reinnervation ist eventuell nach 3-6 Monaten eine OP eine Option.
Jedenfalls muss immer eine adäquate Schmerztherapie und eine Wiedervorstellung nach Entlassung sichergestellt sein.
Wenn eine neurologische Störung eindeutig nicht im Bereich der durchgeführten Regionalanästhesie auftritt, erfolgt die Dokumentation und Übergabe an den zuständigen Arzt des betreuenden operativen Fachs und ggfs. die konsiliarische Unterstützung zur Behandlung eventueller neuropathischer Schmerzen.
Bei Verdacht auf Infektion im Rahmen eines Katheters muss der Katheter raschest möglich entfernt und die Katheterspitze zur mikrobiologischen Untersuchung (Kultur + Resistenztestung) eingeschickt werden.
Infektion bei Neuroaxialen Kathetern#
Achte auf Infektionszeichen:
lokal:
Rötung, Schwellung, schmerzhafte Palpation, Überwärmung
putride Sekretion
neuroaxial/zentral:
Kopfschmerzen, Verwirrtheit
Nackensteifigkeit, Lichtscheu
Rückenschmerzen, ausstrahlende Schmerzen
neurologische Ausfälle
Neuroaxiale Infektion#
Bei Vorliegen von neuroaxialen bzw. zentralen Infektzeichen ist die zuständiger Abteilung (Anästhesie) sofort zu verständigen und der Katheter auch bei fehlenden lokalen Infektionszeichen unter sterilen Kautelen sofort zu entfernen und die Katheterspitze der mikrobiologischen Untersuchung (Kultur + Resistenztestung) zuzuführen. Anschließend wird ein Verband mit antispetischer Salbe (z.B. Povidon-Iod) angelegt und mit einer Antibiose begonnen. Weiters erfolgt eine Blutabnahme zur Untersuchung der Infektparameter. Eine Liquor-Untersuchung, Notfall-MRT (Ausschluss eines spinalen oder epiduralen Abszesses) sowie ein neurologisches und neurochirurgisches Konsil sind erforderlich.
Epidurales Hämatom#
Ein epidurales Hämatom kann nach neuroaxialer Punktion, aber auch nach Entfernung eines neuroaxialen Katheters (Periduralkatheter) auftreten.
Risikofaktoren stellen vor allem Gerinnungsstörungen (inkl. laufende Antikoagulation), mehrfache Punktionen und Geburtshilfe dar.
75 % treten fulminant innerhalb von 24 h auf, 25 % sind eher verzögert. Typischer zeigen sie einen progredienten Verlauf: Der lokale spinale Schmerz bei Blutungsbeginn wird oft durch die Analgesie verschleiert. Persistierende sensorische und motorische Ausfälle (untere Extremität) sind hoch-verdächtig. In 2/3 der Fälle sind späte neurogene Blasen- und Darmstörungen zu beobachten.
Die frühe Diagnose und Behandlung (ggf. Gerinnungskorrektur und Hämatom-Entlastung) ist für das Outcome entscheidend! Die Entlastung muss innerhalb von 8 h nach Symptombeginn erfolgen, es kommt in bis zu 66 % der Fälle zur kompletten Erholung.