Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Akutes Koronarsyndrom (ACS)#

Basierend auf: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation

♛ ESC STEMI 2017 🗎 Damman 2017 🗎 Ibanez 2017 🗎 Ibanez 2018

Definition

Das Akute Koronarsyndrom (Acute Coronary Syndrome, ACS) ist ein Symptomenkomplex, welcher typischerweise bei ischämischen Erkrankungen wie dem Herzinfarkt und der stabilen oder instabilen Angina pectoris akut auftritt.

Bei diesen Krankheitsbildern kommt es zu einer akuten Unterversorgung des Herzmuskels mit Blut und Sauerstoff aufgrund der Durchblutungsstörung. Die Ursache sind in erster Linie verengte oder verstopfte Herzkranzgefäße (Ischämie, Ischämie). Das akute Koronarsyndrom ist häufig das Ergebnis einer vorbestehenden koronaren Herzkrankheit. Daneben gibt es noch andere Erkrankungen, welche sich von den vorgenannten entweder durch die Pathogenese (z. B. Prinzmetal-Angina) oder durch den Pathomechanismus (z. B. Tako-Tsubo-Kardiopathie) wesentlich unterscheiden.

Symptome#

Es sind zwei Auslösemechanismen möglich: Einerseits kann eine Minderdurchblutung des Herzmuskels (Myokard) aufgrund einer oder mehrerer Einengung(en) von Herzkranzgefäßen (Koronararterien) die Ursache sein, oder es kommt zu einem erhöhtem Sauerstoffbedarf des Herzens bei Anstrengung. In beiden Fällen kommt es zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf des Herzens (Ischämie), die Folge sind Schmerzen, Atemnot und ein Leistungsverlust!

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Fig. 134 Akutes KoronarsyndromTypische Schmerzausdehnung bzw. -ausstrahlung beim ischämischen HerzschmerzLena [Lena Hirtler, ℓ MfG]#

ABCDE#

③ — Bewusstsein

Der Patient macht oft einen leidenden Eindruck, eventuell ist er kaltschweißig und blass.

④ — Hauptbeschwerde

Die Leitsymptome sind ein  akuter, nicht atemabhängiger, Brustschmerz und  Atemnot (Dyspnoe). Der Schmerz ist meist hinter dem Brustbein lokalisiert und kann ausstrahlen, häufig in den Kiefer, (linken) Arm und in den Rücken. Der Schmerz wird als brennend bzw. stechend beschrieben. Zusätzlich zu dem Schmerz verspürt der Patient auch oft ein Enge- bzw. Druckgefühl im Brustkorb, “als würde jemand darauf stehen”. Unter Umständen kann es auch zu einem Oberbauchschmerz kommen, welcher als Verdauungsstörung oder Magen-Darm-Erkrankung fehlgedeutet werden kann.

Bei Diabetikern kann es aufgrund der Nervenschädigungen auch zu einem schmerzlosen Verlauf kommen, man spricht dabei auch vom “stummen Infarkt”. Todesangst und Vernichtungsgefühl sind häufig. Bei Auftreten eines kardiogenen Schocks können die entsprechenden Schockzeichen beobachtet werden: Blässe, Kaltschweißigkeit, Hypotonie, etc. (SchockKardiogener).

Ⓑ — Atmung

 Atemnot kommt häufig vor und ist ein Leitsymptom. Begleitend kann man oft eine Zyanose beobachten.

Ⓒ — Kreislauf und STU

Der Puls kann unregelmäßig sein. Der Blutdruck kann in jede Richtung verändert sein. Bedenke: Ein hypertensiver Notfall kann Auslöser eines ACS sein. Es können Zeichen eines  kardiogenen Schocks vorliegen.

Ⓔ — Erweiterte Untersuchung

Das EKG kann wichtige Hinweise über Ausdehnung, Alter und Lokalisation des Infarkts bringen. Um die Dynamik beurteilen zu können, soll schon möglichst früh ein 12-Kanal-EKG geschrieben werden um Veränderungen im Verlauf zu dokumentieren. Die Beurteilung ist jedoch nur entsprechend ausgebildeten und geübten Personal vorbehalten.

= — Beurteilung

Ein Patient mit einem  akuten Koronarsyndrom ist grundsätzlich als vital bedroht einzuschätzen. Eine ärztliche Diagnose ist auch hinsichtlich der Auswahl des richtigen Transportziel (Herzkatheterlabor?) entscheidend.

SAMPLER beim akuten Koronarsyndrom#

🅂 Symptome

Siehe ABCDE

🄼 Medikation

Nitroglycerin wird zur Erweiterung der Koronargefäße von KHK-Patienten eingenommen. Dies kann entweder mittels eines Pflasters (Nitro-Pflaster), über Kapseln oder mittels eines Sprays (z. B. Nitrolingual), welcher bei Bedarf eingenommen wird, erfolgen. Herzkranke Patienten nehmen daneben oft noch viele andere Medikamente ein.

🄿 Patientenhistorie

Bei den meisten Patienten ist die Angina pectoris schon bekannt, bzw. es besteht eine koronare Herz-Krankheit (KHK).

🄴 Ereignisse

Häufig wird über körperliche Anstrengung oder Aufregung vor Beginn des Anfalls berichtet.

Differentialdiagnosen#

  • Pneumonie, Pleuritis, Pneumothorax

  • Reflux, Pankreatitis, Cholezystitis

  • post-CABG-Syndrom

  • musko-skelettal

  • funktionell

🔎 Diagnostik#

Veränderungen des EKGs sind richtungsweisend in der Diagnostik und entscheidend für den jeweiligen Therapieverlauf. Aufgrund der EKG-Veränderungen, im speziellen der ST-Strecke, wird zwischen einem ST-Elevations-Myokardinfarkt (STEMI) und einem Nicht-STEMI (NSTEMI) unterschieden.

STEMI-Kriterien#

  • ST-Hebungen in zumindest 2 benachbarten Ableitungen:

    • Männer: > 2,5 mm < 40 a, > 2 mm > 40 a

    • Frauen: > 1,5 mm in V2—V3, oder > 1 mm in anderen Ableitungen

    • ST-Senkungen in V1—V3 und/oder > 0,5 mm in V7—V9: Verdacht auf CX-Infarkt (keine ST-Hebungen in Standard-Ableitungen!)

    • Bei inferioren Infarkten ist auch die rechtspräkordiale Ableitung (rV4) interessant

Bedenke atypische Präsentationen:

  • Schrittmacher-EKG

  • Linksschenkelblock (LSB) de-novo und Klinik einer Ischämie

  • Hauptstammbild:

    • ST-Hebungen in aVR und V1

    • evtl. ST-Senkungen in anderen Ableitungen

  • CX-Infarkt:

    • ST-Senkungen V1—V3 und/oder > 0,5 mm in V7—V9

    • Oft hohes R in V1—V3

    • Tiefe ST-Senkung in den rechts-präkordialen Brustwandableitungen mit positivem T

    • Oft minimale ST-Hebungen inferior/lateral

Achtung

50 % der Erst-EKGs sind nicht diagnostisch, eine Verlaufsbeurteilung bei entsprechender Klinik ist notwendig.

Besonders häufige Patientengruppen mit atypischen Symptomen umfassen:

  • Junge Patienten

  • Alte Patienten

  • Frauen

  • Patienten mit Diabetes mellitus

  • Patienten mit Niereninffuzienz

🔬 Weiterführende Diagnostik#

  • Echokardiographie: Abschätzung des Schweregrades, Infarktlokalisation, Einschätzung der hämodynamischen Stabilität und Ausschluss von Differentialdiagnosen.

  • 🧪 Labor:

    • Wenn Vorhanden: Schnelltests (z. B. Troponin)

    • Herzenzyme (CK, CK-MB, LDH¸ Troponin-T, ggfs. proBNP)

🩹 Therapie#

⚕ ☤ Hintergrund#

Grundsätzlich unterscheidet sich die Therapie des Herzinfarktes mit und ohne ST-Elevation (STEMI vs. NSTEMI).

Herzinfarktpatienten benötigen oft eine besondere Behandlung im Sinne einer Reperfusionsstrategie, bei welcher die Durchgängigkeit der betroffenen Koronargefäße, und somit die Durchblutung des Herzmuskels, wiederhergestellt werden soll. Dazu stehen im Wesentlichen zwei Methoden zur Wahl:

  • Bei der Lyse-Therapie versucht man medikamentös einen Thrombus in einem Koronargefäß aufzulösen. Oft muss nach einer Lyse auf eine Herzkatheter-Intervention durchgeführt werden.

  • Bei einer Herzkatheteruntersuchung bzw. -intervention (Koronarangiographie) versucht man die verengten oder verstopften Gefäße aufzudehnen und mittels Stents offen zu halten (PCI, PTCA). Dazu benötigt man ein dienstbereites und verfügbares Herzkatheterlabor. [1]

    Hinsichtlich der Strategie unterscheidet man:

    • Primär-PCI

    • Kombination von Lyse-Therapie und PCI

      • Facilitated PCI: Lyse, dann gleich PCI unabnhängig vom Lyse-Erfolg – out

      • Rescue-PCI: PCI nur bei Lyseversagen

      • Pharmaco-ivasive Approach: Angio-Zeitpunkt individuell

Somit kann eine kardiologische Betten-, Überwachungs- oder Intensivstation alleine keine adäquate Versorgung bereitstellen. In der Regel muss das erstversorgende Fachpersonal über die Indikation zur Einleitung einer Reperfusionsbehandlung stellen bzw. das geeignete Verfahren auswählen.

Ressourcen

Wichtiges Ziel in der MCI-Versorgung ist die Reduktion des System Delay. Daraus ergeben sich folgende logistische Empfehlungen ♛ ESC STEMI 2017:

  • Organisation regionaler STEMI Netzwerke

  • SOPs für Rettungsdienst und PCI-Zentren

  • PCI-Zentren mit 24/7 Service ohne Delay

  • Rettungsmittel mit Equipment und Training

  • Der Rettungsdienst muss direkt ins PCI Zentrum fahren

  • Bypassing Emergency Departments (“Fast Track”)

  • Regelmäßige Überprüfung der eigenen Daten (Qualitätskontrolle)

🞺 ⛑ Allgemein und Basics#

  • Standardmaßnahmen bei vital bedrohten Patienten

    • Lagerung: Oberkörper erhöht, beengende Kleidung öffnen, Bewegungensverbot, Schonung

    • Sauerstoff: Sauerstoff ist indiziert bei hypoxämischen Patienten (SaO₂ < 90 % oder paO₂ < 60 mm Hg). Bei nicht-hypoxämischen Patienten ist Sauerstoff nicht empfohlen!

    • Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom sind grundsätzlich notarztpflichtig, jedoch auch zeitkritisch. Eine Abwägung von Transportverzögerung durch Notarztnachforderung, Zustand des Patienten, notwendiger erweiterter Diagnostik (EKG), Zielentscheidung und Behandlungsmöglichkeit des nächstgelegen Spitals sind im Einzelfall notwendig.

🕏 Pharmakotherapie — Allgemein#

Die Anwendung bestimmter Medikamente unterscheidet sich nach der Unterscheidung STEMI, NSTEMI und AP und der daraus resultierenden Therapiestrategie.

Morphin#

I. v.-Opiode sollen generell zur Schmerztherapie erwogen werden, z. B. Morphin i. v., titriert in 2—5 mg-Schritten (Erwachsene).

Heparin#

Gabe von 70 IU / kg i. v. [2].

P2Y₁₂-Inhibitor#

Das P2Y₁₂-Protein befindet sich u. a. auf der Oberfläche von Thrombozyten und ist als Chemorezeptor für Adenosindiphosphat (ADP) an der Thrombozytenaggregation beteiligt und somit ein wichtiger Regulator der Blutgerinnung. Beim ACS ist eine Hemmung mittels eines potenten P2Y₁₂-Inhibitors (Prasugrel, Ticagrelor, oder, wenn nicht verfügbar, auch Clopidogrel) empfohlen bevor oder spätestens zum Zeitpunkt der PCI (und weiter für 12 Monate), sofern keine Kontraindikationen oder ein Risiko für exzessive Blutungen besteht. P2Y₁₂-Inhibitor indiziert.

Beim STEMI ist das Mittel der Wahl Ticagrelor (Brilique®). Es ist einfach anwendbar, behindert Interventionen kaum, ist auch grundsätzlich beim NSTEMI einsetzbar und ist als Schmelztablette einsetzbar (Cave: keine Resorption über Mundschleimhaut, sondern im GI-Trakt; Gabe z. B. über Magensonde möglich). Für das alternativ anwendbare Prasugrel (Efient®) bestehen diverse Kontraindikationen (Alter, Gewicht), was die Anwendung verkompliziert.

Bei stabilen KHK-Patienten und ACS-Patienten, welche kein Prasugrel oder Ticagrelor erhalten können, sowie bei Patienten mit Thrombolyse-Reperfusionsstrategie, ist Clopidogrel (Plavix®) empfohlen.

Bei P2Y₁₂-Vortherapie gilt hinsichtlich Loading:

  • Clopidogrel vorbestehend: Bedeutungslos

  • Prasugrel oder Ticagrelor vorbestehend: Loading Dose 24 h nach der letzten Einnahme

Zu tun

Ticagrelor bei ACS unabhängig von der Therapiestrategie

  • Warum dann bei NSTEMI und bei STEMI+Lyse Clopidogrel?

Additiv – Erwäge:#

  • Nitroglycerin (nicht bei Rechtsherzbeteiligung)

  • β-Blocker (frequenzabhängig)

  • bei Rechtsherzbeteiligung: Volumengabe

  • (ACE-Inhibitoren)

  • (AT-II-Inhibitoren)

  • (Statine)

℞ Therapiestrategie STEMI mit Primär-PCA#

Schmerzbegin bis FMC < 12 h

  • Primäre PCA

    • Aviso

    • Fast Track: “bypass emergency department”

  • Schmerztherapie: z. B. Morphin i. v., titriert in 2—5 mg-Schritten + Antiemetikum (z. B. Ondansetron 4 mg i. v.). Keine i. m.-Therapie!

  • ASS 250 mg i. v. so schnell als möglich

  • Heparin 5000 IE

  • Ticagrelor (Brilique®) 180 mg p. o.

℞ Therapiestrategie STEMI mit Lyse#

Indikation

  • Time to PCI > 120 min, bei jungen, kurz symptomatischen STEMI-Patienten > 60 min

Kontraindikationen für Lyse

  • Operation < 14 Tagen

  • Organpunktion < 7 Tagen

  • Apoplex < 3 Monaten

  • Z. n. Hirnblutung

  • Rezentes Ulcus

  • Unkontrollierte Hypertonie

  • Schwere Retinopathie

  • Bekannte Blutungsneigung

  • OAK-Therapie

Durchführung

Wenn die Fibrinolyse angewendet werden soll, dann sollte diese bei einem STEMI so früh wie möglich initiiert werden (< 10 min. nach FMC).

  • Schmerztherapie: z. B. Morphin i. v., titriert in 2—5 mg-Schritten + Antiemetikum (z. B. Ondansetron 4 mg i. v.). Keine i. m.-Therapie!

  • Metalyse® (TNK-tPA)

    • Patient < 60 kg à 6000 IE

    • Ab 60 kg 100 IE/kg / KG

  • Begleittherapie < 75 Jahre

    • ASS 250 mg i. v.

    • Clopidogral 300 mg

    • Enoxaparin 30 mg Bolus i. v. und 1 mg / kg s.c. 15 min. später

      wenn kein Enoxaparin zur Verfügung steht: Heparin 60 IU / kg bis max. 4000 IU

  • Begleittherapie > 75 Jahre

    • ASS 250 mg i. v.

    • Clopidogral 75 mg

    • Enoxaparin 0,75 mg / kg Bolus s.c.

      wenn kein Enoxaparin zur Verfügung steht: Heparin 60 IU / kg bis max. 4000 IU

  • Transport in ein PCI-Zentrum: Der sofortige Transfer in ein PCI Zentrum ist bei allen Patienten nach Lyse indiziert!

    • Kontaktaufnahme mit PCI-Zentrum

    • Erfolgreiche Lyse: PCI zwischen 2—24 h nach Lyse

    • Rescue-PCI bei Lyse-Versager wenn nach 60—90 min keine 50 % Rückbildung der ST-Strecken erfolgt ist

    • Notfalls-PCI bei Patienten mit kardiogenem Schock

Zu tun

  • Heparindosis:

    • lt. „Therapieschema NÖ 5000 IE

    • lt. Folie „Begleittherapie 4000 IE

  • Patient mit = 75 a?

℞ Therapiestrategie NSTEMI#

Geändert in Version 4.0.0-0.2021-08-25: #94 Aktualisierung Handlungsempfehlung ACS

  • ASS 250 mg i. v.

  • Heparin 5000 IE

  • PCI:

    • symptomatisch: PCI < 2 h

    • asymptomatisch: PCI > 24 h

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