Pathophysiologie#
Der Schock umfasst eine Gruppe von Syndromen verschiedener Ätiologie und wechselnder Auswirkung auf die Herz- Kreislauffunktion. Allen gemeinsam ist, dass es zu einer akuten oder subakuten Abnahme der Organdurchblutung mit einer Minderversorgung der Gewebe bzw. Zellen mit Sauerstoff kommt, d. h. der aktuelle Sauerstoffbedarf wird nicht gedeckt. Daraus resultiert schließlich eine Zellhypoxie mit Anhäufung toxischer Metaboliten.
Schockarten#
Beim Schock können einzelne oder mehrere Teile des Kreislaufsystems (Blut, Gefäße, Herz) gestört sein. Die Systematik der einzelnen Schocksyndrome ist nicht einheitlich, eine praktikable Einteilung der Schockarten nach hämodynamischen Gesichtspunkten wurde von 🗎 Weil 1971 beschrieben:
hypovolämer Schock: verminderte Füllung des Gefäßsystems; z. B. durch Blutung, akutes Abdomen, Gefäßsystems großflächige Verbrennungen
kardiogener Schock: Pumpversagen des Herzens; z. B. durch akutes Koronarsyndrom, akute Herzklappenfehler, Rhythmusstörungen
distributiver Schock: relativer Volumenmangel im Gefäßsystem durch pathologischen Umverteilung des absoluten intravaskulären Volumens; z. B. durch Sepsis, Anaphylaxie, neurogener Vasodilation (spinaler Schock)
obstruktiver Schock: nicht-kardiale Obstruktion des Blutflusses; z. B. durch Pulmonalembolie, Spannungspneumothorax, Perikardtamponade
Schockart |
Ursachen |
|---|---|
Hypovoläm |
Verlust von Blutvolumen (Vollblut oder Blutbestandteilen) aus den Gefäßen
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Kardiogen |
Mangelnder Herzauswurf durch insuffiziente Pumpleistung - Herzversagen, Herzinsuffizienz - Myokardinfarkt - Herzrhythmusstörungen |
Distributiv |
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Obstruktiv |
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Mischformen sind möglich und häufig. Das Endstadium aller Schockformen ist der fortschreitende Organschaden bis hin zum Multiorganversagen, Kreislaufkollaps und Tod.
Sauerstoffbedarf/-Verbrauch#
Wesentliche Faktoren die den Sauerstoffverbrauch beeinflussen:
Körpertemperatur
Stress
Angst
Schmerz
Delir
Respiratorischer Stress
Shivering
SIRS/Sepsis/Verbrennung
SvO₂
Pathophysiologie bei Mismatch: Die Beziehung zwischen DO₂ und VO₂#
Bei einem kritischen DO₂-Wert (~600 ml/min) ist das VO₂ nicht länger garantiert und ATP wird unter Herstellung von Laktat durch den anaeroben Stoffwechsel gebildet, um den Energiebedarf zu decken.
Kompensation, Dekompensation#
Zu Beginn reagiert der Organismus auf das Schockgeschehen mit Kompensationsmechanismen, die großteils auf eine Aktivierung des Sympathikus zurückzuführen sind. Sie rufen eine Steigerung der Atem- und Herz-, Kreislauffunktion hervor. Die Herzfrequenz und Kontraktilität des Myokards nehmen zu, damit auch das Herzzeitvolumen.
Es kontrahieren sich die afferenten Arteriolen der weniger lebenswichtigen Gefäßgebiete: Der peripherer Widerstand und arterieller Blutdruck steigen an und es kommt zu zu einer Umverteilung des effektiv zirkulierenden Blutvolumens zu den essentiellen Organen (Herz und Gehirn), so dass die Durchblutung dieser Organe auf Kosten des restlichen Körpers zunächst aufrechterhalten werden kann. Außerdem kontrahieren sich kompensatorisch die venösen Gefäße. Dieser Mechanismus wird als Zentralisation bezeichnet.
Blutdruckabfall und arterioläre Vasokonstriktion führen zu einem Abfall des kapillären Filtrationsdruckes, somit kann interstitielle Flüssigkeit ins Gefäßsystem eintreten und vermehrt das intravasale Volumen, der venöse Rückstrom nimmt vorübergehend zu.
Durch die Blutumverteilung zugunsten lebenswichtiger Organe wie Herz, Gehirn, Lunge und Leber werden z. B. Haut, Muskel und Darm sowie die Extremitäten kaum mehr durchblutet. Periphere Venen kollabieren und die Rekapillarisierungszeit verlängert sich. Die Hautdurchblutung wird verringert, die Haut wird kühl und bleich.
Neben der Sympathikusaktivierung gibt es weitere Regulationmechanismen (neuro-humorale Reaktion), die vor allem über die Niere wirken (Vasopressin (ADH), Renin-Angiotensin-Aldosteron-System).
Die Kompensationsreaktionen treten vor allem beim hypovolämen Schock auf und können Volumenverluste bis zu 20—30 % des Blutvolumens ausgleichen. Bei anderen Schockarten sind die Reaktionen hingegen häufig unwirksam oder fehlen vollständig. Eine Zentralisation ist fixiert, wenn sie trotz ausreichender Therapie der Schockursachen nicht durchbrochen werden kann. Wenn die Kompensationsmaßnahmen nicht mehr ausreichen, spricht man vom dekompensierten Schock.
Synopsis
Ein Schockzustand ist grundsätzlich als vitale Bedrohung einzustufen!
Allgemeine Schocksymptomatik#
Die Symptome eines Schocks sind abhängig vom Pathomechanismus und dem Stadium. Problematisch ist, dass am Anfang die Symptome eher diskret sind. Das erste Anzeichen eines beginnenden Schocks ist oft lediglich eine kühle Haut [🗎 Kaplan 2001]! Eine Übersicht über typische Schocksymptome bietet Tafel Schocksymptomatik.
Stadium |
Symptome |
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Schockgefahr |
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Schock |
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Schwerer Schock – Vollbild |
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Endstadium |
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Warnung
Das Schocksyndrom beginnt schon bevor der systolische Blutdruck abfällt;
Der Blutdruck ist zentral aufgrund der Zentralisation wesentlich höher als in der Peripherie;
Es gibt keinen eindeutigen Schwellenwert für einen “guten Perfusionsdruck”
Eine Tachykardie kann Symptom, aber auch Ursache eines Schocks sein!
Wenn es viel zu spät ist: Schockindex und Schockschere#
Tipp
Nach dem Schockindex zu behandeln, ist wie den Airbag aufzublasen, wenn bereits der Abschleppwagen kommt.
Normalerweise (beim Erwachsenen in Ruhe) ist die Herzfrequenz niedriger als der systolische Blutdruck. Im Rahmen des Schocks kann sich dieses Verhältnis umkehren. Man spricht dann von der Schockschere, der Patient befindet sich dann bereits im Vollbild eines Schocks!
Warnung
Die Schockschere ist ein spätes Zeichen!
Auch wenn die Herzfrequenz niedriger ist als der systolische Blutdruck kann sich der Patient bereits im Schock befinden! Ob ein Schock oder eine Schockgefahr besteht, wird anhand von Schocksymptomen und anhand der Verdachtsdiagnose beurteilt, nicht primär anhand der Schockschere!
Wem das Bildnis einer imaginierten Schockschere zu anschaulich ist, der kann sich in die Mathematik flüchten und die Herzfrequenz durch den Blutdruck dividieren. Das Ergebnis nennt sich dann Schockindex und ist dieser größer als 1, dann ist das … schlecht. Für die mathematischen Ästheten:
Synopsis
1if Schockindex > 1 then schlecht=true
Wichtig
Schock beim Kind
Die Schockschere gilt beim Kind nicht, da die Normalwerte andere sind! Kinder bleiben außerdem lange kreislaufstabil, verfallen dann aber schlagartig!
Bemerkung
Grundsatz: Der Schock muss bekämpft werden bevor man ihn bemerkt.