Periduralanästhesie (PDA)

Periduralanästhesie (PDA)#

Bei der Periduralanästhesie (PDA) wird ein Regionalanästhetikum in den Periduralraum appliziert um eine eine sensible, sympathische und eventuell auch motorische Blockade der Spinalnerven zu erreichen. Die Art und Ort der Blockade ist vom Ort der Punktion, der Dosis und dem Volumen und damit der Ausbreitung des Regionalanästhetikums abhängig.

Die PDA kann einmalig (Single Shot) oder kontinuierlich mittels eines in den Periduralraum eingebrachten Katheters erfolgen. Sie kann als Anästhesieverfahren oder auch zur analgetischen Behandlung eingesetzt werden, jeweils bei Bedarf auch in Kombination mit einer Allgemeinnarkose oder Analgosedierung.

Anatomie#

Die Begriffe Periduralraum, Epiduralraum und Extraduralraum sind synonym. Der Periduralraum erstreckt sich vom Foramen magnum bis zum Lig. sacrocczygeum und ist ventral durch die Dura mater, dorsal durch das Lig. flavum, dem hinterm Längsband der Wirbelkörper, und den Foramina intervetrebralia begrenzt. Die Weite ist abhängig von der Höhe und liegt lumbal bei ca. 5-6 mm, thorakal bei 3-5 mm und zervikal bei 3 mm. Ebenso ist die Distanz zur Haut abhängig vom Wirbelsäulenabschnitt Der Periduralraum besteht aus Fett, Bindegewebe, dem Venenplexus und Arterien und weist gegenüber der Atmosphäre einen leichten Unterdruck auf.

Um den Periduralraum zu punktieren müssen folgende Strukturen durchstochen werden (von dorsal nach ventral):

  • Haut und subkutanes Fettgewebe

  • Lig. supraspinale

  • Lig. interspinale

  • Lig. flavum

Der Durasack wird bei der Periduralpunktion nicht durchstochen!

Zu tun

#64 GRAFIK: Anatomie Periduralraum

Indikationen#

  • Kombination mit Allgemeinanästhesie bei größeren Operationen

  • postoperative Schmerztherapie

  • geburtshilfliche Schmerztherapie

  • Therapie chronischer und akuter Schmerzen (z.B. Pankreatitis)

  • Verbesserung der Durchblutung (z.B. pAVK)

  • Stimulierung der Darmtätigkeit

Kontraindikation#

  • Ablehnung

  • Gerinnungsstörung

  • Infektionen an der Einstichstelle

  • Schock

  • Relativ

    • Hypovolämie

    • Sepsis

    • Vorbestehende neurologische Erkrankung

Tätowierungen an der Punktionsstelle sind nicht unbedingt ein Ausschlussgrund (🗎 Kluger 2020).

Wirkung#

Je nach Penetration des Lokalanästhetikums sind unterschiedliche Modalitäten erfasst:

  • Motorische Blockade

  • Sensorische Blockade

    • Empfindung auf Reize (Nadel)

  • Sympathische Blockade

    • Wärmeempfindung, Temperatur

Tab. 73 Bromage-Score zur Beurteilung der motorischen Blockade der unteren Extremität#

Score

Ausmaß der Blockade

3

Komplett: Weder Fuß noch Knie kann bewegt werden

2

Fast komplett: Nur der Fuß kann bewegt werden

1

Teilweise: Knie kann bewegt werden

0

Keine: Volle Flexion in Knie und Füßen

Systemische Wirkungen und Nebenwirkungen umfassen daher:

  • Herz Kreislauf

    • Blockade des Sympathicus, LA-Nebenwirkungen, Abhängig von der Ausdehnung

  • Atemfunktion

    • Abhängig von der Ausdehnung

  • Organdurchblutung

  • Stressreduktion

  • Harnblasenfunktion, Restharn, Blasenatonie

  • Verbesserung der Darmmotilität

Die Ausdehnung der Blockade ist abhängig von

  • Volumen des Lokalanästhetikums (ca 1,5 ml/Segment)

  • Konzentration des Lokalanästhetikums

    • Konzentration x Volumen = Menge des Lokalanästhetikums

  • Lage

  • Injektionsort

  • Alter

  • Schwangerschaft

  • Diabetes

  • Größe und Gewicht

Dosierung#

Für rein sensorische Blockaden wird eher eine niedrige Konzentration, für motorische Blockade eine höhere Konzentration benötigt.

Tab. 74 PDA: Dosierung unterschiedlicher Lokalanästhetika#

Wirkstoff

Konz.

Volumen

Dosis

Wirkeintritt

Wirkdauer

Lidocain

1-2 %

15-30 ml

200-500 mg

10-30 min

100 ± 40 min

Mepivacain

1-2 %

15-30 ml

150-500 mg

15-20 min

120 ± 50 min

Bupivacain

0,25-0,75 %

15-30 ml

150 mg

18-30 min

200 ± 80 min

Ropivacain

0,2-1 %

15-30 ml

220 mg

10-20 min

180 ± 360 min

Empfohlene LA-Dosierung:

  • thorakal: 0,7 ml / Segment

  • lumbal: 1 ml / Segment

  • kaudal: 2 ml / Segment

  • +/-:

    • Opioide

    • Vasokonstriktor

Nadeltypen#

  • Touhy-Nadel

    • Abgerundete Spitze, seitliche Öffnung, 17-18G, gebräuchlichster Nadeltyp

  • Crawford

Zu tun

#52 FOTO: PDA-Nadeln

Punktionstechnik#

Zu tun

#63 GRAFIK: PDA-Punktionstechnik

Zur Auffindung des Periduralraumes können zwei Techniken angewendet werden:

  • Loss of resistance: Hierbei wird ein Druck auf den Spritzenstempel ausgeübt, tritt die Kanüle in den Periduralraum ein, sinkt plötzlich der Widerstand und die Kochsalzlösung kann leichtgängig in den Periduralraum eingespritzt werden. Als Nebeneffekt wird der Periduralraum durch die Kochsalzlösung aufgedehnt.

  • Hängender Tropfen: Hierbei hängt ein Tropfen am distalen Konus der PDA-Kanüle. Tritt die Kanülenspitzen in den Periduralraum ein, wird der Tropfen angesogen.

  1. Die Punktion erfolgt unter streng sterilen Kautelen analog zur Durchführung einer Spinalanästhesie. Abweichend dazu gilt:

    • Die PDA-Kanüle ist deutlich dicker und benötigt keinen Introducer.

    • Es kommt bei der Loss-of-resistance-Methode eine spezielle, besonders leichtgängige, mit Kochsalzlösung gefüllte Spritze zur Anwendung.

  2. Loss-of-Resistance

    1. Vorschieben der Kanüle mit aufgesetzter, leichtgängiger Spritze mit NaCl 0,9 %, dabei ständiger Druck auf den Stempel

    2. Beim Vorschieben durch das Lig. flavum ist ein deutlicher Wiederstand spürbar

    3. Bei Verlassen des Lig. Flavum und Eintritt in den Periduralraum ist ein deutlicher Widerstandsverlust spürbar, die Kochsalzlösung lässt sich leichtgängig einspritzen

  3. Aufspritzen des Periduralraumes mit NaCl 0,9 %

  4. Einführen des Periduralkatheters, ca. 3 cm

  5. Entfernen der Kanüle über den liegenden Katheter, dabei Katheter nicht versehentlich mit herausziehen!

  6. Fixieren des Katheters

  7. Anbringen des Filters und Spritzenadapters am Katheter

  8. Aspirationsversuch

  9. Testdosis mit 2–3 mL schnell wirksamen Lokalanästhetikum, je nach Hausstandard ev. mit 5 µg / mL Adrenalin-Zusatz

    • Einsetzende Spinalanästhesie bei intrathekaler Lage?

    • Kreislaufwirkung bei intravasaler Lage?

      • Blutdruckanstieg, Herzfrequenzanstieg

Gefahr

Der Katheter darf nie über eine liegende Kanüle zurückgezogen werden, da er durch den Schliff der Kanüle abscheren kann.

Weiterführende Ressourcen

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