Gerinnungsdiagnostik

Übliche Gerinnungstests

Tab. 14 Übliche Gerinnungstest

Test	Abkz., Syn.	Beschreibung
Prothrombinzeit Thromboplastinzeit	PTZ, TPZ, Quick; INR	Extrinsic System, Faktor II, IIV, X, V INR International normalized Ratio = Gerinnungszeit beim Patienten / Gerinnungszeit einer gesunden Kontrollgruppe Verlängert bei Vitamin-K-Mangel, Cumarintherapie, schweren Leberschäden. Blutungsprognose: Nur eingeschränkt. Ein pathologischer INR bedeutet potenziell erhöhtes Blutungsrisiko, aber normale Werte schließen relevante Störungen (z. B. Thrombozytenfunktionsstörungen, vWS) nicht aus.
Aktivierte partielle Thromboplastinzeit	aPTT	Erfasst Störungen im intrinsischen System (Faktoren VIII, IX, XI, XII) Verlängert bei Hämophilie A/B, Faktor XI-Mangel, Faktor XII-Mangel, Heparintherapie, Lupus-Antikoagulans. Verlängerte aPTT korreliert nicht zwingend mit Blutungsneigung (z. B. Faktor XII-Mangel → keine Blutung). Umgekehrt können Patienten mit normaler aPTT blutungsgefährdet sein (z. B. vWS, Thrombozytenstörungen).
Thrombinzeit	TZ	Zugabe von Thrombin – misst Fibrinogenpolymerisationszeit Verlängert bei Hypo-/Dysfibrinogenämien, Heparin, Fibrinspaltprodukten. Blutungsprognose: sehr spezifisch für Fibrinogenstörungen, aber im Screening selten routinemäßig aussagekräftig. Keine Erfassung von Faktor XIII!
Fibrinogenkonzentration	Fbg	Erniedrigt bei Verbrauchskoagulopathie (DIC), schweren Leberschäden. Stark erniedrigte Werte → Blutungsgefahr. Erhöht als Akutphase-Protein (ohne direkten Bezug zur Blutungstendenz).
Thrombozytenzahl		Erniedrigt <50.000/µl → Risiko für spontane Blutungen, <20.000/µl → hohe Blutungsgefahr. Aber: Normale Zahl = keine Aussage über Funktion! (z. B. ASS-, Clopidogrel-Einnahme, Thrombozytopathien).

Zu tun

#26 GRAFIK: Gerinnungskaskade und Interventionen

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Tab. 15 Laborparameter der Gerinnung

Parameter		Bedeutung
PTZ		ist vorallem vom aktivierten Faktor VII abhängig, Monitoring bei Vitamin K-Antagonisten und Leberfunktionsstörung
INR		Verhältnis der Gerinnung von normalem Plasma zum Patientenplasma
aPTT		spiegelt die plasmatische Gerinnung (XII, XI, VIII, IX, X, V, II, I) wieder. Eine isolierte aPTT-Erhöhung bei normalen PTZ-Werten findet man bei Heparinwirkung, Hämophilie, Faktor XI-Mangel. Monitoring von UFH und DTI(Agatroban)!
TZ	Thrombinzeit	ist erhöht bei Fibrinogenmangel, Hyperfibrinolyse, Dysfibrinogenämie, UFH und DTI (Dabigatran)
Fibrinogen		erhöht bei Sepsis/SIRS; erniedrigt bei Blutungen, Leberfunktionsstörungen, hochdosierter Kortisontherapie; Bei DIC findet sich die Kombination erniedrigtes Fibrinogen, PTZ und Thrombozyten mit erhöhtem D-Dimer, wobei die Dynamik beurteilt werden muss!
ATIII	Antithrombin	ist erniedrigt bei Sepsis, Leberfunktionsstörung, kongenitalem oder erworbenen Mangel. Bewirkt einen inadäquaten aPTT-Anstieg unter Heparin.
aXA		zeigt die hemmende Wirkung von LMWH, UFH, Danaparoid/Orgaran, Fondaparinux/Arixtra, Rivaroxaban/Xarelto, Apixaban/Eliquis. Die Eichkurve ist für jedes Antikoagulanz verschieden, daher muss das Antikoagulanz angegeben werden. Zielspiegel sind 4h nach Gabe.
D-Dimer		ist erhöht bei TVT/PE, Infektionen, DM, Tumoren, Katecholamingabe, Lasixgabe. Ein negatives D-Dimer schließt eine TVT/PE aus!
XIII		ist erniedrigt bei Verbrennungen, kongen. Mangel, bei Polytrauma mit Massenblutung!! |
vWF		ist bei SIRS/SEPSIS ebenfalls erniedrigt. Eine sichere Diagnostik kann daher erst nach Abklingen eines Infekts erfolgen.
Protein C		ist erniedrigt bei Vit-K-Antagonisten Gabe, Leberfunktionsstörung, Sepsis, DIC, kongenitalem Mangel mit Thromboseneigung
ACT		misst die Dauer bis zur Bildung eines Cloth´s (Blut + Kaolin), normal 120–150 sec, Verlängert bei UFH bei HLM im Hochdosisbereich, im Niedrigdosisbereich sind die Werte ungenau (ungeeignet für DTI-Monitoring) = „Vollblut-aPTT“ = Globaltest der Gerinnung.

Die Standard-Labor-Gerinnungstests (Quick/INR, aPTT, Thrombinzeit, Fibrinogen, Thrombozytenzahl) werden traditionell als “Screening” auf Gerinnungsstörungen verwendet. Ihre tatsächliche Aussagekraft, insbesondere in Bezug auf das Blutungsrisiko, ist allerdings stark begrenzt. Normale Werte schließen eine klinisch relevante Blutungsneigung nicht sicher aus (z.B. vWS, Faktor-XIII-Mangel, qualitative Plättchendefekte).

Pathologische Werte müssen im klinischen Kontext interpretiert werden (z.B. kommt es beim Faktor XII-Mangel zu einer aPTT-Verlängerung, aber ohne klinische Relevanz).

Die Tests sind v. a. nützlich für:

• Monitoring von Antikoagulanzien (INR bei VKA, aPTT bei unfraktioniertem Heparin, Anti-Xa bei niedermolekularem Heparin)

• Abklärung schwerer Leberfunktionsstörungen / Verbrauchskoagulopathie

• Screening bei klinischem Verdacht, nicht als Routinepräoperative Tests.

Achtung

Die Standard-Gerinnungstests haben nur einen eingeschränkten prädiktiven Wert für Blutungsrisiken.

Entscheidend ist die klinische Blutungsanamnese (vgl. Tab. 16: Fragebogen zur Detektion einer Blutungsneigung (Erwachsene) nach ♛ ÖGARI Gerinnungsevaluierung 2024). Bei unklaren Situation sind spezielle Tests (z. B. von-Willebrand-Diagnostik, Plättchenfunktionsanalysen, Faktor XIII) erforderlich.

Tab. 16 Fragebogen zur Detektion einer Blutungsneigung (Erwachsene) nach ♛ ÖGARI Gerinnungsevaluierung 2024

Frage	Zusatzfragen / Notizen des Arztes
1. Beobachten Sie folgende Blutungsarten – auch ohne erkennbaren Grund?	pos. Blutungsanamnese
1a. Nasenbluten (ohne andere Ursachen wie Schnupfen, trockene Luft, starkes Naseputzen etc.)	immer (2) nur saisonal (0) bei Medikamenteneinnahme (1) arterielle Hypertonie? (4) HNO-Ursache? (3)
1b. Blaue Flecken oder punktförmige Blutungen (auch am Körperstamm; auch ohne sich anzustoßen)	unfallträchtige Tätigkeiten (0) immer schon oder ab wann? (2) bei Medikamenteneinnahme (1)
1c. Gelenksblutungen, Blutungen in Weichteile oder Muskel	JA (2)
2. Beobachten Sie bei Schnittwunden und/oder Schürfwunden ein längeres Nachbluten?	> 5 Minuten (2) bei Nassrasur etc.? (2) bei Medikamenteneinnahme (1)
3. Gab es in der Vorgeschichte längeres / verstärktes Nachbluten beim Zahnziehen?	Nachbehandlung nötig? (5, 2) bei Medikamenteneinnahme (1)
4. Gab es in der Vorgeschichte eine verstärkte Blutung während oder nach Operationen?	welche Operationen? (5) Blutung nicht chirurgisch (2)
5. Heilen Ihre Wunden schlecht ab?	lange nässend, klaffend? (2) Neigung zur Keloid-Bildung? (2)
6. Gab / gibt es in Ihrer Familie (Blutsverwandtschaft) Fälle von Blutungsneigung?	Verwandtschaftsgrad (2) Diagnose bekannt? (2)
7. Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung? – VKA: Sintrom®, Marcoumar® – XABANE: Eliquis®, Lixiana®, Xarelto® – DTI: Pradaxa® – APT: ASS, Plavix®, Efient®, Brilique® 7c. Nehmen Sie Schmerz- oder Rheumamittel? Nehmen Sie Gingko-Präparate? Nehmen Sie Antidepressiva vom Typ der SSRI?	Angabe der Medikamente (1) Blutungsneigung bei Medikamenteneinnahme (2, 4, 6)
8. Zusatzfrage an Patientinnen: Sind Ihre Monatsblutungen verlängert (> 7 Tage) und/oder verstärkt (häufiger Wechsel von Tampons/Binden)?	seit Menarche? (2)
9. Ist bei Ihnen jemals eine Thrombose festgestellt worden?	JA (2)
Konsequenzen (Legende): (0) keine (1) Medikamentenanamnese (2) Konsultation Gerinnungsteam (3) Konsultation HNO (4) Konsultation Interne (5) Befundaushebung (6) Konsultation Interne / Chirurgie – ggf. Karenz / Bridging

Fig. 63 Blutungsanamnese Entscheidungsbaum

Tab. 17 Gerinnungsbefunde — Interpretation[1]

Thrombo	BZ	aPTT	TPZ	TZ	Fbg	FSP	Mögliche Ursachen
↓		norm.	norm.				Massivtransfusion, exzessiver Verbrauch, Splenomegalie, Knochenmarkdepression, immunologische Zerstörung
norm.	↑	norm.	norm.			–	Thrombozytenfunktionsstörung, von-Willebrand-Erkrankung, NSAID, Acetylsalicylsäure
norm.		↑	norm.			–	Hämophilie, Heparinkontamination
norm.		norm.	↑			–	Lebererkrankungen, Vitamin-K-Mangel, Kumarin
norm.		↑	↑	↑		–	Vitamin-K-Mangel, Heparin, Kumarin
norm.	↑	↑	↑	↑		–	Heparin, Fibrinogenmangel, Fibrinspaltprodukte, DIC
↓	↑	↑	↑	↑		–	Massivtransfusion, DIC, Heparin
↓	↑	↑	↑		↓	↑	DIC

Rotations-Thromboelastometrie (ROTEM)

ROTEM. TEG; Point of Care Messung

Oszillierender Stempel in einer fixen Küvette; erfasst die Qualität des Blutgerinnsels, und eine vorzeitige Lyse, aber NICHT Störungen der primären Hämostase (VWS, ASS, Thienopyridine).

Tab. 18 ROTEM: Parameter

Parameter	Bedeutung
CT	Coagulationstime vom Start bis Gerinnselbildung, verlängert bei Faktorenmangel oder Heparin
CFT	Clotformationstime von Start Gerinnselbildung bis 20 mm, Geschwindigkeit der Gerinnselbildung
MCF	Maximalclotfirmness, Festigkeit des Gerinnsels (54–59 mm, Fibtem 8–23 mm)
LI	Lyseindex, normal > 85 %, sonst Hyperfibrinolyse

Modus	Eigenschaft	Beurteilung
INTEM	aPTT	CT 100—170 s; XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I
EXTEM	PTZ	CT 36—69 s; VII, X, V, II, I
HEPTEM	+ Heparinase	CT kürzer als bei INTEM: UFH oder NMWH
FIBTEM	Einfluss der Thrombos gehemmt	MCF < 8mm: Fibrinogenmangel
APTEM	+ Aprotinin	besserer Cloth als im EXTEM bei Hyperfibrinolyse

Tab. 19 Typische ROTEM-Reagenzien

Test	Aktivierung / Prinzip	Hauptaussage	Klinische Bedeutung
INTEM	Intrinsischer Weg (ähnlich aPTT)	Verlängert bei Faktorenmangel (VIII, IX, XI, XII), Heparin, Lupus-Antikoagulans	Basis-Test, Referenz für HEPTEM
EXTEM	Extrinsischer Weg (ähnlich Quick/INR)	Sensitiv für Vitamin-K-Mangel, Cumarintherapie, Lebererkrankung; reagiert auch auf Plättchenfunktion	Standard-Screening im ROTEM, spiegelt Thrombozytenfunktion wider
FIBTEM	Wie EXTEM, aber mit Cytochalasin D (Thrombozyten gehemmt)	Misst ausschließlich Fibrin-bedingte Gerinnselfestigkeit	Niedriges MCF = Hinweis auf Fibrinogenmangel oder Dysfibrinogenämie Ermöglicht Detektion einer Hyperfibrinolyse
HEPTEM	Wie INTEM, jedoch mit Heparinase-Zusatz	Neutralisiert Heparineffekt	Vergleich mit INTEM → Differenz zeigt Heparinwirkung an

Eine weitere Besonderheit des ROTEM ist die einfache Bedienung, sie kann grundsätzlich auch patientennah, z.B. im Schockraum, erfolgen. Man spricht daher auch von einer “Point of Care”-Methode (PoC).

Das ROTEM kommt besonders in Situationen mit hohem Blutungsrisiko bzw. bestehender Blutung und dringendem Therapiebedarf zum Einsatz und hilft, die Gerinnungstherapie gezielt einzuleiten (Fibrinogenkonzentrat, Prothrombinkomplex, Tranexamsäure, Thrombozyten etc.) und soll Therapie im „Gießkannenprinzip vermeiden.

Synopsis

Das ROTEM ist ein modernes Point-of-Care-Diagnostikverfahren, das die Gerinnung in Echtzeit im Vollblut darstellt und dadurch eine deutlich bessere Aussagekraft für akute Blutungssituationen hat als Standard-Labortests.

Fig. 64 Schematische ROTEM-Kurve

Zu tun

ROTEM BEispielbefunde

Siehe auch

• 🗎 Drotarova 2023 [Link]

• Deranged Physiology: Intepretation of abnormal ROTEM data

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[1]

Legende: ↓ vermindert/erniedrigt, ↑ verlängert/erhöht, BZ: Blutungszeit, TPZ: Thromboplastinzeit, TZ: Thrombinzeit, Fbg: Fibrinogen, FSP: Fibrinspaltprodukte