11.4.3. Periphere Blockaden#
Indikationen und Kontraindikationen#
Absolute Kontraindikationen
Ablehnung des Verfahrens durch Patienten
Allergie gegen Lokalanästhetika
Lokale Infektion an Punktionsstelle
Lokale Raumforderung an Punktionsstelle
Relative Kontraindikationen:
Blutgerinnung: siehe Regionalanästhesie und Gerinnungsmedikation
Vorbestehendes neurologisches Defizit
Als primäres Anästhesieverfahren bei langen oder laparoskopischen Eingriffen oder unbequemer Lagerung
Systemische Infektion bzw. Sepsis, insbesonders bei Katheterverfahren
Tätowierungen an der Punktionsstelle sind nicht unbedingt ein Ausschlussgrund (🗎 Kluger 2020).
Orientierung#
Bei der peripheren Regionalanästhesie werden Nervenplexus oder einzelne oder mehrere Nerven, welche das Operationsgebiet versorgen, mittels eines Lokalanästhetikums betäubt. Die Auffindung der Zielstrukturen stellt dabei eine besondere Herausforderung dar, je nach Lokalisation mit variierender Schwierigkeit. Während manche Strukturen sich relativ gut mittels äußerer Landmarken identifizieren lassen, liegen andere Strukturen in der Tiefe oder werden durch andere Strukturen verdeckt. Zur Orientierung kommen im Wesentlichen folgende Verfahren zum Einsatz:
Landmarken und Palpation
Nervenstimulation
Ultraschall
Landmarken#
Landmarken bilden die Grundlage für weitere Verfahren, manche Strukturen sind durch sie bereits relativ gut identifizierbar. Die wichtigsten Leitstrukturen bilden knöcherne Strukturen, gefolgt von markanten Muskelgruppen (z.B. der M. sternocleidomastoideus). Die Palpation ist im weiteren Sinne vergleichbar mit den Landmarken, neben knöchernen Strukturen eignen sich hier vor allem pulsierende Gefäße, wie z.B. die A. femoralis, neben der lateral der N. femoralis liegt.
Nervenstimulation#
Die Nervenstimulation mittels elektrischer Impulse eignet sich gut zur Lageüberprüfung von motorischen Nerven, indem man die motorische Reaktion des betreffenden Nerven auslöst. Zudem eignet sich die Methode auch um eine intraneurale Gabe zu vermeiden. Diese Methode eignet sich nicht zum Auffinden rein sensibler Nerven (z.B. N. saphenus).
Die Nervenstimulation erfolgt mittels eines Nervenstimulators, welcher an die Punktionskanüle angeschlossen wird. Dabei wird eingestellt:
Impulsamplitude zw. 0–1 mA (bis max.5)
Impulsbreite (0,1-1 ms)
Impulsfrequenz (1-2 Hz)
Je geringer der Strom, der zur Kontraktionsauslösung erforderlich ist, desto näher ist die Nadelspitze am Nerven. Während die motorische Reaktion eines Nervens mit hoher Impulsstärke auslösbar sein soll, soll die motorische Antwort bei niedriger Impulsstärke verschwinden, damit sichergestellt ist, dass die Kanülenspitze zwar nahe, aber nicht zu nah am Nerv liegt. Ziel ist eine Reizantwort bei 0,2–0,5 mA um eine intraneurale Gabe zu vermeiden.
Ultraschall#
Mittels Ultraschall lassen sich Strukturen häufig gut darstellen, vgl. hierzu auch ANA 2, ASON Ultraschall.
Bei der Blockade motorischer Nerven empfiehlt sich die Kombination mit der elektrischen Nervenstimulation.
Je nach Zielstruktur (oberflächlich oder tief liegend) kommen unterschiedliche Sonden zum Einsatz. Für oberflächliche Strukturen (“small parts”) eignet sich eine hochfrequente, und damit hochauflösende, Linearsonde (7,5-15 MHz).
Neben der direkten Darstellung von Strukturen erlaubt die Sonographie auch das Beobachten der Nadelspitze sowie der Ausbreitung eines applizierten Lokalanästhetikums. Da die Ausbreitung visuell verifiziert werden kann, sind häufig geringere Mengen notwendig, welche im Idealfall durch die Nähe zum Zielnerv schneller und länger wirken.
Zur Darstellung der Kanülenspitze muss bedacht werden, dass das B-Mode-Ultraschallbild immer nur ein Schnittbild ist. Das bedeutet, dass eine im Bild dargestellte Kanüle oft nicht die Kanülenspitze zeigt, sondern im Verlauf angeschnitten ist. Mittels Kippen bzw. Bewegen der Sonde muss immer das Nadelende gesucht werden.
Fig. 193 Femoralisblockade mittels Ultraschall in Out-of-Plane-Technik#
[© PhilippN, ℓ CC BY-SA 3.0]
Gefahren und Komplikationen#
Parästhesien
Nervenschäden, durch:
Intraneuraler Injektion
Ischämie durch Hämatom
Toxizität (konzentrationsabhängig)
Infektion
Direkte mechanische Verletzung
Blutungen, Kompartmentsyndrom
Intravasale Gabe, Intoxikation
Unzureichende Anästhesie, frühzeitiger Wirkungsverlust
allergische Reaktionen
Warnung
Bei der Injektion von Lokalanästhetika sollen keine Parästhesien ausgelöst werden – Gefahr der intraneuralen Injektion!
Obere Extremität#
Klassische Blockaden der oberen Extremität sind:
Plexus-brachialis-Blockade:
Interskalenär (ISK), z.B. bei Operationen an der Schulter
Supraklavikulär
Infraklavikulär
Axillär, z.B. bei Operationen am Unterarm und an der Hand
Periphere Blockade einzelner Nerven
Plexus Brachialis#
Der Plexus brachialis, manchmal auch scherzhaft “Komplexus brachialis” genannt, ist ein Geflecht aus den ventralen Ästen der Spinalnerven der Segmente C4–Th2. Die Spinalnerven vereinigen sich nach ihrem Durchtritt durch die hintere Skalenuslücke (Spalt zwischen dem vorderen und mittleren Musculus scalenus) zum Truncus superior, medius und inferior. Anschließend bilden sie den Fasciculus lateralis, medialis und posterior. Diese verlaufen entlang der Aa. subclavia und axillaris in Richtung der Achsel. Schlussendlich bilden sich durch Faseraustausch Nerven welche Anteile von mehreren Spinalsegmenten haben. Dieser Austausch von Fasern ähnelt in der schematischen Darstellung dem Gleisbild eines Verschiebebahnhofes.
Gleisplan im Relaisstellwerk Köln Hbf Kf. Hier braucht es zwei Bedienpersonen, wohingegen ...
... der Plexus brachialis im Vergleich geradezu simpel aufgebaut ist und zwei Plexus (einer je Seite) von einer einzelnen Person bedient werden können.
Fig. 194 Plexus brachialis im Vergleich zu einem Stellwerk. [oben: © Raimond Spekking, ℓ CC BY-SA 4.0; unten: © Marshall Strother, ℓ CC 0]#
Der Plexus brachialis kann an verschiedenen Punkten (interskalenär, supra- oder infraklavikulär, axillär) seines Verlaufs blockiert werden, abhängig vom Blockadeort ergeben sich durch diese Verschiebungen unterschiedliche von der Anästhesie erfasste Regionen.
Pars |
Faszikel |
Nerv |
|---|---|---|
Pars supraclavicularis |
N. dorsalis scapulae |
|
N. thoracicus longus |
||
N. suprascapularis |
||
Pars infraclavicularis |
Fasciculus lateralis |
N. musculocutaneus |
N. pectoralis lateralis |
||
N. medianus (Radix lateralis) |
||
Fasciculus medialis |
N. medianus (Radix medialis) |
|
N. ulnaris |
||
N. pectoralis medialis |
||
N. cutaneus brachii medialis |
||
N. cutaneus antebrachii medialis |
||
Axilläre Plexusblockade#
Im Detail sei beispielhaft die axilläre Plexusblockade besprochen, da sie für typische unfallchirurgische Versorgungen von Verletzungen des Unterarms und der Hand bei nicht-nüchternen Patienten eine große Relevanz im klinischen Alltag hat (Operation von Ellbogen, Unterarm und Hand). Ziel ist die Blockade der Abgänge des Plexus brachialis nach deren Aufzweigung in periphere Nerven im Pars infraclavicularis, dabei kann typischerweise eine Anästhesie der Nn. radialis, medianus und ulnaris erreicht werden. Durch Richtungsänderung der Punktion wird auch der N. musculocutaneus erreicht um die laterale Unterarmseite zu betäuben. Der N. axillaris wird dabei nicht blockiert, da dieser davor nach dorsal zieht.
In der Axilla sind die Nn. medianus, ulnaris und radialis um die A. axillaris rundherum angeordnet. Der N. musculocutaneus (Ast des N. cutaneus lateralis) versucht dem Gruppendruck zu trotzen, indem er bereits proximal abgeht und zwischen den Muskelfaszien vom Plexus weg zieht. Er muss jedoch ggfs. mitblockiert werden, um den radialen Rand des Unterarms zu betäuben.
Fig. 195 Axilläre Blockade [© David Shankbone (Foto), Grey’s anatomy, ℓ CC BY-SA 3.0]#
Nerv |
Muskel |
Funktion |
|---|---|---|
N. medianus |
M. flexor digitorum |
beugt HG und Daumen, Zeige und Mittelfinger; Schwurhand |
N. ulnaris |
M. flexor carpi ulnaris |
beugt Fingergrundgelenke; Krallenhand |
N. radialis |
M. trizeps u. M. extensor digitorum |
Fallhand |
N. muskulocutaneus |
M. biceps |
beugt im Ellbogengelenk |
N. axillaris |
M. deltoideus |
Schultergelenk |
Interskalenäre Blockade (ISK)#
Die ISK-Blockade wird häufig in der Schulterchirurgie eingesetzt. Die Kathetertechnik erlaubt die kontinuierliche Gabe eines Lokalanästhetikums zur postoperativen Schmerztherapie. Während wir auf die Anlage nicht im Detail eingehen wollen, so ist das Wissen um die typischen Komplikationen, welche im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie auch häufig auf einer Normalstation auftreten können, essentiell:
Durch die räumliche Nähe kann es zur Blockade des N. phrenicus und damit zu einer Phrenikusparese mit Beeinträchtigung der Atempumpe (Zwerchfell!) und Atemnot kommen. Oft kann man dabei auch ein Horner-Syndrom beobachten.
Durch die Punktion kann es grundsätzlich auch zu einem Pneumothorax kommen, welcher aber im Rahmen einer Allgemeinanästhesie durch die damit verbundene Überdruckbeatmung eher schon perioperativ zu Problemen führt. Gleiches gilt auch für eine unbeabsichtigte Peridural- oder hohe Spinalanästhesie.
Warnung
Schwere pulmonale Vorerkrankungen oder eine kontralaterale Phrenikus- oder Rekurrensparese sind Kontraindikationen für eine interskalenäre Blockade!
Fig. 196 Interskalenäre Blockade (ISK)#
[© David Shankbone (Foto), Grey’s anatomy., ℓ CC BY-SA 3.0]
Untere Extremität#
Die untere Extremität wird durch Nerven des Plexus lumbosacralis innerviert. Dieser entsteht aus den Rami anteriores der Spinalnerven von Th12–S4. Typische Blockaden der unteren Extremität sind:
Psoas-Kompartment-Block
Periphere Blockaden von:
N. femoralis
N. ischiadicus
N. obturatorius
N. saphenus
Blockade einzelner Nerven
Beispiel Knie-TEP#
Beispielhaft sei hier ein mögliches Regime für Patienten mit Knie-Totalendoprothese (K-TEP) beschrieben. Neben dem eigentlichen Anästhesieverfahren (Spinalanästhesie, Allgemeinanästhesie) können regionale Katheterverfahren zur postoperativen Schmerztherapie zum Einsatz kommen. Dabei werden vor der Operation beim wachen Patienten Katheter an den N. femoralis oder N. saphenus sowie dem N. ischiadicus angebracht. Postoperativ werden dann an die Katheter Pumpensysteme angeschlossen, welche kontinuierlich Regionalanästhetika abgeben (z.B. Ropivacain 0,2 % mit 6 mL / h). Die Katheter bleiben üblicherweise bis zu 2 Tage postoperativ in situ.
Kontroverse
Trotz der analgetischen Wirkung [🗎 Hussain 2023] bestehen jedoch, insbesonders bei der prolongierten Verwendung, deutliche Einschränkungen in der Mobilisierbarkeit mit erhöhtem Sturzrisiko wegen der reduzierten sensomotorischen Funktion. Daher wird der Einsatz von Schmerzkatheterverfahren im Rahmen von Fast-Track-Konzepten kritisch gesehen und an manchen Zentren nicht mehr durchgeführt [🗎 Greimel 2021].
Der N. femoralis entspringt dem Plexus lumbalis und tritt zwischen dem M. iliacus und dem M. psoas major lateral der A. femoralis (IVAN: Innen Vene, dann Arterie, dann Nerv) durch die Lacuna musculorum durch und hat motorische und sensorische Anteile. Er versorgt sensibel die Vorderseite des Oberschenkels sowie über den Ast des N. saphenus den medialen Unterschenkel bis zum Mittelfuß. Der N. saphenus selber hat keine motorischen Faserqualitäten, dadurch beeinträchtigt seine Blockade die Mobilisation nicht, jedoch ist die Punktionsstelle deutlich distaler gelegen, was Konflikte mit dem OP-Feld bzw. der Blutsperre verursachen kann.
Der N. ischiadicus entspringt dem Plexus sacralis und besteht eigentlich aus dem N. fibularis (peronaeus) communis und dem N. tibialis, welche am Oberschenkel in einer gemeinsamen Bindegewebshülle verlaufen. Er hat sensible und motorische Komponenten, und versorgt sensibel unter anderem den lateralen Unterschenkel und die Haut der Wade. Es gibt verschiedene Zugänge zur Punktion des N. ischiadicus.
N. obturatorius#
Der N. obturatorius entspringt dem Plexus lumbalis, hat motorische und sensorische Qualitäten und versorgt sensibel den medialen Oberschenkel und das Kniegelenk. Motorisch versorgt er u.a. den M. adductor magnus. Dies ist vor allem für urologische Kollegen, welche mit der Elektrokaustik an der seitlichen Blasenwand arbeiten, ein Erlebnis: Durch Stimulation kommt es zur Adduktion der Beine im Hüftgelenk des in Steinschnittlagerung gelagerten Patienten und der dazwischen sitzende Operateur hat unliebsamen Körperkontakt.
Nerv |
Wurzel |
Sensorik |
Motorik |
Reaktion Nervenstim |
|---|---|---|---|---|
N. femoralis |
L1 - 4 |
Ventraler und medialer Oberschenkel |
Mm. Iliopsoas, sartorius, quadriceps, femoralis |
Kontraktion M. quadriceps mit Beugung der Patella |
N. saphenus |
Medialer Unterschenkel |
- |
||
N. obturaturius |
L2 - 4 |
Medialer Oberschenkel |
Oberschenkeladduktion |
Adduktion am Oberschenkel |
N. ischiadicus |
L4 – S3 |
Oberschenkel dorsal, Unterschenkel dorsal und lateral |
Mm. Biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus |
Beugung Unterschenkel |
Peniswurzelblock#
Zur Betäubung des N. dorsalis penis wird Lokalanästhetikum in beidseits im Bereich der Peniswurzel knapp unterhalb der Symphyse unter die Fascia penis (Buck-Faszie) appliziert. Die (para-)mediane Punktion erfolgt im Bereich der Peniswurzel. Indiziert ist er für Eingriffe am distalen Penis, insbesonders bei Eingriffen an der Vorhaut (Zirkumzision).
2 mögliche Verfahren:
einzeitige, mediane Methode
zweizeitige, laterale Methode
- Dosierung
Bupivacin 0,1 mg / kg, max. 10 mL
Fig. 198 Peniswurzelblock [© Msales, ℓ CC BY 3.0]#
Oberst-Block#
Für kleine Eingriffe an Fingern und Zehen kommt der Oberst-Block zum Einsatz. Dabei erfolgt die Blockade der Nerven lateral, unmittelbar distal und beidseits der jeweiligen Phalanx-Grundgelenke. Dabei wird von dorsal am Knochen vorbei nach palmar ein Depot gesetzt und anschließend nach Abwarten der Einwirkzeit die Kanüle weiter vorgeschoben und weitere Depots gesetzt.
Bier-Block (i. v.-Regionalanästhesie)#
Die intravenöse Regionalanästhesie (Bier-Block) ist ein Verfahren zur Anästhesie von Extremitäten durch Injektion eines Lokalanästhetikums in das venöse System unter Blutsperre.
Nach Exsanguination der Extremität wird eine Blutsperre angelegt. Das Lokalanästhetikum wird intravenös appliziert und diffundiert in das umliegende Gewebe sowie zu den Nervenstrukturen.
- Indikationen
Kurzzeitige Eingriffe an Hand und Unterarm
Repositionen
Kleinere chirurgische Eingriffe an der Extremität
- Durchführung
Anlage eines venösen Zugangs distal
Exsanguination (Hochlagerung, Esmarch-Binde)
Verwendung eines 2-Manschetten-Systems
Anlage einer proximalen Blutsperre
Injektion des Lokalanästhetikums
Nach Wirkung ggf. Umschalten auf distale Manschette zur Schmerzreduktion
- Lokalanästhetika
Meist Prilocain oder Lidocain
Kein Einsatz von Adrenalin-haltigen Lösungen!
- Komplikationen
Systemische Toxizität des Lokalanästhetikums (bei vorzeitigem Ablassen der Blutsperre)
Schmerzen durch Manschettendruck
Nervenschädigung
Thromboembolische Ereignisse
- Kontraindikationen
Schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit
Infektionen der Extremität
Allergie gegen Lokalanästhetika
Fehlende Kooperationsfähigkeit des Patienten
Bei korrekter Durchführung kommt es nach Öffnen der Blutsperre zu keiner ausgeprägten systemischen Toxizität, da mehrere Mechanismen greifen:
- Warum keine relevante systemische Wirkung beim Bier-Block?
Gewebebindung des Lokalanästhetikums
Ein Großteil diffundiert während der Einwirkzeit aus dem Gefäßsystem in Gewebe und Nerven
Dadurch steht weniger freie Substanz für eine systemische Freisetzung zur Verfügung
Zeitabhängige Redistribution
Mit zunehmender Dauer nimmt die intravasale Konzentration kontinuierlich ab
Verdünnungseffekt
Nach Öffnen der Blutsperre gelangt das Restanästhetikum in den systemischen Kreislauf und wird sofort verdünnt
Fraktionierte Freisetzung
Durch langsames bzw. intermittierendes Ablassen der Manschette erfolgt kein plötzlicher Bolus
- Voraussetzungen
Ausreichende Wirkzeit (≥ 20–30 Minuten)
Korrekte Technik (2-Manschetten-System, langsames Ablassen)
Verwendung geeigneter Lokalanästhetika (z. B. Prilocain)
Wichtig
Bei zu frühem oder abruptem Ablassen der Blutsperre kann es zu einem plötzlichen Konzentrationsanstieg mit systemischer Toxizität (z. B. Krampfanfälle, Arrhythmien) kommen.
Die Blutsperre darf erst nach ausreichender Wirkzeit und langsam gelöst werden, um toxische Spitzenkonzentrationen zu vermeiden.
Ein Abbau durch Gewebecholinesterasen spielt beim Bier-Block nur eine untergeordnete Rolle. Die beim Bier-Block verwendeten Lokalanästhetika sind in der Regel vom Amid-Typ (Prilocain, Lidocain etc.), die überwiegend hepatisch metabolisiert werden und nicht relevant durch Cholinesterasen abgebaut werden.
Steuergerät für die 2 Blutsperren
Doppelmanschette für Bier-Block
Doppelmanschette
Fig. 199 2-Manschetten-System Blutsperre für Bier-Block#