Regionalanästhesie und Gerinnungsmedikation#
Eine Blutung aufgrund der Verletzung von Gefäßen ist eine typische Komplikation der Regionalanästhesie. Das Risiko relevanter Blutungen steigt natürlich durch Gerinnungsstörungen und den Einsatz von Antikoagulanzien, daher ist dies bei der Auswahl des Anästhesieverfahrens zu berücksichtigen und sind entsprechende Risikoabwägungen und Maßnahmen zu treffen.
Besonders kritisch sind Blutungen bei zentroaxialen Verfahren, da bereits kleine Volumina Druck auf das Rückenmark ausüben und zu dauerhaften Nervenschäden führen können. Dennoch sollten vor allem bei großen abdominal- und thoraxchirurgischen Eingriffen die Vorteile der Epiduralanästhesie (Schmerztherapie, Peristaltik) auch Patienten unter bestehender antithrombotischer Medikation nicht grundsätzlich vorenthalten werden. Bei Einhaltung substanzspezifischer Zeitintervalle zwischen letztmaliger Gabe und neuroaxialer Intervention ist das Risiko von spinalen Hämatomen vertretbar. Ein atraumatisches Vorgehen und der Verzicht auf Mehrfachpunktionen sind bei Patienten unter Antithrombotikagabe obligat. ♛ S1 RM-RA Antikoag 2021
Risikoevaluierung und Risiko-Nutzen-Abwägung#
Vorab, das Standard-Gerinnungslabor (INR, aPTT, Thrombozytenzahl) schließt eine klinisch relevante Gerinnungsstörung oder relevante Antikoagulation nicht sicher aus! Abweichend von den für die älteren Antikoagulanzien etablierten Testverfahren (NMH, DOAKs), sind herkömmliche Tests der Gerinnung (Thrombozyten, aPTT, Quick/INR, anti-Xa) aufgrund ihrer für andere Antikoagulanzien geringen Sensitivität und Spezifität, sowie der starken Abhängigkeit vom eingesetzten Reagenz, nicht geeignet, die aktuelle Wirkung hinreichend zu quantifizieren 🗎 Gosselin 2018.
Die klinische Einschätzung und Erhebung einer Gerinnunganamnese (Nasen-/Zahnfleischbluten, langes Nachbluten nach Verletzungen, unerklärliche Hämatome (ohne erinnerliches Trauma), verlängerte Menses, vorbekannte Gerinnungsstörungen des Patienten und in der Familie, Medikamentenanamnese) ist wesentlich.
Die Risikoeinschätzung umfasst:
Geplanter Punktionsort: Während bei einem zentroaxialen Verfahren schon verhältnismäßig geringe Blutungen große Schäden anrichten können, so stellen periphere Verfahren oft ein geringeres Risiko dar, nicht zuletzt da Blutungen oft besser behandelt werden können, z.B. durch Kompression.
Präparat(e) und deren
Pharmakokinetik
Dosierung (z.B. “prophylaktische” vs. “therapeutische” Dosierung)
Nierenfunktionsstörungen: Aufgrund der Akkumulationsgefahr mit zunehmender Niereninsuffizienz unterscheiden sich die empfohlenen Zeitintervalle bei Patienten mit Niereninsuffizienz unter einer GFR von 30-60 ml/h deutlich. Zur Beurteilung der Nierenfunktion und Risikoevaluierung soll die Kreatininclearence herangezogen werden. ♛ S1 RM-RA Antikoag 2021
Leberfunktionsstörungen
Gerinnungstörungen
Zeitintervalle#
Bei Behandlung mit Antikoagulanzien ist vor und nach einer Punktion UND einer etwaigen Katheterentfernung auf die Einhaltung der empfohlenen wirkstoffspezifischen Sicherheitsabstände zu achten! Eine Faustregel zum erforderlichen Sicherheitsabstand zwischen der letzten Gabe einer prophylaktischen Antikoagulation und der Durchführung einer rückenmarksnahen Regionalanästhesie (bei normaler Nieren- und Leberfunktion, ♛ S1 RM-RA Antikoag 2021) lautet:
2 Halbwertszeiten bei Monotherapie bzw.
4–5 Halbwertszeiten bei zusätzlicher ASS-Einnahme
Unter geplanter Fortführung von ASS (≤ 100 mg/d) sollten zusätzliche Antikoagulanzien (in prophylaktischer Dosierung) 4-5 HWZ vor Punktion/ Katheterentfernung pausiert werden ♛ S1 RM-RA Antikoag 2021.
Warnung
Bei allen Patienten unter Antithrombotika ist Abwägung des Blutungs- und Thrombembolierisikos (Art und Umfang des Eingriffes einerseits, Grunderkrankung andererseits) obligat.
Das blinde Absetzen von Antikoagulanzien ist keine Lösung! Die notwendige Therapiestrategie, ggfs. mittels “Bridging” mit kurz wirksamen und damit besser steuerbaren Substanzen, ist ganz wesentlich von der ursprünglichen Indikation zur gerinnungshemmenden Therapie abhängig und kann oft nur in Zusammenarbeit mit dem relevanten Fach (z.B. Kardiologie) festgelegt werden.
Substanz |
Dosierung, Besonderheiten |
Halbwertszeit |
Vor Intervention |
Nach Intervention |
Spezifische Laborparameter |
|---|---|---|---|---|---|
Unfraktionierte Heparine |
Prophylaxe, ≤ 15.000 IU / d |
1,5-2 h |
4h |
s.c./i.v.: 1 h |
aPTT, ACT |
Therapie |
2-3 h |
i.v. 4-6 h s.c. 8-12 h |
i.v.: 8-12 h, s.c.: 6-8 h |
aPTT, ACT |
|
Niedermolekulare Heparine |
Prophylaxe, s.c. |
4-6 h (NFP!) |
12 h |
4 h |
Anti-Xa |
KreaCl ≤ 30 ml / min |
24-30 h |
||||
Niedermolekulare Heparine |
Therapie, s.c. |
4-6 h (NFP!) |
24 h |
4 h |
Anti-Xa |
Fondaparinux |
1 x 1,5-2,5 mg / d s.c. |
17-21 (NFP!) |
36-42 h |
6-12 h |
Anti-Xa |
1 x 5- 10 mg / d s.c. |
17-21 (NFP!) |
(84-105 h) |
6-12 h |
Anti-Xa |
|
Danaparoid |
2-3 x 750-1250 I.E. / d s.c. |
22-24 h (NFP!) |
44-48 h |
3-4 h |
Anti-Xa |
Vitamin-K- Antagonisten |
Tage |
INR < 1,4 |
Nach Entfernung |
INR |
|
Acetylsalicylsäure |
1OO mg / d** |
Thrombo- Lebensdauer |
Keine |
Keine |
|
> 100 mg / d |
Thrombo- Lebensdauer |
7-10 Tage |
Nach Entfernung |
||
Clopidogrel |
Thrombo- Lebensdauer |
7-10 Tage |
Nach Entfernung |
||
Ticlopidin |
Thrombo- Lebensdauer |
7-10 Tage |
Nach Entfernung |
||
Prasugrel |
Thrombo- Lebensdauer |
7-10 Tage |
6h nach Entfernung |
||
Ticagrelor |
aktiver Metabolit 5 d |
5 Tage |
6h nach Entfernung |