Nicht-invasive Beatmung (NIV)

4.4.6. Nicht-invasive Beatmung (NIV)#

Der Begriff nicht-invasive Beatmung (NIV) beschreibt keine eigene Beatmungsform, sondern die Art wie eine Beatmung am Patienten durchgeführt wird, sozusagen die Schnittstelle zum Patienten. Bei der NIV wird im Gegensatz zur invasiven Beatmung kein Endotrachealtubus bzw. keine Trachealkanüle verwendet, sondern beispielsweise eine Nasen-, Mund-Nasen- oder Full-Face-Maske oder ein Helm. Verwendet werden dabei meist die Spontanatmungsformen CPAP bzw. PSV, dies ist jedoch kein zwingendes Kriterium. Grundsätzlich können unterschiedliche Beatmungsformen nicht-invasiv oder invasiv angewendet werden, sofern Respirator, Interface und klinische Situation dies zulassen. So können beispielsweise CPAP oder CPAP mit Pressure Support sowohl nicht-invasiv über eine Maske als auch invasiv über einen Endotrachealtubus oder eine Trachealkanüle angewendet werden. Eigene angepasste NIV-Modi machen jedoch insofern Sinn, als der Respirator eine Leckage-Kompensation und ausreichend Flow bieten muss.

Wichtig

NIV beschreibt primär die Schnittstelle zum Patienten, nicht den Beatmungsmodus.

Bezeichnungen wie CPAP, Pressure Support oder BiPAP dürfen daher nicht mit NIV gleichgesetzt werden.

Voraussetzungen#

Voraussetzungen für eine NIV sind grundsätzlich:

  • erhaltene Spontanatmung

  • ausreichende Schutzreflexe bzw. ausreichende Fähigkeit zum Atemwegsschutz

  • ausreichende Kooperation bzw. Toleranz des Interfaces

  • ausreichende hämodynamische Stabilität

  • Möglichkeit einer engmaschigen klinischen und apparativen Überwachung

  • Möglichkeit zur unverzüglichen endotrachealen Intubation bei Versagen der NIV

Eine relevante Bewusstseinsstörung erhöht insbesondere aufgrund des ungesicherten Atemwegs das Risiko einer NIV.

Bemerkung

Eine Bewusstseinsstörung bei ausgeprägter Hyperkapnie stellt nicht zwangsläufig eine absolute Kontraindikation dar. Insbesondere bei einem hyperkapnischen Lungenversagen mit CO₂-Narkose kann eine hyperkapnische Enzephalopathie unter engmaschiger Überwachung und bei unmittelbarer Intubationsbereitschaft einen NIV-Versuch rechtfertigen.

Vorteile#

Durch die Vermeidung einer endotrachealen Intubation können insbesondere folgende Vorteile entstehen:

  • Leichteres Weaning

  • Vermeidung intubationsassoziierter Komplikationen

  • geringeres Risiko einer ventilatorassoziierten Pneumonie (VAP)

  • meist keine oder nur geringe Sedierung erforderlich

  • erhaltene Spontanatmung

  • erhaltene Kommunikation

  • bei geeigneter Indikation Reduktion von Intubationsrate, Beatmungsdauer und Intensivaufenthalt

Interfaces#

Als Interface können unter anderem verwendet werden:

  • Nasenmaske

  • Mund-Nasen-Maske

  • Full-Face-Maske

  • Helm

  • Mundstück

Die Wahl des Interfaces beeinflusst wesentlich den Erfolg und die Verträglichkeit der NIV. Insbesondere Leckagen, Druckstellen und mangelnde Toleranz können die Therapie erheblich beeinträchtigen.

Indikationen#

Klassische Indikationen für eine NIV sind insbesondere:

  • akute hyperkapnische respiratorische Insuffizienz bei Exazerbation einer COPD

  • akutes kardiales Lungenödem

  • akute respiratorische Insuffizienz bei ausgewählten immunsupprimierten Patienten

  • Patienten mit Thoraxtrauma, insbesondere bei erhaltener Spontanatmung und ohne unmittelbare Intubationsindikation

  • Patienten nach thoraxchirurgischen Eingriffen nach Single-Lung-Ventilation

  • postoperative respiratorische Insuffizienz bei geeigneten Patienten

  • Unterstützung des Weanings bzw. frühzeitige Extubation und Wechsel auf NIV (Pressure Support!), Prävention eines Postextubationsversagens bei Patienten mit hohem Risiko

Bei einem Pneumothorax darf eine positive Druckbeatmung grundsätzlich erst nach entsprechender Beurteilung und gegebenenfalls Drainage (großzügige Indikationsstellung) erfolgen.

Kontraindikationen#

Gegen eine NIV sprechen insbesondere:

  • fehlende Spontanatmung bei einem ausschließlich spontanen NIV-Modus

  • fehlender Schutz der Atemwege, hohes Aspirationsrisiko bzw. aktives Erbrechen

  • schwere hämodynamische Instabilität

  • lebensbedrohliche Arrhythmien

  • ausgeprägte Agitation bzw. fehlende Toleranz des Interfaces (relativ, bedenke Sedierung)

  • schwere Gesichtsschädelverletzungen oder anatomische Verhältnisse, die eine ausreichende Abdichtung verhindern

  • nicht-drainierter Pneumothorax (relativ)

  • nicht beherrschbare massive Sekretproduktion

  • unmittelbare Notwendigkeit einer endotrachealen Intubation

  • relativ: Vigilanzminderung

Die meisten dieser Kriterien sind nicht unabhängig von Ursache, Schweregrad, Erfahrung des Behandlungsteams und Überwachungsmöglichkeiten zu beurteilen. Entscheidend ist insbesondere, dass eine notwendige Intubation durch einen NIV-Versuch nicht verzögert wird.

Probleme und Komplikationen#

Typische Probleme bzw. Komplikationen sind:

  • Leckagen

  • Maskenintoleranz und Klaustrophobie

  • Druckstellen und Hautläsionen, insbesondere am Nasenrücken

  • Augenreizung durch Leckage

  • Austrocknung der Schleimhäute

  • Mageninsufflation

  • eingeschränkte Sekretmobilisation

  • Aspiration bei Erbrechen bzw. unzureichenden Schutzreflexen

  • hoher Betreuungs- und Überwachungsaufwand

Erfolgskriterien#

Der Erfolg einer NIV muss frühzeitig und wiederholt anhand klinischer und apparativer Parameter beurteilt werden.

Hinweise auf ein Ansprechen sind insbesondere:

  • Klinische Besserung:

    • Abnahme der Atemfrequenz

    • Abnahme der Atemarbeit

    • Besserung von Dyspnoe und Unruhe

    • Verbesserung der Vigilanz bei hyperkapnischer Enzephalopathie

  • Blutgas: paO₂ ↗, paCO₂ ↘, pH ↗ (je nach Ausgangspathologie)

  • stabile bzw. verbesserte Hämodynamik

Eine klinische Besserung kann bereits innerhalb weniger Minuten erkennbar sein. Eine strukturierte Reevaluation einschließlich Blutgasanalyse sollte frühzeitig, typischerweise innerhalb der ersten 20 Minuten bis 2 Stunden, erfolgen.

Abbruchkriterien#

Eine NIV darf eine erforderliche endotracheale Intubation nicht verzögern.

Hinweise auf ein NIV-Versagen bzw. mögliche Abbruchkriterien sind insbesondere:

  • Klinisch:

    • zunehmende respiratorische Insuffizienz

    • zunehmende Atemarbeit bzw. Erschöpfung, RSBI ↗ (f/VT)

    • zunehmende Vigilanzminderung

    • Verlust der Schutzreflexe, Erbrechen bzw. Aspiration

    • nicht beherrschbare Sekretproblematik

    • hämodynamische Instabilität

  • Blutgasanalyse:

    • persistierende oder zunehmende Hypoxämie

    • zunehmende Hyperkapnie bzw. Verschlechterung der respiratorischen Azidose

  • relevante Arrhythmien

  • fehlende Toleranz des Interfaces

  • fehlende klinische bzw. BGA-Besserung trotz adäquater NIV

Achtung

Das Versagen einer NIV muss frühzeitig erkannt werden. Bei bestehender Intubationsindikation darf die endotracheale Intubation nicht durch eine prolongierte NIV verzögert werden.

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