Larynxtubus

Larynxtubus#

Der Larynxtubus (LT-D) gehört zu der Gruppe der supraglottischen Atemwegshilfen, d. h. er sichert den Atemweg oberhalb der Stimmritze (Glottis) und durchdringt diese nicht. Im Gegensatz zur endotrachealen Intubation kann er blind und ohne Hilfsmittel eingeführt werden, das Ende kommt bei korrekter Anwendung in der Speiseröhre zu liegen. Er besitzt mindestens ein Lumen und zwei miteinander kommunizierende Cuffs (ober- und unterhalb des Lumens). Modelle der zweiten und dritten Generation (LTD-S, iLTD-S), verfügen über ein zweites Lumen, über welches eine Magensonde zur Ableitung des Mageninhaltes gelegt werden kann (Magendrainagekanal). Trotz korrekter Anwendung kann es aufgrund von Leckagen zur Magenüberblähung kommen, daher sollen unbedingt, wenn verfügbar, nur Modelle mit einem Magendrainagekanal eingesetzt werden. 🗎 Dengler 2011 🗎 Mann 2013

Larynxtubus mit Blockerspritze Larynxtubus mit Blockerspritze
Ein Larynxtubus der ersten Generation mit geblocktem Cuff. Ein Larynxtubus der ersten Generation mit geblocktem Cuff.
Larynxtuben unterschiedlicher Größen, beachte die Farbmarkierung. Larynxtuben unterschiedlicher Größen, beachte die Farbmarkierung.

Fig. 18 Bilderserie: Larynxtuben [© Ch. Pallinger ℓ MfG]#

Der obere Cuff kommt nach dem Einführen im Rachen zu liegen, während der untere am Ende die Speiseröhre abdichtet. Dazwischen liegt die Öffnung des Lumens, nach dem Einführen in Höhe des Kehlkopfes. Da ober- und unterhalb der Abzweigung zur Luftröhre abgedichtet ist, kann die Luft über den Kehlkopf und den Kehldeckel in die Luftröhre strömen und die Gefahr der Aspiration von Mageninhalt kann deutlich reduziert werden. Es sind verschiedene Größen je nach Körperlänge (erwachsene) bzw. Gewicht (Kinder) erhältlich, vgl. Tab. 5. 🗎 Asai 2005

Tab. 5 Larynxtubus: Größen#

Größe

Farbe

Patientengruppe

Gweicht / Größe

0

Transparent

Neugeborene

< 5 kg

1

Weiß

Kleinkinder

5–12 kg

2

Grün

Kinder

12–25 kg

3

Gelb

Erwachsene (klein)

< 155 cm

4

Rot

Erwachsene (mittel)

155–180 cm

5

Violett

Erwachsene (groß)

> 180 cm

Im direkten Vergleich mit der Beatmung mittels Beatmungsmaske sind bei einer korrekten Anwendung des Larynxtubus folgende Vorteile gegeben:

  • Durch den geblockten Cuff im Ösophagus soll das Überblähen des Magens vermieden werden.

  • Bei Verwendung einer Magensonde kann der Magen zusätzlich entlastet und der Mageninhalt, zumindest teilweise, kontrolliert abgeleitet werden.

  • Die Anwendung erfordert keine höhere manuelle Geschicklichkeit als die Anwendung der Beatmungsmaske und -beutel.

  • Zusätzliche Hilfsmittel zur Anwendung sind in der Regel nicht erforderlich, wodurch die Gefahr von Verletzungen durch solche reduziert ist.

Indikationen und Anwendungsbereich#

Der Larynxtubus ist während der Reanimation eine geeignete Alternative zur Maskenbeatmung und zur endotrachealen Intubation und kann auch durch Angehörige der nichtärztlichen Gesundheitsberufe im Rahmen der lebensrettenden Sofortmaßnahmen angewendet werden.[1] Dementsprechend wird er unter bestimmten Bedingungen schon durch Sanitäter eingesetzt.

Neben dem Einsatz in der Reanimationssituation ist der LT auch als Alternative beim schwierigen Atemweg eine gute Option.

Komplikationen und Gefahren#

Grundsätzlich ist der Larynxtubus vergleichsweise sicher in der Anwendung. Komplikationen umfassen eine Undichtigkeit (Leckage), Schädigung der Rachenschleimhaut, evtl. mit Blutung, und eine Überblähung des Magens und eine Ruptur der Speiseröhre. Der Larynxtubus bietet zwar einen gewissen Aspirationsschutz, dieser ist jedoch nicht zuverlässig. Bei längerer Liegedauer (> 30 Minuten) kann es aufgrund des erschwerten venösen Abflusses durch den Cuff zu einem Anschwellen der Zunge und in Folge zu einem schwierigen Atemweg bei der Umintubation kommen. Ebenso wird eine schlechtere zerebrale Perfusion aufgrund des Cuffs in der Literatur diskutiert.

Kontroverse

Der Einsatz des LT bei der Reanimation wird kritisch gesehen und mit höherer Sterblichkeit bzw. schlechterem neurologischen Outcome in Verbindung gebracht (🗎 Sulzgruber 2018), nicht zuletzt aufgrund einer vermuteten Perfusionsstörung der Carotiden durch den Cuff (🗎 Kim 2019).

🗎 Sulzgruber 2018 lässt dabei den Verlauf der Behandlung ausser Acht: So ist in nicht nachvollziehbar in welcher Reihenfolge oder Abhängigkeit SGAs zum Einsatz kamen, z. B. dass SGAs erst zum Einsatz kamen, nachdem die Beutel-Masken-Beatmung nicht suffizient war. Daraus kann ein erheblicher Selection Bias resultieren. Darauf weist auch das erstaunlich gute Outcome der Patientengruppe auf, welche nur eine Beutel-Masken-Beatmung erhalten hatte. Man kann annehmen, dass diese Patientengruppe aufgrund eines rasch wiedererlangten Kreislaufs gar nicht in die Gruppe der SGAs eskalieren konnte. Ungeklärt bleibt die Frage, wie das Outcome von Patienten gewesen wäre, die nicht suffizient mittels Beutel-Maske beatmet werden konnte, wo jedoch weder SGA noch ETI zur Verfügung gestanden wäre. Ebenso zeigt die Studie bei der Gruppe, welche zuerst einen LT und anschließend eine endotracheale Intubation erhalten hatte, ein vergleichbares Überleben zur primären ETI. Ebenso nicht nachvollziehbar ist, ob die Cuffdrücke gemessen wurden. Somit ist die große Schwäche dieser Studie, dass es sich um eine Registerstudie mit unklaren Confounders handelt, und nicht um eine sauber randomisierte Untersuchung.

Generell ist oft schon die Fragestellung problematisch: Häufig werden SGAs nur mit der endotrachealen Intubation verglichen, wobei diese unter Umständen mangels geschulten und routinierten Personals gar nicht zur Verfügung steht. SGA-Devices können in einem Setting, in dem die Anwender nicht erfahren genug sind, um ETI sicher durchzuführen, durchaus sinnvoll sein (🗎 Suppan 2022). Wenn jedoch der LT nur als Übergangslösung angewendet wird, bis eine sichere ETI möglich ist, ist das Outcome mit der ETI vergleichbar (🗎 Sulzgruber 2018).

Intubation mittels Larynxtubus#

Material

  1. Beatmungsbeutel mit Maske, O₂-Line und Reservoir

  2. Absaugung

  3. Fixierung

  4. Passender Larynxtubus mit Blockerspritze. Es sollen unbedingt, wenn verfügbar, nur Modelle mit einem Magendrainagekanal eingesetzt werden!

  5. Cuffdruckmesser

  6. Stethoskop

  7. Gleitmittel

  8. Ggfs. Bakterienfilter mit Gänsegurgel

  9. Ggfs. Magensonde mit Drainagebeutel

  10. Kapnometrie empfohlen

Durchführung

Der Larynxtubus wird ohne Hilfsmittel über den Mund des Patienten eingeführt, wobei der Kopf in Schnüffelstellung (nicht überstreckt, nicht gebeugt) gelagert wird.

Das Einführen erfolgt vorsichtig, ohne Gewalt, bei Widerstand muss gestoppt werden. Es sollen nicht mehr als 2 Versuche gemacht werden. Ein Versuch darf maximal 30 Sekunden dauern, dazwischen muss der Patient mit Beutel-Masken-Beatmung oxygeniert werden.

Der im folgenden dargestellte Ablauf beschreibt allgemein die Durchführung der Intubation mit dem Larynxtubus.

  1. Lagerung: Rückenlage, Kopf in Schnüffelstellung (Jackson Position, Kopf leicht erhöht (umgedrehte Nierentasse), nicht überstreckt, nicht gebeugt)

  2. Mund öffnen mit “Kreuzgriff” (Daumen und Zeigefinger der linken Hand, der Daumen am Unterkiefer, der Zeigefinger am Oberkiefer (bzw. Zähne) öffnen den Mund. Achtung bei kariösen oder wackeligen Zähnen!)

  3. Einführen: LT mit der Spitze entlang des harten Gaumens einführen, evt. Unterkiefer anheben

  4. Zahnreihe innerhalb der Markierungen

  5. Cuffen, Volumen nach Farbcodierung

  6. Manuelles Fixieren

  7. Beatmen

  8. Erfolgskontrolle: sehen, hören, CO₂-Messung,

    1. Sehen: Deutliche Thoraxexkursionen sichtbar

    2. Hören: Auskultation

      • Keine Undichtigkeiten hörbar

      • Eventuell: Auskultation:

        • Kein Geräusch über dem Magen

        • Atemgeräusche seitengleich über beiden Lungenflügeln

        • Achtung: Nicht-seitengleiches Atemgeräusch beim Beatmen über den LT bedeutet: Verlegung eines Hauptbronchus (Fremdkörper) oder Pneumothorax, es ist jedoch kein Hinweis für einen zu tief oder falsch liegenden Tubus (im Gegensatz zur endotrachealen Intubation)!

    3. CO₂-Messung: Kapnometrie zeigt Messwert an, Kapnographie zeigt eine CO₂-Exspirationskurve, oder das EasyCap II verfärbt sich.

  9. Wenn Erfolgskontrolle negativ: Zurück an den Start, maximal 2 Versuche, max. 30 s pro Versuch

  10. Wenn Beatmung möglich und Lagekontrolle positiv: Fixierung

  11. Bakterienfilter und Tubusverlängerung anbringen

  12. Einführen einer Magensonde und Entlasten des Magens (Magensonde erst einführen, wenn der Patient verlässlich beatmet ist und der LT fixiert ist)

  13. Cuffdruckmesser anschließen und Druck anpassen

Warnung

  • Larynxtubus: Nur durch die Überprüfung aller geforderten Kontrollpunkte kann eine Fehllage hinreichend (aber nicht komplett!) ausgeschlossen werden.

  • Die Möglichkeit einer Tubusfehllage muss immer bedacht werden!

Tipps, Tricks, Troubleshooting

  • Beim Einführen des Larynxtubus auf die Zähne achten, diese können den Cuff beschädigen

  • Durch Hochziehen des Unterkiefers wird der Zungengrund angehoben, das kann das Einführen des Larynxtubus erleichtern

  • Eventuell die Zunge mit den Fingern der linken Hand etwas zur Seite schieben, um das Einführen zu erleichtern

  • Möglicherweise Neupositionieren des Kopfes während des Einführens

Auf dieser Seite ...