Arterielle Hypertonie#
Die arterielle Hypertonie (Bluthochdruck, Hochdruckkrankheit) ist eine meist symptomlose, chronische Erkrankung, bei welcher der arterielle Blutdruck dauerhaft erhöht ist. Mann kann zwischen der primären, essentiellen Form (90 %), und der sekundären Form aufgrund anderer Grunderkrankungen (renal, endokrin, Aortenisthmusstenose) unterscheiden. Aufgrund der Schädigung der Blutgefäße ist sie ein ein wesentlicher Risikofaktor für Erkrankungen wie die koronare Herzkrankheit, Schlaganfälle etc. Akut kann sie im Zuge von plötzlichen Blutdruckkrisen auch zu akuten Problemen führen.
Bei der chronischen arteriellen Hypertonie liegt der obere Grenzwert im Allgemeinen beim Erwachsenen bei 140 mm Hg (bei Patienten mit Risikofaktoren gelten andere Ziel-Grenzwerte). Dieser Grenzwert ist nur für die dauerhafte Behandlung maßgeblich, akute Beschwerden sind erst bei deutlich höheren Werten zu erwarten. Eine Ausnahme stellen Schwangere dar: Eine Hypertonie kann ein Zeichen einer schwerwiegenden Schwangerschaftserkrankung sein (EPH-Gestose) und muss zeitnah entsprechend abgeklärt und behandelt werden.
Zu beachten ist außerdem, dass man zwischen dem grundsätzlich erstrebenswerten Blutdruck und dem in dem speziuellen Moment für das spezifische Individuum erforderlichen Blutdruck unterscheiden muss: Ist jemand bereits an einen sehr hohen Blutdruck gewohnt, können formal “richtig-niedrige” Werete für die Orghanperfusion, speziell das Hirn und die Nieren, in Folge der verschobenen Autoregulationskurven zu wenig sein; d.h. ein systolicher Blutdruck von 100 ist oft für Hypertoniker zu wenig (verwirrtheit, Oligourie!).
Bemerkung
Begriff “Hypertonie”: Neben der systemischen arteriellen Hypertonie gibt es auch andere Krankheitsbilder, bei denen der Druck in anderen Blutgefäßen erhöht ist, z. B. die pulmonale Hypertonie.
Langzeitfolgen#
Die arterielle Hypertonie kann auf Dauer zu schweren Schäden an den Blutgefäßen und Endorganen führen ist damit häuifig Ursache für viele andere Erkrankungen, die ihrerseits akut lebensbedrohlich werden können. Zwei Wirkungen der Hypertonie sind dabei besonders wichtig: Die Gefäßschädigung und die Belastung des Herzens durch den hohen Gegendruck.
LVH mit Gefügedilatation und Herzinsuffizienz (CO sinkt) mit Missmatch zur Koronardurchblutung auch ohne KHK, aber häufig mit KHK; Der Vorhof leistet wichtigen Teil an der Kontraktilität, daher SR wichtig!!
Verschiebung der zerebralen Autoregulationskurve für den Blutdruck nach rechts (Fluss – Druck Kurve),
Niere mit gestörter Autoregulation und glomerulärer Sklerose,
AVK (Carotisstenose, Claudicatio b. PAVK), Aortendissektion,
hypertone Retinopathie.
Bei der Gefäßschädigung kommt es zur Ablagerung durch Kalk und sonstige Plaques und über längere Zeit zur Verengung oder Verstopfung der Gefäße. Je nach Organ kann das sehr massive Auswirkungen haben. Im Herz führt es zur Angina pectoris oder zum Herzinfarkt, im Hirn zu Schlaganfällen, in den Nieren zu einer Niereninsuffizienz usw. Selbst große Gefäße wie die Hauptschlagader (Aorta) können derartig geschädigt werden, dass sie reißen können (Aortenaneurysma) — eine für den Patienten sehr lebensgefährliche Komplikation.
Die Schädigung des Herzmuskels ist die Folge von dem erhöhten Druck gegen den das Herz pumpen muss. Der Muskel vergrößert sich um mit der Belastung fertig zu werden, kann aber dann nicht mehr ausreichend mit sauerstoffreichen Blut versorgt werden.
Die Hypertonie ist somit ein wichtiger Risikofaktor für viele schwere Notfälle. Daher ist es auch verständlich, dass die Behandlung der Hypertonie einen großen Stellenwert in der medizinischen Versorgung der Bevölkerung hat.
Im Detail#
Die Blutdruckregulation, und damit Eingriffsmöglichkeiten für die Therapie, erfolgt über 3 Systeme: Sympathikus, RAAS-System, Vasopressin-System.
Diagnostik#
- 24-h-Blutdruckmessung
Die Einzelmessung des Blutdrucks ist aufgrund der ausgeprägten Schwankungen (“White Coat Syndrome”) nicht geeignet zur Diagnosestellung
- Blutdruckprotokoll
Neben der 24-h-Blutdruckmessung ist das Führen eines Blutdruckprotokolls durch den Patienten wesentlich, insbesonders hinsichtlich des Therapie-Ansprechens und für die individuelle medikamentöse Einstellung
- EKG
LT, LVH-Zeichen mit tiefen S in V1-3 + hohem T in V4-6.
Perioperatives Management#
Hypertoniker tendieren zur intraoperativen Hypotonie unter ACE-I u. ATII-Rezeptorantagonisten + vermind. intravasales Volumen. Daher ausreichend Volumengabe vor dem Einleiten, gute Prämedizierung, Hypo- und Hypertension vermeiden und konsequent behandeln, an Myokardischämie denken!
Ein Absetzten der Blutdruckmedikamente erfolgt nur bei moderater Hypertonie. Bei präoperativ bereits grenzwertigen Blutdruckwerten müssen die Medikamente weiterverordnet werden, um hypertensive Krisen zu vermeiden!
- Pathophysiologie
hoher TPVR bei normalem HZV, meist Hypovolämie (Diuretika!), labiles Blutdruckprofil mit großen Schwankungen, sekundäre Organveränderungen/schäden.
Hypertensive Krise und Hypertensiver Notfall#
Eine plötzliche, sehr starke Erhöhung des Blutdrucks wird als hypertensive Krise oder hypertensiver Notfall bezeichnet. Der Unterschied zwischen den beiden Diagnosen ist das Fehlen bzw. Vorhandensein von typischen Symptomen einer Endorganstörung (z. B. Kopfschmerzen, Sehstörungen, Brustschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel …). Vgl. [Table-hxpertension-krise-notfall].
Hypertensive Krise |
Hypertensiver Notfall |
|---|---|
RR > (Richtwert) bzw. deutliche individuelle Erhöhung Patient fühlt sich gut, evtl. Nasenbluten & RR > (Richtwert) bzw. deutliche individuelle Erhöhung + Symptome einer Organstörung Zufallsbefund? – Oder steht der Blutdruck doch in Zusammenhang mit der Berufung? |
Zeichen einer Endorganschädigung:
|
Eine notfallmäßige Blutdrucksenkung ist (eher) nicht erforderlich. |
Vitale Bedrohung möglich, z. B. Gefahr des Herzversagens: Das Herz muss plötzlich gegen großen Druck pumpen Eine frühzeitige Blutdrucksenkung ist notwendig. |
Bemerkung
Der Unterschied zwischen einer hypertensiven Krise und dem hypertensiven Notfall ist das Vorhandensein von Symptomen einer Organstörung[1].
Therapie#
Chronische Therapie#
1-fach: ACE-Hemmer oder Betablocker
2-fach Kombi: ACE-Hemmer oder Betablocker + Diuretikum oder Kalziumantagonisten
3-fach Kombi: ACE-Hemmer + Diuretikum + Kalziumantagonisten oder Betablocker Bsp: Acemin + Norvasc + Diuretikum
ACE-Hemmer |
Enalapril (Mepril™, Renitec™), Lisinopril (Acemin™, Acetan™) Ramipril (Tritace™), Fosinopril (Fositens™), Captopril |
|---|---|
AT-II-Inhibitoren |
Candesartan (Atacand™, Blopress™), Losartan (Cosaar™), Telmisartan (Micaardis™), Valsartan (Diovan)™ |
Beta-Blocker |
Bisoprolol (Concor™), Carvedilol (Dilatrend™), Metoprolol (Beloc™, Seloken™), Nebivolol (Nebilan™, Nomexor™) |
Kalzium-Antagonisten |
Diltiazem, Verapamil (Isoptin™), Amlodipin (Norvasc™), Lercanidipin (Zanidip™), Nifedipin (Adalat™, Buconif™) |
Diuretika |
Furosemid (Lasix™, Furon™), Spironolacton (Aldactone™, Spirobene™), Hydrochlorthiazid (HCT) üblicherweise in Kombination mit andren Medikamenten |
Kombinationspräparate |
oft mit Zusätzen wie “Co-”, “-comb”, “-comp”, “plus” oder Zusammensetzung aus Wirkstoff- bzw. Markennamen. Z. B.: Acecomb™, Exforge™, Fosicomb™, … |
Symptome (chronisch)#
Im chronischen Stadium ist ein erhöhter Blutdruck alleine ist symptomlos und wird vom betreffenden Patienten oft gar nicht bemerkt.
Symptome (hypertensiver Notfall)#
Siehe Patient Assessement: Hypertensiver Notfall.
① |
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|---|---|
② |
Manchmal hat der Patient einen hochroten Kopf |
③ |
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④ |
ACS-Symptomatik, Brustschmerzen Epistaxis neurologische Symptome: Übelkeit, 🚩 Erbrechen, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Schwindel |
Ⓐ |
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Ⓑ |
Dyspnoe |
Ⓒ |
deutliche Blutdruckerhöhung (Richtwert RR > 200 mm Hg bzw. deutliche individuelle Erhöhung), (kardiogener Schock) |
Ⓓ |
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Ⓔ |
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… |
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🅂 |
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🄰 |
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🄼 |
Ca-Antagonisten, ACE-Hemmer, AT-II-Antagonisten, Betablocker, Diuretika oft in 1-, 2-, 3-fach-Kombination, vgl. Gängige Antihypertensiva Medikamente genommen? Rezente Medikamentenumstellung? |
🄿 |
Blutdruckprotokoll |
🄻 |
letzte Medikamenteneinnahme bzw. die letzten ärztlichen Kontrollen? |
🄴 |
Gibt es Ereignisse die zu einer fehlerhaften Einnahme der Medikamente geführt haben können? |
🅁 |
Therapie: Hypertensive Krise#
- Taktik
Symptomatische Therapie, langsame (nicht schnelle!) Blutdrucksenkung, idealerweise durch Anpassung der Daumermedikation
⛑ Basismaßnahmen#
Lagerung: Oberkörper hoch
Bei Nasenbluten: Kopf nach vorne halten.
Beengende Kleidung öffnen
O₂-Gabe gemäß Durchführung: O₂-Berieselung
Transportentscheidung: Abt. f. Innere Medizin;
bei Epistaxis: HNO im Hintergrund
Eine notfallmäßige Blutdrucksenkung ist in der Regel nicht sinnvoll.
Therapie: Hypertensiver Notfall#
- Taktik
Blutdrucksenkung
⛑ Basismaßnahmen#
Lagerung: Oberkörper hoch
Bei Nasenbluten: Kopf nach vorne halten.
Beengende Kleidung öffnen
🕏 Pharmakotherapie#
Urapidil (Ebrantil™): 10 mg i.v. unter ständiger Blutdruckkontrolle, Repition nach Blutdruck
Clonidin (Monitoring!)
Anpassung der Dauermedikation