Schmerztherapie

14. Schmerztherapie#

Ziel der Schmerztherapie ist die Schmerzfreiheit beziehungsweise eine klinisch relevante Schmerzreduktion zur Verbesserung der Lebensqualität. Die Therapie soll auf einer spezifischen Schmerzdiagnose beruhen und medizinische, psychologische sowie soziale Aspekte berücksichtigen. Bei anhaltenden Schmerzen sind eine kontinuierliche, individuell titrierte Basistherapie und ein festgelegtes Einnahmeschema erforderlich. Bei episodischen Schmerzexazerbationen trotz einer Basistherapie kann eine individuell titrierte Bedarfsanalgesie (Rescue-Medikation) erforderlich sein. Hierfür kommen bei entsprechendem Opioidbedarf beispielsweise schnell freisetzende orale Morphin- oder Hydromorphonpräparate infrage; retardierte Präparate eignen sich nicht zur raschen Behandlung von Schmerzspitzen. Die Bedarfsdosis, das Einnahmeintervall und der Applikationsweg sind insbesondere unter Berücksichtigung der bestehenden Opioidtherapie, der Organfunktion und des Sedierungs- bzw. Atemdepressionsrisikos festzulegen. Die Wahl der Substanz und des Applikationswegs richtet sich nach Schmerzursache, klinischer Situation und Begleiterkrankungen.

14.1. Schmerzskalen#

  1. VAS (visuelle Analogskala)

  2. NRS (numerische Ratingskala)

  3. VRS (verbale Ratingskala): bei eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit (z. B. Sehbehinderung, Somnolenz) gegebenenfalls nur als Ja/Nein- bzw. Wenig/Stark-Einschätzung möglich

  4. KUSS (Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala): Fremdeinschätzungsskala, v. a. für Kinder

  5. mBPS (modifizierte Behavioral Pain Scale): für beatmete, nicht selbstauskunftsfähige Patienten (u. a. Gesichtsausdruck, Bewegung der oberen Extremität)

Weitere validierte Skalen für die Schmerzbeurteilung bei nicht kommunikationsfähigen Intensivpatienten sind BPS und CPOT (siehe Analgosedierung).

14.2. Nozizeptiver Schmerz#

Eine schädigende Noxe setzt algogene Substanzen frei, die periphere Nozizeptoren aktivieren. Die Erregung wird über afferente Aδ- und C-Fasern zum Hinterhorn des Rückenmarks geleitet, dort synaptisch umgeschaltet und über den Tractus spinothalamicusTractus spinothalamicus zum Thalamus weitergeleitet. Der Thalamus gilt als “Tor des Schmerzbewusstseins”; von dort erfolgt die Projektion sowohl zum somatosensorischen Kortex (Lokalisation, Qualität) als auch zum limbischen System (emotionale Bewertung des Schmerzreizes).

Man unterscheidet somatischen Schmerz (Haut, Bindegewebe, Muskulatur, Knochen; meist gut lokalisierbar) von viszeralem Schmerz (innere Organe; meist unscharf begrenzt, kolikartig oder dumpf). Viszeraler Schmerz kann als übertragener Schmerz in oberflächlichen Hautarealen wahrgenommen werden (Head-Zonen), beispielsweise als Schmerz im linken Arm bei Myokardinfarkt.

  • Aα- und Aβ-Fasern: dick myelinisiert, schnell leitend; Aα-Fasern versorgen die Motoneurone, Aβ-Fasern vermitteln Druck- und Berührungsempfindung und sind keine Nozizeptoren.

  • Aδ-Fasern: dünn myelinisiert, Leitungsgeschwindigkeit etwa 12–25 m / s; vermitteln den schnellen, gut lokalisierbaren Erstschmerz (first pain) sowie den Fluchtreflex, unter anderem bei Kälte-, Hitze- und Druckreizen.

  • B-Fasern: vegetative präganglionäre Fasern.

  • C-Fasern: unmyelinisiert, langsam leitend (etwa 0,5–2 m / s); zu ihnen gehören sowohl nozizeptive Afferenzen als auch vegetative postganglionäre Fasern. Nozizeptive C-Fasern vermitteln insbesondere den dumpfen, brennenden Zweitschmerz (second pain) aus Haut und Eingeweiden.

Die Leitungsgeschwindigkeit steigt dabei mit dem Faserdurchmesser.

Lokalanästhetika blockieren die Nervenfasern in umgekehrter Reihenfolge ihrer Dicke (C > B > Aδ > Aβ > Aα); Druck- und Berührungsempfinden bleiben daher oft noch erhalten, während die Schmerzempfindung bereits ausgeschaltet ist.

14.2.1. Schmerzrezeptoren und Botenstoffe#

Man unterscheidet verschiedene Typen nozizeptiver Transduktionsmechanismen anhand ihrer zeitlichen Dynamik:

  • Typ I (schnell, im Millisekundenbereich): ionenkanalvermittelt, unter anderem durch Protonen, Serotonin, Glutamat, GABA und Capsaicin.

  • Typ II (verzögert, im Minutenbereich): G-Protein-vermittelt; erregend wirken unter anderem Bradykinin, Serotonin, Histamin und Prostaglandine, hemmend unter anderem Opioide, Adenosin, Serotonin und GABA.

  • Typ III (verzögert über Stunden bis Tage, chronischer Schmerz): über Genexpression vermittelt, unter anderem durch Zytokine und Nerve Growth Factor (NGF).

Im Hinterhorn werden unter anderem Substanz P, VIP, CGRP, Neurokinin A und Glutamat als Neurotransmitter freigesetzt. Bei anhaltendem Schmerzreiz und Entzündung ist deren Freisetzung erhöht, was zu einer zentralen Sensibilisierung mit sekundärer Hyperalgesie beiträgt.

α₂-Adrenozeptoragonisten wie Clonidin und Dexmedetomidin hemmen unter anderem die Freisetzung nozizeptiver Transmitter und werden als adjuvante analgetische beziehungsweise sedierende Substanzen eingesetzt. Sie sind keine erregenden nozizeptiven Mediatoren des oben beschriebenen Typ-II-Schemas.

14.2.2. Physiologische Schmerzhemmung#

  • Segmentale (lokale) Hemmung: Aβ-Fasern (Vibration, Berührung) hemmen über Interneurone im Hinterhorn des Rückenmarks die Weiterleitung nozizeptiver Information aus Aδ- und C-Fasern; therapeutisch genutzt beispielsweise durch Ergotherapie und TENS.

  • Deszendierende Hemmbahnen: Von Hirnstammkernen ausgehende serotonerge und noradrenerge Bahnen hemmen die Schmerzweiterleitung an der Umschaltstation im Hinterhorn. Dies trägt zur analgetischen Wirkung von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern bei neuropathischen Schmerzen bei und erklärt die bei Depression mit relativem Serotoninmangel häufig erhöhte Schmerzempfindlichkeit.

  • Endogene Opioide: Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide sind an mehreren Stellen in diese inhibitorischen Bahnen eingebunden, verstärken die Schmerzhemmung und vermitteln über das limbische System zusätzlich euphorisierende Effekte.

14.2.3. Chronifizierung des Schmerzes#

Unbehandelter Schmerz führt über eine veränderte Genexpression im Hinterhorn zu einer Sensibilisierung auf allen Ebenen der Schmerzverarbeitung (neuroplastische Veränderungen). Dieses Schmerzgedächtnis umfasst funktionelle und strukturelle Veränderungen neuronaler Netzwerke, darunter eine veränderte synaptische Übertragung und eine erhöhte nozizeptive Erregbarkeit. Chronifizierungsprozesse können sich durch periphere und zentrale Sensibilisierung verstärken, sind aber nicht als starre Abfolge zwangsläufig irreversibler Stadien zu verstehen.

Eine frühzeitige, adäquate und multimodale Schmerztherapie kann zur Vermeidung persistierender Schmerzen beitragen. Auch bei chronifizierten Schmerzsyndromen sind eine relevante Schmerzlinderung, Verbesserung der Funktion und im Einzelfall weitgehende Schmerzfreiheit mögliche Therapieziele.

Periphere Sensibilisierung: Die Reizschwelle der Nozizeptoren sinkt, die Antwort auf einen Reiz ist verlängert und verstärkt — dies entspricht der Hyperalgesie.

Eine zentrale Sensibilisierung beruht auf veränderter Erregbarkeit und synaptischer Verarbeitung nozizeptiver Signale im ZNS, wobei unter anderem glutamaterge AMPA- und NMDA-Rezeptoren beteiligt sind. Die NMDA-Rezeptorblockade durch Ketamin kann unter bestimmten Bedingungen die zentrale Sensibilisierung abschwächen.

Allodynie: Mechanorezeptoren im Hinterhorn werden bereits durch Kälte-, Wärme- oder leichte Berührungsreize erregt, die normalerweise über Aβ-Fasern nicht als Schmerz wahrgenommen werden. Als Mechanismen werden unter anderem eine verminderte segmentale Hemmung und veränderte Verschaltung zwischen Berührungs- und Schmerzbahnen diskutiert; ein regelhafter Untergang hemmender Interneurone ist keine Voraussetzung.

Zentrale Hyperalgesie: An nozizeptiven Synapsen kommt es zur Langzeitpotenzierung (LTP) mit erhöhter Rezeptordichte und verstärkter Schmerzempfindung (wind-up-Phänomen). Dabei kommt es über AMPA-Rezeptoren zu einem intrazellulären Natriumeinstrom und über NMDA-Rezeptoren zu einem intrazellulären Calciumeinstrom, mit resultierender verstärkter Depolarisation und Schmerzempfindung.

Bei ausgewählten Eingriffen werden perioperative Ketamin- und Lidocainregime zur Reduktion akuter Schmerzen und möglicherweise persistierender Schmerzen untersucht. Eine routinemäßige Phantomschmerzprophylaxe mit diesen Substanzen ist aus der hier vorliegenden Evidenz nicht ableitbar.

Eine systematische Übersichtsarbeit zu präemptiven pharmakologischen Interventionen bei Amputationen ergab für Ketamin und mehrere weitere Wirkstoffe keinen überzeugenden Nachweis einer Reduktion chronischer Phantomschmerzen (🗎 Abrishami 2025). Für eine mehrtägige Ketamin-Dauerinfusion oder eine kombinierte Ketamin-Lidocain-Gabe zur Phantomschmerzprophylaxe ist derzeit keine allgemeine Routineempfehlung ableitbar.

14.3. Neuropathischer Schmerz#

Ein neuropathischer Schmerz entsteht durch Reizung oder Schädigung nervaler Strukturen. Typische Symptome sind brennender Schmerzcharakter, Parästhesien und Dysästhesien sowie Hyperalgesie, häufig begleitet von sensiblen, motorischen oder vegetativen Begleitsymptomen. Peripher tritt er beispielsweise als Trigeminusneuralgie auf, zentral etwa als Thalamusschmerz nach Ischämie oder Blutung (mit Halbseitenlähmung und Gefühllosigkeit); Letzterer gehört zu den therapeutisch schwierigsten Schmerzsyndromen.

Mixed Pain bezeichnet die Kombination nozizeptiver und neuropathischer Schmerzkomponenten, beispielsweise bei der Lumboischialgie.

14.4. WHO-Stufenschema#

Das WHO-Stufenschema wurde primär für die medikamentöse Tumorschmerztherapie entwickelt.

  1. Stufe I: Nichtopioidanalgetika, gegebenenfalls mit Koanalgetika und adjuvanten Maßnahmen

  2. Stufe II: Schwache Opioide, gegebenenfalls kombiniert mit Nichtopioidanalgetika, Koanalgetika und adjuvanten Maßnahmen

  3. Stufe III: Starke Opioide, gegebenenfalls kombiniert mit Nichtopioidanalgetika, Koanalgetika und adjuvanten Maßnahmen

Interventionelle und invasive Verfahren sind ergänzende Behandlungsoptionen bei entsprechender Indikation und keine reguläre vierte Stufe des klassischen WHO-Dreistufenschemas. Die Wahl der Stufe richtet sich nach dem individuellen Analgesiebedarf; die Einteilung impliziert keine pauschale Überlegenheit starker gegenüber schwachen Opioiden hinsichtlich der Nebenwirkungen. Die orale Applikation ist bei geeigneter klinischer Situation vorzuziehen; transdermale therapeutische Systeme kommen insbesondere bei stabilem Opioidbedarf infrage.

14.5. Nichtopioide#

Nichtopioidanalgetika werden unter anderem bei Kopfschmerzen, Schmerzen des Bewegungsapparats sowie posttraumatischen und postoperativen Schmerzen eingesetzt. Bei entzündungsbedingten Schmerzen können nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) aufgrund ihrer antiphlogistischen Wirkung besonders geeignet sein.

14.5.1. Wirkmechanismen#

Die Prostaglandinsynthese verläuft über die Freisetzung von Arachidonsäure aus Membranphospholipiden und deren Umsetzung durch CyclooxygenasenCyclooxygenasen (COX-1 und COX-2) zu Prostaglandin H₂. Daraus entstehen unter anderem Prostaglandine, Prostacyclin und Thromboxan A₂. NSAR hemmen die Cyclooxygenase und vermindern dadurch die Bildung dieser Mediatoren. Acetylsalicylsäure hemmt die Cyclooxygenase irreversibel und vermindert in Thrombozyten die Bildung von Thromboxan A₂.

14.5.2. Wirkstoffe#

Die nachfolgenden Dosisangaben beziehen sich auf die jeweils genannten oralen Präparate und die angegebenen Patientengruppen. Für andere Indikationen, Darreichungsformen oder Patientengruppen gelten gegebenenfalls abweichende Fachinformationen; die angegebene Tageshöchstdosis ist nicht automatisch eine empfohlene Zieldosis.

Tab. 108 Nichtopioidanalgetika: Wirkstoffe, Dosierung und Besonderheiten#

Wirkstoff

Markennamen

Wirkung

Dosierung

Tageshöchstdosis

Bemerkungen

Diclofenac

Voltaren™

Analgetisch, antiphlogistisch, antipyretisch; NSAR

Erwachsene: 100–150 mg / d p. o., je nach Indikation und Präparat

150 mg (Voltaren™ retard)

Gastrointestinale Blutungen und kardiovaskuläre Risiken; kontraindiziert bei schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz sowie bestimmten kardiovaskulären Erkrankungen

Mefenaminsäure

Parkemed™

Analgetisch, antiphlogistisch, antipyretisch; NSAR

Erwachsene: 500–1 500 mg / d p. o., verteilt auf mehrere Gaben

1 500 mg

Gastrointestinale Nebenwirkungen; gemäß geprüfter Fachinformation kontraindiziert bei eingeschränkter Nierenfunktion sowie Leberfunktionsstörungen

Dexibuprofen

Seractil™

Analgetisch, antiphlogistisch, antipyretisch; NSAR

Erwachsene: bei leichten bis mäßigen Schmerzen 600 mg / d p. o., verteilt auf bis zu drei Gaben; bei akuten Beschwerden gegebenenfalls höher

1 200 mg

Bei leichter bis mäßiger Leber- oder Nierenfunktionsstörung Dosis reduzieren bzw. niedrig beginnen und überwachen; schwere Funktionsstörungen sind Kontraindikationen

Lornoxicam

Xefo™

Analgetisch, antiphlogistisch, antipyretisch; NSAR

Erwachsene: 8–16 mg / d p. o. in zwei bis drei Einzelgaben

16 mg; bei leichter bis mäßiger Nierenfunktionsstörung bzw. mäßiger Leberfunktionsstörung 12 mg

Gastrointestinale Blutungen; bei schwerer Nieren- oder Leberfunktionsstörung kontraindiziert

Celecoxib

Celebrex™

Analgetisch und antiphlogistisch; selektiver COX-2-Hemmer

Erwachsene: indikationsabhängig 200 mg / d p. o., in einer oder zwei Gaben; bei Bedarf Steigerung

400 mg

Kardiovaskuläre Kontraindikationen; bei mäßiger Leberfunktionsstörung mit halber empfohlener Dosis beginnen, bei leichter bis mäßiger Nierenfunktionsstörung Vorsicht; schwere Funktionsstörungen kontraindiziert

Paracetamol

ben-u-ron™

Analgetisch, antipyretisch; keine klinisch relevante antiphlogistische Wirkung

Erwachsene ab 43 kg: 500–1 000 mg p. o. je Gabe, üblicherweise im Abstand von mindestens 6 h

4 000 mg (gewicht- und risikofaktorabhängig niedriger)

Hepatotoxizität bei Überdosierung; bei Leberfunktionsstörung oder Mangelernährung niedrigere Dosis, bei schwerer Nierenfunktionsstörung längere Einnahmeintervalle

Metamizol

Novalgin™

Analgetisch, antipyretisch, spasmolytisch

Erwachsene und Jugendliche ab 15 Jahren über 53 kg: 500–1 000 mg p. o. je Gabe, bis zu viermal täglich, Abstand 6–8 h

4 000 mg (geprüft für Novalgin-Filmtabletten)

Agranulozytose und Überempfindlichkeitsreaktionen; bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion wiederholte hohe Dosen vermeiden und Fachinformation beachten

Der analgetische Wirkmechanismus von Paracetamol ist nicht abschließend geklärt; eine klinisch relevante isolierte COX-3-Hemmung gilt nicht als gesicherte Erklärung. Die Studienlage zu einer möglichen pharmakodynamischen Wechselwirkung mit Ondansetron ist widersprüchlich; eine generelle Kontraindikation für die gleichzeitige Anwendung lässt sich daraus nicht ableiten.

Bei Behandlung mit Metamizol müssen Patienten über Zeichen einer Agranulozytose aufgeklärt werden, insbesondere Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen und schmerzhafte Schleimhautulzerationen. Bei entsprechenden Symptomen Metamizol sofort absetzen und unverzüglich ein Blutbild einschließlich Differenzialblutbild bestimmen; die Therapie darf nicht bis zum Vorliegen des Befunds fortgesetzt werden. Eine routinemäßige Blutbildkontrolle ohne klinischen Verdacht wird von der EMA mangels Wirksamkeitsnachweis zur Früherkennung nicht empfohlen. Kontraindikationen bestehen insbesondere bei früherer metamizol- oder pyrazolonassoziierter Agranulozytose sowie bei relevanten Störungen der Knochenmarksfunktion oder Hämatopoese (🗎 BASG Metamizol 2024).

14.5.3. Auswahlkriterien#

Bei der Substanzauswahl sind insbesondere folgende Kontraindikationen und Besonderheiten zu beachten:

  • Blutungsneigung: Paracetamol, Metamizol oder Parecoxib (Dynastat™) bevorzugen; NSAR aufgrund der Thrombozytenfunktionshemmung meiden.

  • Hypovolämie oder relevante kardiale Insuffizienz: NSAR meiden (Gefahr der Verschlechterung der Nierenperfusion und Flüssigkeitsretention).

  • Chronische Niereninsuffizienz (CNI): NSAR meiden, Paracetamol oder Metamizol bevorzugen.

  • Koronare Bypassoperation (CABG): Parecoxib (Dynastat™) ist zur Behandlung postoperativer Schmerzen nach einer koronaren Bypassoperation kontraindiziert; eine pauschale Kontraindikation für sämtliche herzchirurgischen Eingriffe ist daraus nicht abzuleiten.

14.5.4. Nebenwirkungen#

  • Bronchokonstriktion: insbesondere bei nichtselektiven COX-Hemmern wie Acetylsalicylsäure oder Diclofenac, am ehesten durch eine vermehrte Bildung bronchokonstriktorisch wirksamer Leukotriene bei gleichzeitiger COX-Hemmung (Analgetika-Intoleranz, Analgetikaasthma).

  • Gastrointestinale Blutungen/Ulcus: Bei gleichzeitiger Einnahme eines NSAR und niedrig dosierter Acetylsalicylsäure zur Thrombozytenaggregationshemmung steigt das Risiko erheblich. Beobachtungsstudien berichteten für obere gastrointestinale Komplikationen gegenüber ASS allein je nach Untersuchung etwa 3,8- bis 5,6-fach höhere Risiken; die Zahlen sind nicht als universeller Faktor auf alle NSAR und Patienten übertragbar.

  • Nierenfunktionsstörung: durch Hemmung der renalen, prostaglandinvermittelten Vasodilatation, insbesondere bei vorbestehender CNI, Hypovolämie, hohem Alter oder gleichzeitiger Therapie mit ACE-Hemmern; in diesen Situationen ist die Indikation besonders streng zu prüfen.

  • Kardiovaskuläres Risiko: Selektive COX-2-Hemmer (Coxibe) sind mit einer erhöhten Rate thrombotischer Ereignisse (u. a. Myokardinfarkt) und erhöhter kardiovaskulärer Mortalität assoziiert; ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko wird auch für nichtselektive NSAR mit ausgeprägter COX-2-Hemmung, beispielsweise Diclofenac, diskutiert.

14.6. Opioide#

Opioide werden entsprechend ihrer analgetischen Potenz in schwache und starke Opioide unterteilt.

  • Schwache Opioide: Tramadol (Tramal™, Adamon™ long ret), Dihydrocodein (Codidol™)

  • Starke Opioide: Morphin (Vendal™), Hydromorphon (Hydal™), Fentanyl-TTS (Durogesic™, Matrifen™), Buprenorphin (Transtec™ als TTS, Temgesic™ sublingual bzw. parenteral), Methadon (Heptadon™)

Wirkung und Nebenwirkungen sind dosisabhängig; mit steigender Dosis verschiebt sich das Wirkprofil von Schmerzfreiheit über eine Vigilanzminderung bis hin zur Atemdepression. Die Titration erfolgt entweder ärztlich, beispielsweise durch intravenöse Bolusgabe, oder patientengesteuert (PCA, patient-controlled analgesia).

Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen und Obstipation. Bei intrathekaler bzw. epiduraler Gabe können zusätzlich eine frühe sowie eine verzögerte (späte) Atemdepression sowie Pruritus auftreten.

Eine fixe Kombination aus Oxycodon und dem peripher wirksamen Opioidantagonisten Naloxon (Targin™) kann die opioidbedingte Obstipation vermindern, ohne die zentrale analgetische Wirkung wesentlich zu beeinträchtigen.

14.6.1. Opioidrezeptoren#

Die wichtigsten Opioidrezeptoren sind der µ-Rezeptorµ-Rezeptor, der κ-Rezeptorκ-Rezeptor und der δ-Rezeptorδ-Rezeptor. Die analgetische Wirkung der klinisch gebräuchlichen starken Opioidagonisten wird überwiegend über µ-Rezeptoren vermittelt; κ- und δ-Rezeptoren sind ebenfalls an der Modulation nozizeptiver Signale beteiligt. Eine Ausnahme bildet Nalbuphin, das als µ-Antagonist und κ-Agonist wirkt.

Rezeptorwirkung

Je nach Substanz unterscheidet man Agonisten (z. B. Morphin, Fentanyl, Hydromorphon), partielle Agonisten (z. B. Buprenorphin), gemischte Agonisten/Antagonisten (z. B. Pentazocin) und reine Antagonisten (z. B. Naloxon).

Tramadol (Tramal™, Adamon™ retard)

Opioid mit schwacher µ-Rezeptoragonistik und zusätzlicher Hemmung der neuronalen Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin durch Tramadol selbst. Der aktive Metabolit O-Desmethyltramadol trägt wesentlich zur µ-vermittelten Analgesie bei. Der mögliche Einsatz bei neuropathischen Schmerzkomponenten wird durch das Risiko von Serotoninsyndrom, Krampfanfällen und Arzneimittelinteraktionen begrenzt. Die übliche Tageshöchstdosis für Erwachsene beträgt 400 mg; höhere Tagesdosen sind laut Fachinformation nur in medizinischen Ausnahmefällen vorgesehen. Bei nicht ausreichender Wirkung ist das Analgesiekonzept einschließlich der Indikation zur Opioidrotation zu überprüfen.

Hydromorphon (Hydal™)

Etwa 5- bis 7-mal stärker analgetisch wirksam als Morphin; reiner µ-Agonist ohne aktive Metaboliten.

Morphin (Vendal™, Morapid™, Mundidol™)

Analgetisch wirksam sind Morphin und sein Metabolit Morphin-6-Glucuronid; der Metabolit Morphin-3-Glucuronid trägt dagegen nicht zur Analgesie bei und wird mit zentralnervösen Nebenwirkungen (u. a. Myoklonien, erhöhte Krampfneigung) in Verbindung gebracht. Aufgrund der geringen Lipidlöslichkeit tritt die Wirkung nach intravenöser Gabe verzögert ein, mit einem Wirkungsmaximum nach etwa 20 min. Bei eingeschränkter Nierenfunktion können insbesondere die Glucuronidmetaboliten kumulieren und die Wirkung bzw. Neurotoxizität verändern; bei Leberinsuffizienz sind Metabolismus und klinisches Ansprechen individuell zu beurteilen. Auch nach rückenmarksnaher Anwendung ist eine verzögerte Atemdepression möglich.

Methadon (Heptadon™)

Racemat aus ®-Methadon (Levomethadon) und (S)-Methadon; die klinische µ-Opioidagonistik wird vorwiegend durch das ®-Enantiomer vermittelt. Beide Enantiomere können NMDA-Rezeptoren antagonisieren (umstritten); die Zuordnung der NMDA-Wirkung ausschließlich zum (S)-Enantiomer ist nicht zutreffend. Aufgrund der langen und individuell stark variablen Halbwertszeit besteht insbesondere bei Einleitung und Dosiserhöhung Kumulations- und Atemdepressionsgefahr. QTc-Verlängerung und Arzneimittelinteraktionen sind zu beachten; bei entsprechenden Risikofaktoren sind EKG-Kontrollen und eine gezielte Interaktionsprüfung erforderlich. Die Zulassung ist präparateabhängig: In Österreich verfügbare Methadonpräparate zur Substitutionsbehandlung sind nicht automatisch für die Schmerztherapie zugelassen.

Buprenorphin (Temgesic™, Transtec™)

Etwa 30- bis 40-mal stärkere Rezeptoraffinität zu µ-Rezeptoren als Morphin (0,3 mg Buprenorphin entsprechen etwa 10 mg Morphin). Partieller µ-Agonist; verhindert möglicherweise eine opioidinduzierte Hyperalgesie. Aufgrund des ausgeprägten First-pass-Effekts werden geeignete Präparate unter anderem sublingual, parenteral oder transdermal angewendet. Am Metabolismus ist unter anderem CYP3A4CYP3A4 beteiligt.

14.6.2. Opioidrotation und Äquivalenzdosen#

Äquianalgetische Dosen sind Näherungswerte und unterscheiden sich je nach Substanz, Applikationsweg, Therapiedauer, bestehender Opioidtoleranz und klinischer Situation. Vor einer Opioidrotation müssen sämtliche regelmäßigen und bei Bedarf verabreichten Opioiddosen eines 24-Stunden-Zeitraums erhoben werden. Nach Schätzung einer Äquivalenzdosis sind unvollständige Kreuztoleranz, Organfunktionsstörungen und die Notwendigkeit der individuellen Titration zu berücksichtigen. Bei Methadon, transdermalem Fentanyl und rückenmarksnaher Anwendung dürfen allgemeine Potenzfaktoren nicht unkritisch übertragen werden.

Für ausgewählte orale Opioide lassen sich orientierende Äquivalenzbereiche gegenüber oralem Morphin angeben, sofern die verwendete Bezugsdosis und der Applikationsweg eindeutig bezeichnet sind (♛ ESMO Cancer Pain 2018).

Tab. 109 Orientierende orale Opioidäquivalenzen bei Tumorschmerzen#

Wirkstoff und Applikationsweg

Relative analgetische Potenz gegenüber Morphin p. o.

Morphin p. o.

Referenzwert 1

Oxycodon p. o.

ca. 1,5-fach

Hydromorphon p. o.

ca. 5- bis 7,5-fach

Beispielsweise entsprechen 30 mg Morphin p. o. näherungsweise 20 mg Oxycodon p. o. oder 4–6 mg Hydromorphon p. o.; dies sind rein rechnerische Äquivalenzen, keine empfohlenen Umstellungsdosen. Daraus lässt sich keine unmittelbare Anfangsdosis bei Opioidrotation ableiten; wegen unvollständiger Kreuztoleranz kann eine erhebliche Reduktion und anschließende Titration notwendig sein. Für parenterale Anästhesieopioide, Methadon und transdermale Systeme ist diese Tabelle nicht geeignet.

Die österreichische Fachinformation von Durogesic™ unterscheidet ausdrücklich zwischen der Umstellung bei klinisch weniger stabilen Patienten beziehungsweise Opioidrotation und der Umstellung aus einer stabilen, gut vertragenen Opioidtherapie. Die beiden Umrechnungstabellen dürfen daher nicht vermischt werden.

Tab. 110 Durogesic™: Ausgewählte Umstellungsbereiche gemäß Fachinformation#

Klinische Ausgangssituation

Orales Morphin in 24 h

Initiale Durogesic™-Pflasterstärke

Opioidrotation bzw. klinisch weniger stabiler Patient (Tabelle 2)

225–314 mg

75 µg / h

Opioidrotation bzw. klinisch weniger stabiler Patient (Tabelle 2)

315–404 mg

100 µg / h

Stabile, gut verträgliche Opioidtherapie (Tabelle 3)

150–209 mg

75 µg / h

Stabile, gut verträgliche Opioidtherapie (Tabelle 3)

210–269 mg

100 µg / h

Die initiale Beurteilung der maximalen analgetischen Wirkung eines neu applizierten Pflasters ist gemäß Fachinformation erst nach etwa 24 h möglich. Die vorbestehende Analgesie muss daher beim Übergang entsprechend berücksichtigt werden.

Für die Umstellung zwischen Morphin p. o. und Morphin i. v. wird bei Erwachsenen mit Tumorschmerzen häufig eine ungefähre Relation von 2–3 : 1 verwendet (orale zu intravenöser Tagesdosis; ♛ ESMO Cancer Pain 2018). Bei der Umstellung ist eine individuelle Dosisanpassung einschließlich engmaschiger Wirkungskontrolle erforderlich. Die Umrechnungen für rückenmarksnahe Applikationswege sind gesondert zu beurteilen und werden hier nicht als allgemeingültige Faktoren angegeben.

Beispiel: Fentanyl-TTS und Morphinäquivalenz

Bei einer stabilen, gut vertragenen Opioidtherapie ist in Tabelle 3 der Durogesic™-Fachinformation der Bereich von 210–269 mg oralem Morphin pro Tag der Pflasterstärke von 100 µg / h zugeordnet. Bei Opioidrotation bzw. klinisch weniger stabilen Patienten gehört dieselbe Pflasterstärke dagegen zum Bereich von 315–404 mg oralem Morphin pro Tag (Tab. 110). Ein alleiniger Zahlenwert von 240 mg Morphin pro Tag für 100 µg / h ohne Angabe der Umstellungssituation wäre daher missverständlich.

Beispiel: Umstellung von oralem auf intravenöses Morphin

Ein Patient mit Ileus erhält bisher 600 mg Morphin (Mundidol™) p. o. / 24 h. Rein rechnerisch ergeben sich bei einem angenommenen Verhältnis von oralem zu intravenösem Morphin von 3 : 1 etwa 200 mg i. v. / 24 h. Bei fraglich vollständiger enteraler Resorption ist dieser Wert jedoch keine verlässliche Ausgangsdosis. Die früher vorgeschlagene Anfangsdosis von 100 mg i. v. / 24 h mit PCA-Basisrate 4 mg / h, Bolus 2–4 mg und Sperrzeit 20 min ist nicht validiert und bedarf einer individuellen, überwachten Dosiseinstellung.

Beispiel: Umstellung von intravenösem Morphin auf Fentanyl-TTS

Bei einer Morphin-Dauerinfusion von 3 mg i. v. / h ergibt sich ein Bedarf von 72 mg i. v. / 24 h. Bei angenommenem Umrechnungsverhältnis von 1 : 3 wären dies näherungsweise 216 mg orales Morphin pro Tag. Für diesen Wert nennt die Durogesic™-Fachinformation bei einer Opioidrotation Tabelle 2 (135–224 mg) eine initiale Pflasterstärke von 50 µg / h; bei stabiler, gut verträglicher Opioidtherapie nennt Tabelle 3 (210–269 mg) hingegen 100 µg / h. Der frühere Beispielwert von 75 µg / h lässt sich somit nicht allein aus dieser Äquivalenzrechnung ableiten. Bedarfsanalgesie, verzögerter Wirkungseintritt und klinische Überwachung sind gesondert zu planen.

Opioid-Umrechnungstabellen unterstützen die individuelle Planung einer Opioidrotation, ersetzen jedoch keine klinische Beurteilung und Überwachung.

14.6.3. Adjuvanzien#

  • Laxantien: grundsätzlich bei allen Opioid-Präparaten zur Obstipationsprophylaxe indiziert (NW der Laxantien selbst: u. a. Blähungen).

  • Magenschutz: bei NSAR grundsätzlich indiziert, bei COX-2-Hemmern empfehlenswert.

  • Antiemetika: prophylaktisch oder bei Bedarf therapeutisch.

14.6.4. Koanalgetika#

  • Antidepressiva bei tumorbedingten und neuropathischen Schmerzen: z. B. Duloxetin (Cymbalta™), Venlafaxin (Efectin™).

  • Antikonvulsiva bei neuropathischen Schmerzen: Gabapentin (Neurontin™), Pregabalin (Lyrica™; cave: Tagesdosis meist bis 600 mg), bei Trigeminusneuralgie Carbamazepin (Tegretol™). Bei Phantomschmerzen wird gelegentlich eine Kombination aus Calcitonin und Gabapentin eingesetzt (off-label use).

  • Corticoide: bei schwellungsbedingten Schmerzen, beispielsweise durch Nervenkompression oder Knochenmetastasen.

  • Antiemetika: 5-HT₃-Rezeptorantagonisten wie Ondansetron (Zofran™).

  • Laxantien: Lactulose, Macrogol (Movicol™), orales Naloxon.

  • Weitere Substanzen: Capsaicin, Lidocainpflaster, Cannabinoide.

    Die Evidenz für cannabinoidbasierte Arzneimittel ist je nach Schmerzsyndrom unterschiedlich und rechtfertigt keine pauschale Empfehlung bei chronischem Schmerz. Zulassung, Herstellung als Magistralrezeptur und Suchtgiftrecht sind für die konkret verwendete Substanz und Darreichungsform getrennt zu prüfen.

14.6.5. Transdermale therapeutische Systeme (TTS)#

Transdermale therapeutische Systeme sind insbesondere dann indiziert, wenn eine orale Einnahme nicht möglich ist (z. B. bei Erbrechen oder kognitiver Beeinträchtigung) und ein stabiler, weitgehend konstanter Opioidbedarf besteht. Für den akuten postoperativen Einsatz sind TTS aufgrund der langsamen An- und Abflutung nicht geeignet. Die Obstipationsneigung ist unter TTS im Vergleich zu anderen Opioidapplikationsformen nur gering vermindert.

14.6.6. Nichtmedikamentöse Schmerztherapie#

  • Akupunktur: bei Kopfschmerzen, Erkrankungen des Bewegungsapparats und Gesichtsschmerzen (Nadelakupunktur, Laserakupunktur, Moxibustion, Schröpfen).

  • TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation): bei Erkrankungen des Bewegungsapparats und neurogenen Schmerzen.

  • Therapeutische Lokalanästhesie: intrakutan, subkutan u. a.

  • Heilgymnastik, Massage, Elektrotherapie, Ultraschalltherapie u. a.

  • Stoßwellentherapie: z. B. bei Fersensporn oder Schulterbeschwerden.

  • Psychotherapeutische Verfahren bei pathologischer Schmerzverarbeitung.

14.6.7. Invasive und interventionelle Schmerztherapie#

Zu den invasiven und interventionellen Verfahren zählen unter anderem Nervenblockaden, Sympathikusblockaden, intraartikuläre Injektionen und Botulinumtoxin-Injektionen sowie CT-gesteuerte Wurzelblockaden, Periduralanalgesie (EDA) und intrathekale Schmerzkatheter. Bei palliativer Indikation kommen ergänzend auch operative Verfahren in Betracht.

14.6.8. Ursachen einer unzureichenden Schmerztherapie#

  • Falsche oder unvollständige Schmerzdiagnose

  • Unterschätzung der Schmerzintensität

  • Zu langes Dosierungsintervall bzw. zu niedrige Dosis

  • Zurückhaltende Gabe von Opioiden aus unbegründeter Angst vor Toleranzentwicklung oder Abhängigkeit

  • Unzureichende Kenntnis der Suchtgiftverordnung

  • Mangelnder Einsatz von Koanalgetika und erweiterten, interventionellen Verfahren