15.7. Bronchodilatatoren

Bronchodilatatoren beseitigen die reversible Komponente einer Bronchialobstruktion durch Entspannung des erhöhten Tonus der glatten Bronchialmuskulatur. Sie werden bei Asthma bronchiale, COPD und akutem Bronchospasmus (z. B. perioperativ) eingesetzt. Bei Asthma wird die Bronchodilatation durch eine antiinflammatorische Therapie ergänzt.

β₂-Sympathomimetika

Beispiele sind Terbutalin (Bricanyl®), Salbutamol (Sultanol®) und Fenoterol (Berotec®, Berodual®). Die Anwendung erfolgt bevorzugt inhalativ. Eine intravenöse Gabe von β₂-Sympathomimetika bleibt schweren, auf die inhalative Therapie unzureichend ansprechenden Verläufen vorbehalten. Berodual® ist eine fixe Kombination aus Fenoterol und Ipratropium.

Sie aktivieren den β₂-Rezeptor (Gₛ-gekoppelt) und erhöhen über cAMP die Relaxation der glatten Muskulatur. Man unterscheidet kurz wirksame (SABA, z. B. Salbutamol) und lang wirksame Substanzen (LABA, z. B. Formoterol (Foradil®), Salmeterol (Serevent®)). Beim Asthma werden LABA nur in Kombination mit einem inhalativen Glukokortikoid eingesetzt. Formoterol besitzt einen raschen Wirkungseintritt und kann in Kombination mit einem inhalativen Glukokortikoid auch als Bedarfsmedikation eingesetzt werden.

Unerwünschte Wirkungen:

• Tachykardie und Tachyarrhythmien

• Tremor und Unruhe

• Hypokaliämie

• Hyperglykämie

• Laktatazidose (v. a. bei hoher Dosierung)

Fenoterol ist weniger β₂-selektiv und hat stärkere kardiale Nebenwirkungen.

Parasympatholytika

Quartäre Ammoniumverbindungen (kaum resorbiert, daher wenige systemische Effekte). Sie verhindern die cholinerg vermittelte Bronchokonstriktion (Blockade des M₃-Rezeptors).

Ipratropium (Atrovent®) ist kurz wirksam und wird im mittelschweren bis schweren Anfall mit β₂-Sympathomimetika kombiniert. Tiotropium (Spiriva®) ist lang wirksam und dient der Dauertherapie (v. a. COPD, schweres Asthma). Die Anwendung erfolgt inhalativ.

Unerwünschte Wirkungen sind insbesondere Mundtrockenheit und Harnverhalt. Bei Vernebelung ins Auge kann Ipratropium insbesondere bei prädisponierten Patienten ein Engwinkelglaukom auslösen.

Theophyllin

Methylxanthin analog zu Koffein. Die Wirkung beruht auf Adenosinrezeptor-Antagonismus und Phosphodiesterasehemmung. Die Gabe erfolgt oral oder intravenös.

Wegen der geringen therapeutischen Breite und der zahlreichen Wechselwirkungen ist bei therapeutischer Anwendung eine Spiegelbestimmung erforderlich. Die therapeutischen Serumkonzentrationen liegen traditionell im Bereich von etwa 5–15 mg / l; mit steigender Konzentration nimmt das Risiko schwerer unerwünschter Wirkungen deutlich zu. Die Clearance sinkt bei Leberinsuffizienz, Herzinsuffizienz und im Alter und unter Ciprofloxacin oder Makroliden (siehe Antibiotika), sie steigt bei Rauchern. Intoxikationszeichen sind Übelkeit, Tachyarrhythmien und Krampfanfälle.

Theophyllin wird bei der akuten Asthmaexazerbation aufgrund des geringen Zusatznutzens, der geringen therapeutischen Breite und der relevanten Nebenwirkungen nicht routinemäßig eingesetzt.

Glukokortikoide

Antiinflammatorische und antiallergische Wirkung. Sie verbessern die Ansprechbarkeit der β₂-Rezeptoren auf β₂-Sympathomimetika. Die Gabe erfolgt inhalativ (z. B. Budesonid, Pulmicort®), oral oder intravenös.

Inhalative Glukokortikoide sind die Basis der Langzeittherapie des Asthmas. Nebenwirkungen sind Heiserkeit und orale Candidose (Mundspülen nach Inhalation). Bei systemischer Gabe tritt die Wirkung erst nach mehreren Stunden ein.

Leukotrienantagonisten

Montelukast (Singulair®) blockiert den Cysteinyl-Leukotrien-Rezeptor und verringert die bronchiale Überreagibilität. Die Effektivität ist gering, im akuten Anfall haben sie keine Bedeutung. Beschrieben sind neuropsychiatrische Nebenwirkungen (Schlafstörungen, Depression, Suizidalität).

Mastzellstabilisatoren

Cromoglicinsäure und Nedocromil hemmen die Mediatorfreisetzung aus Mastzellen und werden nur noch selten zur Langzeitprophylaxe allergischer Formen eingesetzt.

Bei schwerem allergischem oder eosinophilem Asthma kommen zusätzlich Biologika (z. B. Omalizumab, Mepolizumab, Dupilumab) zum Einsatz, jedoch nicht im akuten Anfall.

Tab. 135 Stellenwert der Substanzgruppen

Substanz	Dauertherapie	Anfallstherapie	Status asthmaticus
β₂-Sympathomimetikum	LABA beim Asthma nur als Bestandteil einer ICS-haltigen Therapie	Wahl (inhalativ)	inhalativ, bei fehlendem Ansprechen i. v.
Parasympatholytikum	additiv bei schweren Formen	additiv (Ipratropium mit β₂-Sympathomimetikum)	additiv (Ipratropium inhalativ)
Theophyllin	–	–	–
Glukokortikoid	Langzeitprophylaxe (alle Formen)	systemisch bei mittelschwerem und schwerem Anfall (verzögerter Wirkungseintritt)	systemisch
Magnesiumsulfat	–	–	i. v. bei schwerem Anfall
Mastzellstabilisator	Langzeitprophylaxe (allergische Formen)	–	–
Leukotrienantagonist	adjuvant (geringe Effektivität)	–	–
Ketamin, Adrenalin, volatiles Anästhetikum	–	–	Ultima ratio

15.7.1. Status asthmaticus

Siehe auch

• ♛ S3 Asthma 2024

Der Status asthmaticus ist ein lebensbedrohlicher Zustand, bei dem ein schwerer Asthmaanfall trotz initialer Therapie persistiert. Zu Klinik und Maßnahmen siehe Status Asthmaticus und Maßnahmen beim Asthmaanfall.

Schwerer Anfall

Sprechen nur einzelner Wörter, Atemfrequenz über 25/min, Herzfrequenz über 110/min, PEF unter 50 % des Sollwerts.

Lebensbedrohlicher Anfall

Zyanose, fehlendes Atemgeräusch (“silent chestsilent chest”), Bradykardie, Erschöpfung, Bewusstseinsstörung, PEF unter 33 % des Sollwerts. Ein normaler oder erhöhter paCO₂ trotz schwerer Dyspnoe zeigt eine drohende Erschöpfung an.

Zunächst steht die Basistherapie im Vordergrund: Dazu gehören die Unterbrechung des auslösenden Stimulus – zum Beispiel eine suffiziente Schmerztherapie –, die Gabe von Sauerstoff (Ziel-SpO₂ etwa 93–95 %) sowie, falls erforderlich, die Sicherung der Atemwege durch Intubation. Zusätzlich werden ein kurz wirksames β₂-Sympathomimetikum (z. B. Salbutamol) und bei schwerem Anfall Ipratropium inhalativ gegeben; die inhalative Bronchodilatation wird in der ersten Stunde wiederholt. Die Intubation ist bei Erschöpfung, Bewusstseinstrübung, therapierefraktärer Hypoxämie oder Hyperkapnie mit Azidose und bei Kreislaufstillstand indiziert.

Zur BroncholyseBroncholyse werden hoch dosierte inhalative β₂-Sympathomimetika eingesetzt. Eine intravenöse Gabe von β₂-Sympathomimetika kann in therapierefraktären Einzelfällen erwogen werden, gehört jedoch nicht zur routinemäßigen Therapie. Theophyllin wird bei der akuten Asthmaexazerbation aufgrund des geringen Zusatznutzens, der geringen therapeutischen Breite und der relevanten Nebenwirkungen nicht routinemäßig eingesetzt.

Die AntiinflammationAntiinflammation erfolgt frühzeitig durch systemische Glukokortikoide (z. B. Prednisolon 50–100 mg oder äquivalent), welche die überschießende Entzündungsreaktion im Bronchialsystem dämpfen. Bei zuverlässiger enteraler Aufnahme können diese oral gegeben werden; bei schwerstkranken bzw. nicht enteral behandelbaren Patienten erfolgt die Gabe intravenös. Die Wirkung setzt erst nach mehreren Stunden ein, daher wird früh begonnen.

Bei schwerem, auf die Initialtherapie nicht ansprechendem Anfall wird zusätzlich MagnesiumsulfatMagnesiumsulfat i. v. gegeben (z. B. 2 g über 20 min). Es verstärkt die Wirkung nichtdepolarisierender Muskelrelaxantien.

Als ultima ratio, in therapierefraktären Fällen, können Ketamin (bronchodilatatorisch, Einleitungsmittel der Wahl), Adrenalin intravenös oder auch volatile Anästhetika (Sevofluran, Isofluran) zum Einsatz kommen. In Zentren steht zusätzlich die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) zur Verfügung.

Beatmung

Ziel ist die Vermeidung einer dynamischen Überblähung (Auto-PEEP). Dafür werden eine niedrige Atemfrequenz (etwa 8–12/min), ein Atemzugvolumen von etwa 6–8 ml / kg Idealgewicht und ein hoher inspiratorischer Flow mit entsprechend langer Exspirationszeit gewählt. Ein niedriger externer PEEP kann eingesetzt werden; entscheidend sind die Begrenzung der dynamischen Überblähung und die Kontrolle des intrinsischen PEEP. Eine permissive Hyperkapnie wird bei tolerablem pH akzeptiert. Bei plötzlichem Kreislaufkollaps wird der Patient kurz vom Respirator getrennt und ein Pneumothorax ausgeschlossen (siehe Beatmung).

Differenzialdiagnosen

Kardiales Asthma (Lungenödem), Pneumothorax, Lungenembolie, Anaphylaxie (siehe Allergie und Anaphylaxie), Fremdkörperaspiration, Stimmbanddysfunktion und COPD-Exazerbation.

Der Status asthmaticus ist unbehandelt mit einer hohen Mortalität verbunden.

15.7.2. Bronchospasmus in Narkose

Ein Bronchospasmus während der Anästhesie tritt vor allem bei flacher Narkose durch Reizung der Atemwege (Intubation, Extubation, Absaugen, Sekret) und bei Anaphylaxie auf. Auch Substanzen mit Histaminfreisetzung (z. B. Atracurium, Morphin), Betablocker und Desfluran können beteiligt sein.

Vorgehen

1. FiO₂ 1,0 (100 %)

2. Ausschluss einer Tubusfehllage bzw. eines abgeknickten Tubus, von Sekret, Pneumothorax und Anaphylaxie.

3. Vertiefen der Narkose (z. B. Propofol, Sevofluran). Besonders geeignet sind bronchodilatierende Narkotika (Sevofluran, Esketamin).

4. β₂-Sympathomimetika-Gabe (Terbutalin), ev. auch inhalativ (Dosieraerosol mit Adapter im Beatmungsschlauch). Glukokortikoide wirken verzögert.

5. Bei schwerem therapierefraktärem Verlauf können Magnesiumsulfat und, insbesondere bei Kreislaufbeteiligung oder Verdacht auf Anaphylaxie, Adrenalin eingesetzt werden.