10.4. Gelenkstraumata: Verrenkung und Verstauchung

Achtung

Dieser Abschnitt ist noch auf Sanitätshilfe-Niveau und muss noch inhaltlich erweitert werden! Mitarbeit ist gerne geshen. Bitte beachten Sie § 1.3.3: “Hinweise zur Mitarbeit und Einreichung von Beiträgen”.

10.4.1. Verstauchung und Bandverletzung

Eine Verstauchung (Syn. Distorsion, lat. distorsio) ist eine traumatische Verletzung eines Gelenks durch Überschreitung seines physiologischen Bewegungsumfangs. Dabei können insbesondere Gelenkkapsel und Bandapparat geschädigt werden, ohne dass eine persistierende Fehlstellung der Gelenkpartner besteht. Im Gegensatz zur Verrenkung springt der Knochen aber von selbst wieder in seine ursprüngliche Stellung im Gelenk zurück.

Das Ausmaß der Bandverletzung reicht von einer Überdehnung über eine partielle Ruptur bis zur vollständigen Bandruptur. Bei höhergradigen Bandverletzungen kann eine relevante mechanische Instabilität des Gelenks entstehen.

Typische Beschwerden und Befunde sind:

• Schmerzen im Bereich des betroffenen Gelenks

• Schwellung

• Hämatombildung

• schmerzbedingt eingeschränkte Beweglichkeit

• Druckschmerz über den betroffenen Bandstrukturen

• gegebenenfalls klinische Gelenkinstabilität

Diagnostik

• klinische Untersuchung des betroffenen Gelenks:

  • Lokalisation des Druckschmerzes, Schwellung und Hämatombildung

  • Bewegungsumfang

  • Gelenkstabilität

  • Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS)

• Ausschluss knöcherner Verletzungen: Die Indikation zur konventionellen Röntgendiagnostik richtet sich nach Lokalisation, Unfallmechanismus und klinischem Befund.

• Sonographie, insbesondere bei oberflächlich gelegenen Bandstrukturen, zur Beurteilung von Bandverletzungen und begleitenden Weichteilveränderungen

• MRT zur detaillierten Beurteilung des Kapsel-Band-Apparats und weiterer intraartikulärer Strukturen, insbesondere bei Verdacht auf höhergradige oder komplexe Verletzungen

Maßnahmen: Verstauchung

⛑ Basismaßnahmen

• Kleidung und Schmuck von der betroffenen Gliedmaße entfernen

• Entlastung, Ruhigstellen

• Hochlagern

• Kühlen

• bedarfsgerechte Analgesie

Bei unkomplizierten Distorsionen wird eine frühzeitige funktionelle Behandlung mit schrittweiser Mobilisation und Belastungssteigerung angestrebt. Eine länger dauernde vollständige Immobilisation ist in der Regel nicht erforderlich.

Höhergradige Bandverletzungen können eine temporäre Stabilisierung mittels Orthese und eine gezielte funktionelle Nachbehandlung erfordern. Die Indikation zur operativen Versorgung richtet sich insbesondere nach betroffenem Band, Ausmaß der Instabilität, Begleitverletzungen und funktionellem Anspruch.

10.4.2. Verrenkung

Eine Verrenkung (Syn. Luxation, lat. luxatio, Lux.) ist eine Gelenkverletzung mit vollständigem Verlust des Kontakts zwischen den gelenkbildenden Flächen. Bei einer Subluxation bleibt ein teilweiser Kontakt der Gelenkflächen erhalten.

Luxationen gehen häufig mit Verletzungen von Gelenkkapsel und Bandapparat einher. Abhängig vom betroffenen Gelenk können zusätzlich Frakturen, Knorpelverletzungen sowie Gefäß- und Nervenläsionen auftreten.

Typische Beschwerden und Befunde sind:

• federnde Fixationfedernde Fixation

• schmerzhaft eingeschränkte oder aufgehobene aktive Beweglichkeit

• sicht- bzw. tastbare Fehlstellung des Gelenks

• ausgeprägte Schmerzen

• Schwellung und Hämatombildung

• gegebenenfalls Durchblutungs-, Motorik- oder Sensibilitätsstörungen

Die Schulterluxation ist aufgrund der großen Beweglichkeit und der vergleichsweise geringen knöchernen Führung des Glenohumeralgelenks eine besonders häufige Luxationsverletzung.

Fig. 209 Luxation eines Interphalangeal-Gelenks mit Einstichstellen für einen Oberst-Block

[© Sebastian Gabriel, ℓ MfG]

Diagnostik

• Beurteilung von:

  • Luxationsrichtung und Fehlstellung

  • Haut- und Weichteilverhältnissen

  • Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS)

  • möglichen knöchernen und neurovaskulären Begleitverletzungen

• konventionelle Röntgenuntersuchung:

  • Darstellung von Luxationsrichtung und Gelenkstellung

  • Nachweis bzw. Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen

• weiterführende Bildgebung abhängig von Gelenk, Verletzungsmuster und vermuteten Begleitverletzungen

Besondere Bedeutung haben luxationsspezifische Gefäß- und Nervenverletzungen. Ein vor der Reposition bestehendes neurologisches oder vaskuläres Defizit muss nach der Reposition erneut beurteilt werden.

Wichtig

Bei akuter neurovaskulärer Gefährdung darf die notwendige Reposition nicht durch vermeidbare diagnostische Maßnahmen verzögert werden.

Maßnahmen, Reposition und weitere Versorgung

⛑ Basismaßnahmen

• Kleidung und Schmuck von der betroffenen Gliedmaße entfernen

• Beurteilung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS) an der betroffenen Extremität und an der Gegenseite

  • Danach richtet sich das weitere Prozedere

Bei bestehender oder drohender neurovaskulärer Schädigung ist die Reposition dringlich. Sofern keine dringliche Reposition erforderlich ist, erfolgt abhängig vom betroffenen Gelenk zunächst eine bildgebende Diagnostik. Luxationsrichtung und insbesondere knöcherne Begleitverletzungen können das weitere Repositionsverfahren wesentlich beeinflussen (z. B. hintere vs. vordere Schulteluxation).

Die Reposition vermindert Schmerzen und Weichteilspannung und kann eine durch die Fehlstellung verursachte Gefäß- oder Nervenkompression beseitigen. Sie erfolgt kontrolliert und gelenkspezifisch unter adäquater Analgesie und gegebenenfalls Sedierung bzw. Anästhesie. Ist eine geschlossene Reposition nicht möglich oder besteht eine entsprechende Begleitverletzung, kann eine offene operative Reposition erforderlich sein. Schulterluxation: Die frühe Erwähnung unmittelbar vor der allgemeinen Luxationsdiagnostik ist

Nach der Reposition erfolgen:

• erneute Beurteilung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS)

• Beurteilung von Gelenkstellung und -stabilität

• bildgebende Repositionskontrolle

• Beurteilung knöcherner, ligamentärer, tendinöser und neurovaskulärer Begleitverletzungen

Die weitere Immobilisation bzw. funktionelle Nachbehandlung richtet sich nach dem betroffenen Gelenk, der Stabilität nach Reposition und den vorhandenen Begleitverletzungen.

Anästhesiologische Besonderheiten

Eine ausreichende Analgesie und Muskelrelaxation erleichtern die Reposition und reduzieren die erforderliche Manipulation.

Abhängig von betroffenem Gelenk, Repositionsverfahren und Patientenfaktoren kann die Reposition unter Analgesie, prozeduraler Sedierung, Regionalanästhesie oder Allgemeinanästhesie erfolgen.

Wichtig

Eine dringliche Reposition bei neurovaskulärer Gefährdung darf nicht aufgrund fehlender Nüchternheit verzögert werden. Das Anästhesieverfahren richtet sich in dieser Situation nach der Dringlichkeit und dem Aspirationsrisiko.

Schulterluxation

Die Schulterluxation ist die häufigste Luxation eines großen Gelenks. Begünstigt wird sie durch die große Beweglichkeit des Glenohumeralgelenks bei vergleichsweise geringer knöcherner Führung. Am häufigsten ist die anteriore Schulterluxation, bei der der Humeruskopf nach ventral und meist kaudal aus dem Glenoid luxiert. Typischer Verletzungsmechanismus ist eine forcierte Abduktion und Außenrotation des Armes.

Seltener treten posteriore und inferiore Luxationen auf. Eine posteriore Schulterluxation kann insbesondere nach einem generalisierten Krampfanfall oder Stromunfall auftreten und wird klinisch sowie im a.p.-Röntgenbild leichter übersehen.

Typische Befunde einer anterioren Schulterluxation sind:

• starke Schmerzen

• Schonhaltung des Armes in leichter Abduktion

• Verlust der normalen Rundung der Schulterkontur

• prominentes Akromion

• tastbarer Humeruskopf außerhalb seiner physiologischen Position

• erheblich eingeschränkte Beweglichkeit

Diagnostik

• klinische Beurteilung von Schulterkontur und Stellung des Armes

• Prüfung des peripheren Gefäßstatus

• Prüfung der Nervenfunktion, insbesondere des N. axillaris

  • Sensibilität über dem lateralen Deltoidareal

  • Motorik des M. deltoideus

• konventionelles Röntgen in mindestens zwei geeigneten Projektionen zur:

  • Bestimmung der Luxationsrichtung

  • Erfassung knöcherner Begleitverletzungen

Mögliche BegleitverletzungenBegleitverletzungen sind insbesondere:

• Fraktur des Tuberculum majusTuberculum majus

• Bankart-LäsionBankart-Läsion mit Verletzung des anteroinferioren Labrums

• Hill-Sachs-LäsionHill-Sachs-Läsion als Impressionsdefekt des Humeruskopfes

• RotatorenmanschettenrupturRotatorenmanschettenruptur, insbesondere bei älteren Patienten

• Läsion des N. axillarisN. axillaris

• seltener Gefäßverletzungen

Bei Verdacht auf komplexe knöcherne Verletzungen kann ein CT, zur Beurteilung von Labrum, Rotatorenmanschette und anderen Weichteilstrukturen ein MRT erforderlich sein.

Reposition und weitere Versorgung

Zur Reposition einer anterioren Schulterluxation stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Allen Verfahren gemeinsam ist eine möglichst schonende Reposition unter ausreichender Analgesie und Muskelrelaxation; forcierte Manipulationen sind zu vermeiden.

Häufig verwendete Repositionstechniken sind:

• Stimson-Technik

  • Patient in Bauchlage mit frei herabhängendem Arm

  • Reposition durch anhaltende Traktion am herabhängenden Arm und Muskelrelaxation

  • vergleichsweise atraumatisches Verfahren, benötigt jedoch Zeit

• Milch-Technik

  • Patient in Rückenlage

  • langsame Abduktion des Armes über den Kopf unter vorsichtiger Außenrotation

  • der Humeruskopf kann dabei durch direkten Druck geführt werden

• FARES-Technik (Fast, Reliable and Safe)

  • Patient in Rückenlage

  • der betroffene Arm wird am Handgelenk gefasst und unter kontinuierlichem axialem Zug langsam abduziert

  • während der Abduktion werden kleine vertikale oszillierende Bewegungen des Armes durchgeführt

  • ab etwa 90° Abduktion wird der Arm zusätzlich vorsichtig außenrotiert

  • die Reposition erfolgt meist im weiteren Verlauf der Abduktion

• Cunningham-Technik

  • Patient sitzend mit adduziertem Arm und flektiertem Ellbogen

  • Reposition durch Entspannung der Schulter- und Oberarmmuskulatur bei entsprechender Positionierung

  • weitgehend ohne kräftigen Zug

• Traktion-Gegentraktion

  • axialer Zug am Arm bei gleichzeitigem Gegenzug am Thorax

  • erfordert im Vergleich zu überwiegend manipulationsarmen Verfahren eine größere Kraftanwendung und ist weniger atraumatisch als überwiegend manipulationsarme Verfahren

Achtung

Bei der klassischen Kocher-Technik besteht insbesondere bei forcierter Außenrotation und Hebelbewegungen das Risiko iatrogener Frakturen und Weichteilverletzungen.

Nach erfolgreicher Reposition erfolgen:

• erneute Beurteilung der Funktion des N. axillaris und des peripheren Gefäßstatus

• Beurteilung der Gelenkstabilität

• radiologische Repositionskontrolle und Beurteilung knöcherner Begleitverletzungen

Die weitere Behandlung richtet sich nach Alter, Luxationsmechanismus, Begleitverletzungen, Gelenkstabilität und Rezidivrisiko. Nach kurzfristiger Immobilisation erfolgt in der Regel eine funktionelle Nachbehandlung.

Anästhesiologische Besonderheiten

Die Reposition kann unter Analgosedierung durchgeführt werden. Eine ausreichende Muskelrelaxation erleichtert insbesondere bei ausgeprägter schmerzbedingter Muskelspannung die Reposition.

Eine intraartikuläre Lokalanästhesie stellt bei der unkomplizierten anterioren Schulterluxation eine Alternative zur intravenösen Sedierung dar.

Als regionalanästhesiologisches Verfahren kommt insbesondere der interskalenäre Plexusblock infrage.