13.1.5. Delir auf der Intensivstion#
Synonyme: Durchgangssyndrom, Hirnorganisches Psychosyndrom
„De lira ire“: „aus der Spur geraten“
„delirare“: „wahnsinnig sein“
Das Delir ist häufig: Bis 2/3 der nicht beatmeten IntensivpatientInnen zeigen Formen eines Delir, bei beatmete PatientInnen trit dies noch noch häufiger auf (ca 80 %). Es verlängert den Intensivaufenthalt, verschlechtert die Prognose und vermindert die Lebensqualität nach Entlassung. 🗎 Davydow 2009a 🗎 Davydow 2009b 🗎 Davydow 2009c 🗎 Davydow 2009d 🗎 Davydow 2010
Definition, Symptome, Delir -Formen#
Grundsätzlich muss man zwischen einem hyperaktivem und einem hypoaktivem Delir unterscheiden:
- Hyperaktives Delir
„typisches Delir“: Unruhe, Nesteln, Stereotypien, Fluchtäquivalente
Sympathotonus ↑ (Tachykardie, Hypertonie, Tremor, Schwitzen)
Reagieren sehr empfindlich auf ihre Umgebung, häufig aggressiv
- Hypoaktives („stilles“) Delir:
häufiger!
Antriebslosigkeit, Verlangsamung, Vigilanzminderung, wenig vegetative Zeichen
Mischformen bzw. Änderungen im Tagesverlauf sind häufig!
Gefahr
Durch die unterschiedlichen Manifestationen ist das Delir schwer zu diagnostiziern und leicht zu übersehen!
Optimal ist daher ein regelmässiges Delir-Sreening.
Risikofaktoren#
Alter
kognitive Defizite
ICU-Beh
Depressionen
Substanzmissbrauch
Erkrankung, Schmerzen
Polypharmazie
Benzos
Affektive Morbidität
Depressive Störungen
Ursachen#
Prädisposition: Alter, Alkoholismus, Hör- und Sehbehinderung, vorbestehende (unerkannte) Demenz, cardiovaskuläre Erkrankungen , Diabetes, (Psycho)pharmaka , Anämie…
Erkrankung: SHT, Hypoxie z.B bei CPR, Infektionen, Schmerz, Blutverlust, Hypotension, Infektionen, Elektrolyt – und Blutzuckerentgleisungen….
Therapeutische Maßnahmen: Analgosedierung insbesondere Benzodiazepine, Beatmung, Bluttransfusionen, Dauerkatheter, Einzelzimmer, fremde Umgebung, kein Tag/Nachtrhythmus, Alarme…
Bemerkung
Somit ist so ziemlich alles, was auf einer Intensivstation passiert, ein Risikofaktor für ein Delir.
Diagnose#
Screening#
Bewusstseinsstörung: Klarheit der Umgebungswahrnehmung ↓
Störung des Kurzzeit- und mittelfristigen Gedächtnisses bei relativ intaktem Langzeitgedächtnis
Desorientierung: vor allem zeitlich und örtlich, zur Person bleiben die PatientInnen oft länger orientiert.
Psychomotorik: rascher, nicht vorhersehbarer Wechsel zwischen Hyper- und Hypoaktivität
Störung des Schlaf/Wachrhythmus, nächtliche Verschlechterung der Symptome
Plötzlicher Beginn, Tagesschwankungen des Symptomverlaufs
Confusion Assessement Method (CAM)#
Die Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) ist ein standardisiertes Verfahren zur Delirerfassung auf der Intensivstation (🗎 Ely 2001). Vor der Anwendung wird die Erweckbarkeit mittels RASS festgestellt. Bei RASS −4 oder −5 ist der CAM-ICU nicht beurteilbar; ab RASS −3 kann er durchgeführt werden.
Für einen positiven CAM-ICU müssen die Merkmale 1 und 2 und zusätzlich mindestens Merkmal 3 oder Merkmal 4 vorliegen:
Akute Veränderung oder fluktuierender Verlauf des mentalen Status
Aufmerksamkeitsstörung, festgestellt durch einen standardisierten auditiven oder visuellen Test
Veränderter Bewusstseinsgrad (RASS ≠ 0)
Desorganisiertes Denken, festgestellt durch standardisierte Fragen und Aufforderungen
Merkmal 3 allein reicht nicht aus, um ein Delir zu diagnostizieren. Für die Durchführung sind die validierten deutschsprachigen Testitems und das Original-Flussschema maßgeblich. Die Testmaterialien sind unter https://www.icudelirium.org/language-translations/german verfügbar.
Fig. 250 CAM-ICU-Schema zur Früherkennung eines Delir#
[© Lars Hgb, ℓ CC-BY-SA 4.0]
Therapie und Prophylaxe#
Die Therapie berücksichtigt hyperaktive, hypoaktive und gemischte Verlaufsformen, den Grad der Gefährdung und das individuelle Sedierungsziel (🗎 Devlin 2018). Vorrangig müssen behandelbare Ursachen und auslösende Faktoren identifiziert und korrigiert werden, beispielsweise Infektionen, Hypoxämie, Stoffwechselstörungen, Schmerzen, Schlafmangel, Entzugssyndrome und Arzneimittelwirkungen.
medizinische Behandlung der Ursachen
Perioperative Optimierung:
Ausreichende Schmerztherapie,
Kreislaufunterstützung,
Oxygenierung,
Infektbehandlung,
Korrektur von Elektolytentgleisungen (Na)
Viele intensivmedizisch-therapeutische Handlungen können aber potentiell auch ein Delir begünstigen! Eine gesichert wirksame medikamentöse Routineprophylaxe des allgemeinen Intensivdelirs steht nicht zur Verfügung. Die Prävention und Therapie des Alkoholentzugsdelirs bilden eine besondere klinische Situation.
Prophylaktische Maßnahmen (arbeitsintensiv, v. a fürs Pflegepersonal) sind gleichzeitig auch therapeutische Maßnahmen:
Kommunikation: Brille, Hörgerät, Kommunikationshilfen (Zeigetafeln)
Keine Maßnahmen ohne Kontaktaufnahme und angepasster Aufklärung!
Orientierungshilfen: Uhr, Kalender
Strukturierter Tagesablauf mit Einhalten des Tag-Nachtrhythmus
Vermeidung unnötigen Lärms: laute Gespräche, Alarme
Feste Bezugspersonen, Familie einbinden
Keine Fixierung
frühestmögliche Mobilisierung (auch unter Beatmung)
Ein multimodales, nichtpharmakologisches Maßnahmenbündel umfasst außerdem die frühzeitige Entfernung entbehrlicher Katheter und Drainagen, Korrektur sensorischer Defizite, schlaffördernde Maßnahmen sowie bedarfsgerechte enterale Ernährung. Regelmäßiges Monitoring von Analgesie, Sedierung und Delir erleichtert insbesondere die Erkennung des hypoaktiven Delirs (🗎 Devlin 2018). Melatonin kann laut fokussiertem PADIS-Update mit geringer Evidenzsicherheit erwogen werden, ohne dass daraus eine gesicherte spezifische Delirprophylaxe folgt (🗎 Lewis 2025). Eine routinemäßige prophylaktische Gabe von Haloperidol oder anderen Antipsychotika wird nicht empfohlen.
Pharmakotherapie#
Es gibt keine medikamentöse Therapie des Delirs an sich, lediglich Symptomkontrolle (z. B. bei Selbstgefährdung als Akutmaßnahme).
Klinische Situation |
Vorgehen |
|---|---|
Delir ohne unmittelbare Gefährdung |
Behandelbare Ursachen korrigieren, regelmäßiges Screening, Reorientierung, Schlafhygiene, Mobilisierung und möglichst geringe Sedierungstiefe |
Schwere Agitation mit Eigen- oder Fremdgefährdung bzw. Behinderung von Weaning oder Therapie |
Gegebenenfalls kurzfristige medikamentöse Symptomkontrolle unter engmaschiger Überwachung. Bei beatmeten Patienten kann Dexmedetomidin erwogen werden, insbesondere wenn Agitation das Weaning oder die Extubation verhindert (🗎 Lewis 2025) |
Psychotische Symptome oder gefährliche Agitation |
Antipsychotika wie Haloperidol, Risperidon oder Quetiapin allenfalls kurzzeitig und symptomorientiert unter Beachtung von QTc, extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Keine generelle Routinetherapie; für oder gegen Antipsychotika zur allgemeinen Delirbehandlung wurde im PADIS-Update keine eindeutige Empfehlung ausgesprochen (🗎 Lewis 2025) |
Alkohol- oder Benzodiazepinentzug |
Gezielt Benzodiazepine, beispielsweise Oxazepam oder Midazolam, bei entsprechender Diagnose und indikationsbezogener Überwachung. Eine positive Alkoholanamnese allein begründet keine Benzodiazepingabe |
Hyperaktives oder hypoaktives Delir ohne spezifisches Entzugssyndrom |
Keine pauschale medikamentöse Standardbehandlung allein aufgrund des Subtyps; multimodale nichtpharmakologische Maßnahmen bilden die Grundlage |
Prognose#
Die Erholung nach einem Delir kann unvollständig bleiben. Auch persistierende postoperative kognitive Beeinträchtigungen sind möglich. 🗎 Davydow 2009a 🗎 Davydow 2009b 🗎 Davydow 2009c 🗎 Davydow 2009d
Perioperative neurokognitive Störungen#
Der Konsensusbegriff umfasst präoperativ bestehende neurokognitive Störungen, postoperatives Delir, verzögerte neurokognitive Erholung und postoperative neurokognitive Störungen (🗎 Evered 2018). Die zeitliche Zuordnung zu einer Operation belegt nicht automatisch einen kausalen Zusammenhang mit der Anästhesie.
Postoperatives Delir: Akutes, meist fluktuierendes Syndrom mit Aufmerksamkeits- und Bewusstseinsstörung in der frühen postoperativen Phase. Es ist mit längerer Hospitalisierung und ungünstigeren Behandlungsergebnissen assoziiert; Häufigkeitsangaben sind populations- und definitionsabhängig.
Verzögerte neurokognitive Erholung (delayed neurocognitive recovery): Objektivierbare kognitive Beeinträchtigung innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff, sofern nicht als Delir klassifiziert
Postoperative neurokognitive Störung: Leichte oder schwere neurokognitive Störung zwischen 30 Tagen und 12 Monaten nach dem Eingriff
Der ältere Begriff POCD (postoperative cognitive dysfunction) wird in der Konsensusnomenklatur nur mehr übergangsweise verwendet.