Analgesie

13.1.2. Analgesie#

Quantifizierung von Schmerzen#

Eine wesentliche Herausforderung in der Schmerztherapie ist das Erkennen von Schmerzen durch das behandelnde Personal bzw. die Kommunikation von Schmerzen durch den Patienten. Sowohl die Schmerzwahrnehmung durch den Patienten, als auch dessen Reaktionen darauf, sind individuell sehr unterschiedlich, was die Einschätzung erschwert. Vorgefasste Meinungen und Vorurteile des behandelnden Personals, als auch kulturelle Aspekte spielen eine große Rolle. Auch kann eine Sedierung eine adäquate Schmerzreaktion des Patienten unterdrücken.

Wenn also eine Sache komplex wird, kennt der Intensivmediziner eine Lösung: Scores. Zur Kommunikation und Objektivierung von Schmerzen und der Therapiesteuerung und Erfolgskontrolle der Analgesie haben sich also Scoring-Systeme etabliert:

  • Selbsteinschätzung bei wachen Patienten:

    • Visuelle Analogskala (VAS)

    • Nummerische Analogskala (*Nummeric Rating Scale: NRS)

      “Wenn ‘0’ keine Schmerzen bedeutet und ‘10’ der stärkste Schmerz den Sie sich vorstellen können, wie stark ist Ihr Schmerz von 0 bis 10?”

  • Wenn keine Kommunikation möglich ist:

    • Behavioral Pain Score (BPS), Tab. 105

    • Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) als ergänzendes validiertes Beobachtungsinstrument

Bei selbstauskunftsfähigen Patienten ist die standardisierte Selbsteinschätzung vorzuziehen; bei nicht kommunikationsfähigen Intensivpatienten eignen sich insbesondere BPS und CPOT (🗎 Devlin 2018).

Tab. 105 BPS (Behavioral Pain Score)#

Item

Beschreibung

Punkte

Gesichtsausdruck

Entspannt

1

Teilweise angespannt

2

Stark angespannt

3

Grimassieren

4

Obere Extemität

Keine Bewegung

1

Teilweise Bewegung

2

Anziehen + Fingerbewegungen

3

Ständiges Anziehen

4

Adaption an Beatmungsgerät

Toleranz

1

Seltenes Husten

2

Kämpfen mit dem Beatmungsgerät

3

Maschinelle Beatmung nicht möglich

4

Bemerkung

Angestrebte Summe: ≤ 6 in Ruhe, < 9 bei Belastung

Das WHO-Stufenschema#

Das WHO-Stufenschema ist eine von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelte Empfehlung zum Einsatz von Analgetika und anderen Arzneimitteln im Rahmen der Schmerztherapie. Demnach gibt es drei Stufen der analgetischen Therapie:

  • Stufe 1: Nicht-Opioidanalgetika (ggf. plus Co-Analgetika)

  • Stufe 2: Niederpotente Opioidanalgetika und Nicht-Opioidanalgetika (ggf. zusätzlich Co-Analgetika)

  • Stufe 3: Hochpotente Opioidanalgetika + Nicht-Opioidanalgetika (ggf. zusätzlich Co-Analgetika)

Diese Stufen können um invasive Maßnahmen erweitert werden, dazu zählen periphere und rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren inkl. periduraler, intrathekaler und intraventrikulärer Applikationen, Pumpensysteme, Ganglienblockaden usw.

Der Übergang von einer Stufe auf die nächsthöhere wird vollzogen, wenn die Analgesie nicht ausreicht, z.B. wenn Patient seine Schmerzen auf der Numeric Rating Scale weiterhin mit einem Wert von über 3 in Ruhe und über 5 bei Belastung angibt. Je nach Situation können Stufen auch übersprungen werden, entsprechend muss nicht unbedingt mit der ersten Stufe begonnen werden.

Substanzen#

Nicht-Opiode Analgetika#

Sie stellen gem. WHO-Stufenschema die Basistherapie der Schmerztherapie dar. In diese Gruppe gehören:

  • Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR):

    • Salicylate (z.B. ASS)

    • Carbonsäurederivate (Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, …)

    • COX2-Inhibitoren (Celecoxib etc.)

  • Pyrazolone (Metamizol)

  • Aniline (Paracetamol)

Der jeweilige Wirkmechanismus hat mitunter auch semi-kausale Wirkungen, z. B. eine spasmolytische Wirkung bei Koliken oder anti-inflammatorische und antipyretische Wirkungen.

Die detaillierte Abhandlung dieses Themas würde den Rahmen sprengen, als wichtige Beispiele seien aber erwähnt:

  • Metamizol speziell bei krampfartigen Schmerzen (Koliken)

  • NSAR bei Knochenschmerzen

Bemerkung

NSAR: typische NW ?( Das Risiko für Gastrointestinale Blutungen ist auf der ISV per se erhöht)

Niederpotente Opioide#

  • Tramadol

  • Tilidin + Naloxon (oral)

  • Dihydrocodein

Hochpotente Opioide#

Die starke Analgesie ist die Domäne der hochpotenten Opiode. Diese wirken auch sedierend, eine wesentliche Wirkung stellt die Atemdepression dar. Ein verminderter Atemantrieb und Hustenreiz sind auf der ICU jedoch oft sogar erwünscht (“Tubustoleranz”), vor allem bei invasiv beatmeten Patienten.

In der Schmerztherapie werden hochpotente Opioide in unterschiedlichen Galeniken (z.B. retardiert) und in unterschiedlichen Applikationsformen (oral, Transdermalsystem (“Schmerzpflaster”)) eingesetzt.

Die in der Intensivmedizin verwendeten Opioide sind zumeist reine Agonisten, d. h. sie weisen eine hohe Affinität zum μ-Rezeptor auf, dadurch wirken sie analgetisch, atemdepressiv und suchterzeugend. Weiters weisen sie eine geringe Affinität zum κ-Rezeptor mit sedierender Wirkung auf.

  • Morphin (Vendal™): Vergleichssubstanz (Opioidäquivalenzen) Ausgeprägte Sedierung und Anxiolyse bei vergleichsweise geringer direkter Kreislaufwirkung. Einsatz unter anderem bei kardialen Patienten, im Palliativsetting und bei Atemnot, auch unter NIV.

  • Fentanyl (Fentamed™, Durogesic™, Matrifen™): Potenter µ-Opioidrezeptoragonist mit raschem Wirkungseintritt nach intravenöser Gabe. Nach kurzzeitiger Bolusgabe beträgt die klinische Wirkdauer häufig nur einige zehn Minuten; bei länger dauernder Infusion kann die kontextsensitive Halbwertszeit (aktive Metabolite) zu einer verläääääääääääängerten Aufwachphase führen. Die Substanz wird in der Anästhesie und als transdermales therapeutisches System (TTS) eingesetzt; eine pauschale Aussage zur gegenüber Sufentanil stärkeren Atemdepression ist ohne klinischen Vergleich nicht möglich.

  • Sufentanil (Sufenta™): Potenter µ-Opioidrezeptoragonist, insbesondere bei starken Schmerzen und längerer intensivmedizinischer Analgesie. Als intensivmedizinische Literaturorientierung wird eine kontinuierliche i. v.-Infusion von etwa 0,2–1,0 µg / kg / h beschrieben, Dosistitration. Eine etwa 500- bis 1 000-fache analgetische Potenz gegenüber Morphin stellt keinen unmittelbar anwendbaren Umrechnungsfaktor dar. Es sind dosisabhängige Atemdepression und bei längerer Gabe mögliche Kumulation zu berücksichtigen.

  • Remifentanil (Ultiva™): Ultrakurz wirksamer µ-Opioidagonist, der durch unspezifische Blut- und Gewebeesterasen rasch metabolisiert wird.

    Bei beatmeten erwachsenen Intensivpatienten initiale Infusionsrate 0,1–0,15 µg / kg / min für höchstens drei Tage.

    Nach Infusionsende klingt die Analgesie innerhalb weniger Minuten ab; vor Beendigung muss daher eine wirksame Anschlussanalgesie, beispielsweise mit länger wirksamen Opioiden, etabliert sein, da es sonst zu einem Rebound-Phänomen kommen kann. Toleranz, Hyperalgesie und Entzugssymptome sind mögliche Probleme.

  • Alfentanil (Rapifen™): Rascher Wirkungseintritt (etwa 1 min); als grobe Potenzorientierung etwa 10- bis 20-fache analgetische Potenz gegenüber Morphin. Bei wiederholter oder kontinuierlicher Gabe kann sich ein anderes Kumulationsprofil als bei Fentanyl und Sufentanil ergeben.

  • Piritramid (Dipidolor™): Länger wirksames Opioid (klinische Wirkdauer etwa 6–8 h) mit einer im bisherigen Vergleich angegebenen analgetischen Potenz von etwa 70% gegenüber Morphin; intermittierende Gabe oder Anwendung in PCA-Pumpen, beispielsweise gegen Ende der Intensivtherapie.

  • Pethidin (Alodan™): Älteres synthetisches Opioid mit hohem Abhängigkeitspotenzial, nicht für die Dauertherapie geeignet; als Einsatzgebiet wird postoperatives Shivering genannt. Wirkdauer etwa 2–4 h, mit anxiolytischen Effekten.

  • Buprenorphin: Partieller µ-Opioidagonist; sublinguale und transdermale Darreichungsformen sind von der konkreten Präparatezulassung abhängig. Für die Opioidrotation sind eigene Umstellungsregeln erforderlich.

  • Oxycodon: Starkes Opioid, oral unter anderem in schnell freisetzenden und retardierten Zubereitungen verfügbar.

  • Hydromorphon (Hydal™): Potenter µ-Agonist ohne klinisch relevante aktive Metaboliten. Bolusgabe, PCA oder kontinuierliche Infusion können je nach verfügbarer und geeigneter Zubereitung eingesetzt werden.

Ein Ceiling-Effekt bezeichnet eine begrenzte maximale Wirkung trotz weiterer Dosissteigerung und darf nicht pauschal allen vollen µ-Opioidagonisten zugeschrieben werden. Opioidtoleranz und opioidinduzierte Hyperalgesie sind unterschiedliche klinische Phänomene. Je nach Situation kommen Dosisüberprüfung, multimodale Analgesie, Opioidrotation oder adjuvante Substanzen einschließlich α₂-Agonisten infrage. Bei kontinuierlicher Opioidinfusion ist die kontextsensitive Halbwertszeit zu berücksichtigen: Sie bezeichnet die Zeit bis zum Abfall der Plasmakonzentration auf 50 % nach Beendigung der Infusion, abhängig von der vorangegangenen Infusionsdauer.

Bemerkung

Memo: zur Erinnerung: Naloxon als Antidot

Hochpotentente Opioide sind nur gegen Suchtgiftrezept verfügbar.

Bemerkung

Remifentanyl: wichtig: Analgesie “danach”

Esketamin#

Esketamin ist das S-Enantiomer des racemischen Gemisches Ketamin. Aufgrund seiner höheren Affinität zum NMDA-Rezeptor — im Gegensatz zum R-Enantiomer — ist Esketamin dem racemischen Gemisch vorzuziehen.

Esketamin ist bekannt für seine analgetische Potenz bei gleichzeitig geringer Atemdepression und eher sympathomimetischer Wirkung, die Schutzreflexe bleiben aber weitgehend erhalten. Es hemmt den NMDA-Rezeptor und hat darüber hinaus eine schwache agonistische Wirkung an Opioidrezeptoren.

Es wirkt dosisabhängig zunächst analgetisch, dann sedierend und zunehmend psychomimetisch bzw. halluzinogen („bad trips“). Deswegen soll Esketamin nicht als Monosubstanz verwendet werden, sondern in Kombination mit dämpfenden Substanzen wie Benzodiazepinen oder Propofol. Typisch für Ketamin ist die dissoziative Bewusstseinsstörung, bei der es zu einem Auseinanderfallen von psychischen Funktionen wie Wahrnehmung, Bewusstsein, Gedächtnis und Körperempfindungen wie etwa Schmerz kommt.

Die sympathomimetischen Wirkungen äußern sich vor allem durch Bronchospasmolyse, Hypersalivation sowie Pupillenerweiterung. Theoretisch kommt es auch zu einem Blutdruck-Anstieg, Tachykardie und Steigerung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs, dies ist jedoch im Kontext zu sehen. Trotz der Sympathikuswirkung ist, insbesonders bei Narkoseeinleitung von kritischen Patienten, häufig dennoch eine Kreislaufdepression zu beobachten.

In Kombination mit Opioiden kann der Opioidbedarf, der Ceiling-Effekt und und die Inzidenz von Darmlähmungen gesenkt werden. Vorteilhaft ist der Einsatz bei obstruktiven Lungenerkrankungen oder bei hypotonen Kreislaufsituationen nicht kardiogener Genese.

Bei der kontinuierlichen intensivmedizinischen Analgesie kann Ketamin einen opioidsparenden Effekt haben, z. B. 0,5–1 mg / kg / h. Neben sympathomimetischen und bronchodilatatorischen Wirkungen sind psychomimetische Nebenwirkungen und vermehrte Salivation zu berücksichtigen.

Koanalgetika#

Koanalgetika dienen der Unterstützung der Analgesie z.B. bei neuropathischem Schmerz. Viele ihrer Indikationen liegen oft in anderen Bereichen (Antidepressiva, Antikonvulsiva), ihr Einsatz als Ko-Analgetikum erfolgt mitunter off-label.

Folgende Medikamente werden als Co-Medikation eingesetzt:

  • Trizyklische Antidepressiva: Amitriptylin, Imipramin, Clomipramin

    Indikation: neuropathischer Schmerz, Schmerzbewältigung

  • Antikonvulsiva: Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin

    Indikation: neuropathischer Schmerz

  • Zentral wirkende Muskelrelaxanzien: Baclofen: Spastizität der Skelettmuskulatur

  • Glukokortikoide: Dexamethason

    antiemetisch, antiphlogistisch und abschwellend; diese Kombination prädestiniert zum Einsatz zur perioperativen PONV-Prophylaxe