13.1.4. Praxis

Strategie

Der Sedierungsstrategie muss die Behandlungsplanung zu Grunde liegen. Dabei ist insbesonders zu berücksichtigen:

• Sedierungsstufe / RASS

  • Atemweg

  • Grunderkrankung

  • Hämodynamik, Sauerstoffdefizit

• Vermutete Dauer der Intensivtherapie

  • “Kurzzeit”: Stunden, Tage → eher gut steuerbare, kurz wirksame Substanzen

  • “Langzeit”: Wochen, Monate → eher hochkonzentrierte Substanzen mit möglichst wenig Gewöhnungseffekt

• Weaning-Strategie

Im Rahmen der Visite werden dann Tagesziele, z.B. Anhand des RASS, definiert und entsprechend vorgeschrieben. Der Patient wird im Verlauf regelmäßig beurteilt und die Dosisrate entsprechend angepasst.

Zur Planung gehören eine analgetische Basistherapie, ein definiertes Sedierungsziel und die Möglichkeit einer angepassten Bedarfsanalgesie vor schmerzhaften Maßnahmen. Die Kombination aus Opioid und Sedativum kann bei entsprechender Indikation durch Nichtopioide, Koanalgetika oder Regionalanästhesie erweitert werden, um Opioidbedarf und Nebenwirkungen zu reduzieren. Bei einer längeren Infusion ist die kontextsensitive Halbwertszeit für die Weaning-Planung relevant, da sich die Zeit bis zur Halbierung der Plasmakonzentration nach Infusionsende mit der vorangegangenen Infusionsdauer verändert. Zu berücksichtigen sind Obstipation, Atem- und Kreislaufdepression, Toleranzentwicklung und potenzielle Entzugssymptome.

Für die Auswahl und Dosierung einzelner Opioide siehe Analgesie, für Hypnotika und Sedierungsziele Sedierung.

Fig. 247 Tägliche Visiten-Vorschreibung

Tägliche Visiten-Vorschreibung: RASS

Pflegekontrolle: RASS

Fig. 248 Zielvorgaben

Kochrezept

Als – kritisch zu hinterfragendes, aber einfach verständliches – Kochrezept kann gelten:

• Initial: Propofol + Remifentanil

• eher kurze Intensivtherapie: Propofol + Remifentanil

• Landauernde, tiefe Sedierung: Midazolam + Sufentanil

• NIV-Therapie, Atemnot: Morphium

• wache Patienten ohne invasive Beatmungstherapie

  • Keine?

  • orale “neue” Neuroleptika?

  • Clonidin, Dexmedetomidin

• Hirndruck, Krampfgeschehen: Denke an Barbiturate (Thiopental)

Fig. 249 Sedierung initial mit Propofol und Remifenatanil nach akuter Intubation