Sedierung

13.1.3. Sedierung#

Die Sedierung ist die hypnotische Komponente der Analgosedierung. Auch diese muss individuell auf jeden Patienten und seine aktuelle Krankheit angepasst werden. Die Dosis und Dauer müssen so niedrig wie möglich gehalten werden.

Bemerkung

Sedierung: So wenig wie möglich, so viel wie notwendig!

Die Tiefe Sedierung ergibt ein trügerisches Bild des Friedens, das vor allem Laien beruhigt („Gesund schlafen“) — aber:

  • die Häufigkeit vor allem respiratorischer Komplikationen steigt

  • die Beatmungs- und Liegedauer ist verlängert

  • das Risiko eines Delirs steigt

  • die Prognose verschlechtert sich

Eine sehr tiefe Sedierung ist nur bei speziellen Indikation angezeigt:

  • Senken bzw. Kontrolle des Hirndrucks

  • Kinetische Therapie oder Bauchlage (relative Indikation)

Dies gilt sinngemäß auch für Muskelrelaxantien.

EEG-basierte Verfahren (BIS, Entropy) können zur Überwachung und Steuerung tiefer Sedierungen eingesetzt werden.

RASS: Richmond Agitation Sedation Scale#

Zur Abwechslung gibt es zur Objektivierung und Therapiesteuerung einen Score, den Richmond Agitation Sedation Scale.

Der RASS reicht von −5 (nicht erweckbar) bis +4 (aggressiv-agitiert); 0 beschreibt einen ruhigen, wachen Patienten. Bei geeigneten beatmeten Patienten wird eine leichte Sedierung angestrebt; eine tiefe Sedierung ist indikationsbezogen zu begründen (🗎 Devlin 2018, 🗎 Lewis 2025).

Tab. 106 Richmond Agitation Sedation Scale#

Wert

Bezeichnung

Erläuterung

+ 4

streitlustig

aggressives verhalten, Personal gefährdet

+ 3

Sehr agitiert

Zieht oder entfernt „Schläuche“, aggressiv

+ 2

agitiert

Häufig ungezielte Bewegungen, atmet gegen den Respirator

+ 1

unruhig

Ängstlich, Bewegungen aber nicht aggressiv oder lebhaft

0

aufmerksam und ruhig

- 1

schläfrig

Erwacht anhaltend mit Blickkontakt bei Ansprache (> 10 sec)

- 2

leichte Sedierung

Kurzes Erwachen mit Blickkontakt bei Ansprache (< 10 sec)

- 3

mäßige Sedierung

Bewegung oder Augenöffnung bei Ansprache (ohne Blickkontakt)

- 4

tiefe Sedierung

Keine Reaktion auf Ansprache

- 5

Nicht erweckbar

Keine Reaktion auf Ansprache oder körperlichen Reiz

Weiteres Sedierungs- und Schmerzmonitoring#

  • Ramsay-Score: Skala von 1 bis 6; 1 bezeichnet einen ängstlich-agitierten, 2 einen kooperativen, orientierten und 6 einen nicht auf Reize ansprechenden Patienten

  • Schmerzmonitoring: Bei kommunikationsfähigen Patienten Selbsteinschätzung mit NRS; bei nicht kommunikationsfähigen Patienten Beobachtungsinstrumente wie BPS oder CPOT (🗎 Devlin 2018)

Die weiterführende Schmerzerfassung einschließlich BPS-Tabelle ist im Kapitel Analgesie beschrieben.

Sedativa#

Die wichtigsten i. v.-Sedativa in der Intensivmedizin sind:

  • Midazolam

  • Propofol

  • Clonidin

  • Dexmedetomidin

Propofol#

Siehe auch

Propofol ist ein rasch und kurz wirksames, daher sehr gut steuerbares, intravenöses Hypnotikum ohne analgetische Eigenschaften. Es gibt kein Antidot. Im Gegensatz zu Narkosegasen und Opoiden führt es kaum zu Übelkeit und Erbrechen, sondern wirkt eher antiemetisch.

Bei kontinuierlicher Propofolinfusion sind die zugeführte Lipidmenge und die Serumtriglyceridkonzentration zu berücksichtigen. Eine 2%ige Zubereitung führt bei gleicher Propofoldosis gegenüber einer 1%igen Zubereitung und vergleichbarem Lipidgehalt pro Milliliter zu einem etwa halbierten Infusionsvolumen und entsprechend geringerer Lipidexposition. Je nach Infusionsdauer und Risikoprofil sind Triglyceridkontrollen erforderlich.

Indikationen

Ein sehr vielseitiges Mittel:

  • für Sedierungen (zB für endoskopische Unersuchungen)

  • zum Einleiten und Aufrechterhalten von Narkosen

  • und vielseitig eingesetzt auf der Intensivstation (Langzeitsedierung, Bolusgabe bei Pflegemaßnahmen oder Kurzeingriffen)

Nebenwirkungen und Gefahren

  • Atemdepression: geringe therapeutische Breite!

  • Blutdruckabfall : Inotropie ↓, Herzeitvolumen ↓ und peripherer Gefäßwiderstand↓: Vorsichtige Dosierung bei schockierten, hypovolämen und cardial dekompensierten Patienten

    Gefahr

    Der schockierte bzw. kreislaufinstabile ist quasi als Kontraindikation für Propofol zu sehen, sofern der Anwender nicht sehr erfahren ist!

  • Injektionsschmerz v. a. bei dünnen peripheren Venen

  • Hypertriglizidämie: daher die 2 %ige Lösung für Daueranwendung → Laborkontrollen

  • Grünlich-braune Verfärbung des Harns

  • Das Propofol-Infusionssyndrom (PRIS) ist eine seltene, aber potenziell tödliche Komplikation der Langzeitverabreichung von Propofol (50 % Letalität). 🗎 Hemphill 2019 Es ist gekennzeichnet durch metabolische Azidose, meist bradykarde Rhythmusstörungen, Hypotonie, Herzversagen, Nierenversagen und Rhabdomyolyse der Herz und Skelettmuskeln mit extremen CPK-Anstieg und Hyperkaliämie. Der Mechanismus ist unklar.

Bemerkung

Verfärbung des Harns auch beim Propofolinfusionssyndrom.

Siehe auch

Benzodiazepine#

  • Angstlösend

  • Amnesie

  • Muskelentspannend

  • Antikonvulsiv

  • Dosisabhängig sedierend/hypnotisch

  • Atemdepressiv (größere therapeutische Breite)

  • Antidot: Flumazenil, kompetitiver Antagonist (bei Intoxikation und Überdosierung)

Gefahr

Paradoxe Reaktionen können, insbesonders bei älteren Patienten, häufig und ausgeprägt sein.

Benzodiazepine können zu Verwirrtheit führen und fördern damit die Entwicklung eines Delir.

Midazolam in der Intensivmedizin#

Midazolam (Dormicum™) ist ein Benzodiazepin mit einer Eliminationshalbwertszeit von wenigen Stunden nach Einzelgabe bei gesunden Erwachsenen. Bei kontinuierlicher Gabe kann sich die Aufwachzeit infolge kontextsensitiver Pharmakokinetik und aktiver Metaboliten deutlich verlängern, insbesondere bei höherem Lebensalter und Organfunktionsstörungen. Für die Sedierung erwachsener Intensivpatienten Erhaltungsdosis von 0,03–0,2 mg / kg / h i.v., titriert nach klinischem Zustand und Sedierungstiefe. Bei Hypovolämie, Vasokonstriktion oder Hypothermie kann eine Dosisreduktion erforderlich sein.

α₂-Agonisten#

  • Klassisch: Clonidin, ursprünglich ein Antihypertensivum

    • Nicht atemdepressiv

    • Vermindern den Sympathotonus (Delir!) mit Blutdrucksenkung, Frequenzbremsung,

    • Abnahme von Tremor, Shivering, Schwitzen und Agitiertheit

    • Auch Co- analgetisch wirksam

  • Modern: Dexmedetomidin (Dexdor™) besser steuerbar, bessere Sedierung

    • Kontraindikationen: Bradykardie, Hypotension, cerebrovaskuläre Erkrankungen, Bolusgabe

Dexmedetomidin (Dexdor™) ermöglicht eine gut steuerbare, vergleichsweise wenig atemdepressive Sedierung, Dosisbereich 0,2–1,4 µg / kg / h. Zu beachten sind Bradykardie, Hypotonie und Veränderungen der AV-Überleitung; Polyurie und Obstipation wurden ebenfalls als mögliche unerwünschte Wirkungen beschrieben.

Clonidin kann sympatholytisch, anxiolytisch, sedierend und opioidsparend wirken; mögliche unerwünschte Wirkungen sind Bradykardie, Hypotonie, Polyurie und Obstipation. Bei Delir ist die Anwendung von Dexmedetomidin an das klinische Sedierungsziel und die Evidenz der aktuellen PADIS-Empfehlungen gebunden (🗎 Lewis 2025).

Etomidate#

Siehe auch

Etomidate wirkt rein hypnotisch über einen GABAergen Mechanismus. Es weißt eine große therapeutische Breite und ist verhältnismäßig wenig kreislaufdespressiv.

Es kommt jedoch zur Hemmung der Kortisolsynthese, sowohl bei Dauerinfusion, als auch bei Einmalgabe. Es erhöht damit nachweislich und deutlich die Mortalität von kritisch kranken Patienten [🗎 Kotani 2023].

Gefahr

Etomidate ist bei kritisch kranken Patienten kontraindiziert!