Remifentanil

15.8.41. Remifentanil#

Spezialitäten, Markennamen

  • Ultiva™ 1 mg, 2 mg und 5 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Injektions- oder Infusionslösung

  • Remifentanil-hameln™ 1 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Injektions- oder Infusionslösung

Beschreibung

Hochpotentes, ultrakurz wirksames synthetisches Opioid mit Esterbindung zur ausschließlich intravenösen Anwendung. Remifentanil ist aufgrund seiner raschen Elimination besonders gut für die kontinuierliche, eng titrierbare Analgesie während einer Allgemeinanästhesie geeignet.

Wirkung

  • Starke, dosisabhängige Analgesie durch selektive Aktivierung von μ-Opioidrezeptoren

  • Rascher Wirkungseintritt und sehr rasches Abklingen nach Beendigung der Infusion

  • Dosisabhängige Atemdepression, Bradykardie und Hypotonie

  • Dosisabhängige Reduktion des Bedarfs an gleichzeitig eingesetzten Hypnotika und Inhalationsanästhetika

Indikationen

  • Analgetische Komponente zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Allgemeinanästhesie

  • Analgesie bei mechanisch beatmeten Intensivpatienten ab 18 Jahren

Kontraindikationen

  • Überempfindlichkeit gegen Remifentanil, andere Fentanylanaloga oder Bestandteile des Präparats

  • Epidurale oder intrathekale Verabreichung wegen des enthaltenen Glycins

  • Monotherapie zur Narkoseeinleitung ohne geeignetes Hypnotikum

Dosierung

Die folgenden Dosierungen beziehen sich auf Remifentanil-Base und die intravenöse Anwendung. Die Infusionsrate ist anhand von Schmerzreiz, Narkosetiefe, Beatmung und Kreislaufreaktion individuell zu titrieren.

  • Erwachsene, Einleitung einer Allgemeinanästhesie: Kontinuierlich 0,0005–0,001 mg / kg KG / min in Kombination mit einem Hypnotikum. Fakultativ 0,001 mg / kg KG als Bolus über mindestens 30 s. Erfolgt die Intubation erst 8–10 min nach Infusionsbeginn, ist der Bolus nicht erforderlich.

  • Erwachsene, Aufrechterhaltung bei kontrollierter Beatmung: Unter Propofol oder Isofluran initial 0,00025 mg / kg KG / min; in der Fachinformation angegebener Titrationsbereich 0,00005–0,002 mg / kg KG / min. Unter Lachgas 66 % initial 0,0004 mg / kg KG / min; Bereich 0,0001–0,002 mg / kg KG / min. Änderungen der Infusionsrate können während der Narkose alle 2–5 min entsprechend dem klinischen Ansprechen erfolgen.

  • Spontanatmung während einer Allgemeinanästhesie bei gesichertem Atemweg: Initial 0,00004 mg / kg KG / min, anschließend vorsichtige Titration. Bolusinjektionen werden nicht empfohlen. Eine Atemwegs- und Beatmungsunterstützung muss unmittelbar verfügbar sein.

  • Kinder von 1 bis 12 Jahren, Aufrechterhaltung der Allgemeinanästhesie: In Kombination mit den in der Fachinformation beschriebenen Inhalationsanästhetika initial 0,00025 mg / kg KG / min. Je nach Begleitanästhetikum liegen die angegebenen Erhaltungsbereiche bei 0,00005–0,0013 mg / kg KG / min. Ein gegebenenfalls eingesetzter Bolus von 0,001 mg / kg KG ist über mindestens 30 s zu verabreichen. Die Einleitung mit intravenösem Anästhetikum und die Anwendung als TCI sind für diese Altersgruppe nicht empfohlen.

  • Intensivmedizin, mechanisch beatmete Erwachsene: Initial 0,0001–0,00015 mg / kg KG / min. Anpassung in Schritten von 0,000025 mg / kg KG / min mit mindestens 5 min Abstand. Wird bei 0,0002 mg / kg KG / min keine ausreichende Sedierung erreicht, ist die zusätzliche Gabe eines geeigneten Sedativums vorgesehen. In Studien wurde ein Bereich von etwa 0,000006–0,00074 mg / kg KG / min angewendet. Bolusgaben und TCI werden auf der Intensivstation nicht empfohlen. Eine Anwendung über mehr als 3 Tage wird mangels ausreichender Sicherheitsdaten nicht empfohlen.

  • Ältere Patienten: Bei Allgemeinanästhesie die initiale Dosis gegenüber jüngeren Erwachsenen grundsätzlich um 50 % reduzieren und nach Wirkung titrieren.

Nebenwirkungen

  • Sehr häufig Muskelrigidität, Hypotonie, Übelkeit und Erbrechen

  • Häufig Bradykardie, akute Atemdepression, Apnoe, Husten und Pruritus

  • Selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich Anaphylaxie und Asystolie beziehungsweise Herzstillstand, meist im Zusammenhang mit Bradykardie

  • Nach längerer Anwendung Toleranz, opioidinduzierte Hyperalgesie sowie Entzugssymptome bei abruptem Absetzen möglich

Pharmakodynamik

Remifentanil ist ein selektiver μ-Opioidrezeptor-Agonist. Die Opioidwirkungen können mit Naloxon antagonisiert werden. Die analgetische Wirkung endet üblicherweise innerhalb von 5–10 min nach Absetzen. Die Plasmaproteinbindung beträgt ungefähr 70 %.

Pharmakokinetik

  • Rasche Hydrolyse durch unspezifische Esterasen in Blut und Gewebe

  • Effektive Halbwertszeit etwa 3–10 min; kontextsensitive Halbwertszeit bleibt auch nach längerer Infusion kurz

  • Zentrales Verteilungsvolumen etwa 0,100 L / kg; Verteilungsvolumen im Steady State etwa 0,350 L / kg

  • Clearance bei jungen gesunden Erwachsenen etwa 40 mL / kg / min

  • Bildung eines praktisch nicht analgetisch wirksamen Carbonsäuremetaboliten, der vorwiegend renal ausgeschieden wird

  • Keine relevante Abhängigkeit der Remifentanil-Clearance von Leber- oder Nierenfunktion; bei Niereninsuffizienz kann der weitgehend inaktive Metabolit kumulieren

  • Remifentanil ist kein Substrat der Plasmacholinesterase

Schwangerschaft und Stillperiode

Während der Schwangerschaft nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung anwenden. Remifentanil passiert die Plazenta und kann beim Neugeborenen Sedierung und Atemdepression verursachen. Bei Anwendung während Geburt oder Kaiserschnitt sind Mutter und Neugeborenes entsprechend zu überwachen. Laut österreichischer Fachinformation ist das Stillen nach der letzten Gabe für 24 h zu unterbrechen.

Anwendungshinweise

  • Anwendung ausschließlich durch in der Anästhesie und Atemwegssicherung geschultes Personal unter kontinuierlicher respiratorischer und hämodynamischer Überwachung

  • Infusion über kalibriertes Pumpensystem mit möglichst geringem Totraum der Infusionsleitung

  • Nach Rekonstitution weitere Verdünnung vor der Anwendung; für Erwachsene bei manuell gesteuerter Infusion werden 0,050 mg / mL empfohlen

  • Für Kinder ab 1 Jahr werden 0,020–0,025 mg / mL und für TCI 0,020–0,050 mg / mL empfohlen

  • Bei einem Ansatz von 5 mg in 50 mL beträgt die Konzentration 0,100 mg / mL; bei 70 kg Körpergewicht entspricht eine Rate von 0,0001 mg / kg KG / min einer Pumpenrate von 4,2 mL / h

  • Rechtzeitig vor Infusionsende eine länger wirksame postoperative Analgesie etablieren

  • Unkontrollierte Bolusgabe durch unbeabsichtigtes Nachspülen von Totraum oder Restlösung verhindern

Warnung

Remifentanil bewirkt keine ausreichende Hypnose oder Amnesie und darf nicht als alleinige Substanz zur Allgemeinanästhesie verwendet werden. Wegen des abrupten Wirkverlusts kann nach dem Absetzen innerhalb weniger Minuten eine erhebliche Analgesielücke entstehen.

Wechselwirkungen

  • Verstärkte Atemdepression und Sedierung mit Benzodiazepinen, Hypnotika, anderen Opioiden und weiteren zentral dämpfenden Substanzen

  • Reduzierter Bedarf an Propofol, Inhalationsanästhetika und anderen Hypnotika

  • Verstärkte Bradykardie oder Hypotonie unter Betablockern und Kalziumantagonisten

  • Mögliches Serotoninsyndrom bei Kombination mit serotonergen Arzneimitteln; besondere Vorsicht bei MAO-Hemmern

  • Irreversible MAO-Hemmer sollen nach österreichischer Fachinformation mindestens 14 Tage vor Remifentanil abgesetzt werden