15.5. Muskelrelaxantien#
Muskelrelaxantien führen durch Beeinflussung der neuromuskulären Übertragung an der motorischen Endplatte zu einer reversiblen Lähmung der Skelettmuskulatur. Sie besitzen weder eine hypnotische noch eine analgetische Wirkung. Ein relaxierter Patient muss daher ausreichend hypnotisiert und analgetisch abgedeckt sein, da sonst das Risiko einer unbemerkten Wachheit (Awareness) besteht. Bei intakter Blut-Hirn-Schranke haben die gebräuchlichen Muskelrelaxantien keine relevante zentrale Wirkung. Da auch die Atemmuskulatur gelähmt wird, dürfen Muskelrelaxantien nur eingesetzt werden, wenn eine Beatmung des Patienten sichergestellt werden kann.
Man unterscheidet
nichtdepolarisierende Muskelrelaxantien und
das depolarisierende Muskelrelaxans Succinylcholin.
15.5.1. Neuromuskuläre Übertragung#
An der motorischen Endplatte wird AcetylcholinAcetylcholin (ACh) aus der präsynaptischen Nervenendigung freigesetzt und bindet an postsynaptische nikotinische Nₘ-RezeptorenNₘ-Rezeptoren. Der Nₘ-Rezeptor ist ein ligandengesteuerter Kationenkanal. Zur Aktivierung müssen zwei ACh-Moleküle an die beiden Bindungsstellen des Rezeptors binden. Dadurch öffnet sich der Ionenkanal, es kommt insbesondere zu einem Na⁺-Einstrom und damit zur Depolarisation der postsynaptischen Membran. Wird das Schwellenpotential erreicht, entsteht ein Muskelaktionspotential und es kommt zur Muskelkontraktion.
Nichtdepolarisierende MuskelrelaxantienNichtdepolarisierende Muskelrelaxantien besetzen die ACh-Bindungsstellen kompetitiv, ohne den Rezeptor zu aktivieren. Dadurch wird die neuromuskuläre Übertragung gehemmt.
Succinylcholin wirkt dagegen als Agonist am Nₘ-Rezeptor. Es führt zunächst zur Depolarisation der motorischen Endplatte und anschließend zu einem anhaltenden Depolarisationsblock.
Eine Hemmung der präsynaptischen Acetylcholinfreisetzung findet man unter anderem bei Hypermagnesiämie und durch Botulinumtoxin. Botulinumtoxin hemmt die Exozytose acetylcholinhaltiger Vesikel.
Dantrolen wirkt dagegen nicht an der neuromuskulären Endplatte. Es bindet an den Ryanodinrezeptor RyR1 und hemmt dadurch die Ca²⁺-Freisetzung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum.
15.5.2. Up-Regulation der Acetylcholinrezeptoren#
Eine Up-Regulation der ACh-RezeptorenUp-Regulation der ACh-Rezeptoren mit Ausbildung extrajunktionaler nikotinischer Acetylcholinrezeptoren kann insbesondere auftreten bei
Denervation,
Rückenmarkverletzung bzw. Querschnittlähmung,
schweren Verbrennungen,
längerer Immobilisation,
länger dauernder kritischer Erkrankung und
bestimmten neuromuskulären Erkrankungen.
Bei Gabe von Succinylcholin werden diese vermehrten Rezeptoren gleichzeitig aktiviert. Dadurch kann es zu einem ausgeprägten K⁺-Ausstrom aus der Skelettmuskulatur mit lebensbedrohlicher HyperkaliämieHyperkaliämie und malignen Herzrhythmusstörungen bis zum Kreislaufstillstand kommen.
Gefahr
Bei Zuständen mit relevanter Up-Regulation extrajunktionaler ACh-Rezeptoren ist Succinylcholin wegen der Gefahr einer schweren Hyperkaliämie kontraindiziert.
Nach schweren Verbrennungen und Denervation entwickelt sich das erhöhte Hyperkaliämierisiko nicht unmittelbar nach dem Ereignis, sondern typischerweise erst nach etwa 24 h und ausgeprägt im Verlauf der folgenden Tage. Es kann anschließend über Wochen bis Monate, nach ausgedehnten Verbrennungen mitunter länger bestehen.
15.5.3. Nichtdepolarisierende Muskelrelaxantien#
Nichtdepolarisierende Muskelrelaxantien sind kompetitive Antagonisten am postsynaptischen Nₘ-Rezeptor. Sie besetzen die ACh-Bindungsstellen, ohne den Rezeptor zu aktivieren, und verhindern dadurch eine ausreichende Depolarisation der motorischen Endplatte.
Bei nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien kommt es bei repetitiver Stimulation typischerweise zu einem FadeFade. Dieser beruht unter anderem auf einer Beeinträchtigung präsynaptischer nikotinischer Rezeptoren und damit der Acetylcholinmobilisierung bei wiederholter Reizung.
Die verschiedenen Muskelgruppen unterscheiden sich in Anschlagzeit und Empfindlichkeit gegenüber nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien. Larynx, Zwerchfell und M. corrugator supercilii[1] haben eine rasche Anschlagzeit, benötigen für eine vollständige Blockade jedoch höhere Konzentrationen und erholen sich früher. Empfindlicher sind dagegen der M. adductor pollicis und insbesondere die Muskulatur von Pharynx und oberem Atemweg. Klinisch fallen bei einer Restblockade daher früh Ptosis, Doppelbilder und Schluckstörungen auf.
Daher kann ein Patient bereits wieder ausreichend spontan atmen, während die Pharynxmuskulatur und die Schutzreflexe noch beeinträchtigt sind.
Nichtdepolarisierende Muskelrelaxantien können abhängig von Substanz und Blocktiefe mit Cholinesterasehemmern wie Neostigmin oder bei Rocuronium und Vecuronium mit Sugammadex antagonisiertSugammadex antagonisiert werden.
Muskelrelaxantien gehören zu den häufigen Auslösern perioperativer anaphylaktischer Reaktionen (Akuttherapie: ♛ S2k Anaphylaxie 2021).
Wirkstoff |
Handelsname |
Wirkdauer |
Besonderheiten |
|---|---|---|---|
Mivacurium |
Mivacron® |
kurz |
Abbau durch Butyrylcholinesterase |
Atracurium |
Tracrium® |
mittellang |
Hofmann-Elimination und Esterhydrolyse |
Cisatracurium |
Nimbex® |
mittellang |
überwiegend organunabhängige Hofmann-Elimination |
Esmeron® |
mittellang |
rasche Anschlagzeit; Antagonisierung mit Sugammadex möglich |
|
Vecuronium |
Norcuron® |
mittellang |
Antagonisierung mit Sugammadex möglich |
Pancuronium |
Pancuronium® |
lang |
vagolytische Wirkung mit Tachykardie |
- Rocuronium (Esmeron®)
Nichtdepolarisierendes Aminosteroid-Muskelrelaxans mit mittellanger Wirkdauer und der raschesten Anschlagzeit unter den nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien.
Intubationsdosis 0,6 mg / kg KG mit einer Anschlagzeit von etwa 2–3 min. Für die Rapid Sequence Induction werden 1,0–1,2 mg / kg KG mit einer Anschlagzeit von etwa 1 min verwendet, die Wirkdauer beträgt dann eine Stunde oder länger.
Die Elimination erfolgt überwiegend hepatobiliär, zu einem geringeren Anteil renal. Bei Leberfunktionsstörung und im Alter kann die Wirkdauer verlängert sein.
Rocuronium setzt kaum Histamin frei, gehört aber zu den häufigeren Auslösern anaphylaktischer Reaktionen auf Muskelrelaxantien.
Eine spezifische Antagonisierung mit Sugammadex ist möglich.
Siehe auch
Pharmakopeia: Rocuronium
- Vecuronium (Norcuron®)
Nichtdepolarisierendes Aminosteroid-Muskelrelaxans mit mittellanger Wirkdauer.
Intubationsdosis etwa 0,08–0,1 mg / kg KG mit einer Anschlagzeit von etwa 2–3 min. Vecuronium setzt kein Histamin frei und wirkt hämodynamisch praktisch neutral.
Die Elimination erfolgt überwiegend hepatobiliär und zu einem geringeren Anteil renal. Bei eingeschränkter Organfunktion kann die Wirkdauer verlängert sein. Bei Langzeitgabe und Niereninsuffizienz kann sich der aktive Metabolit 3-Desacetylvecuronium anreichern und zu einer prolongierten Relaxierung beitragen.
Eine spezifische Antagonisierung mit Sugammadex ist möglich.
Siehe auch
Pharmakopeia: Vecuronium
- Mivacurium (Mivacron®)
Kurzwirksames nichtdepolarisierendes Benzylisochinolinium-Muskelrelaxans.
Einleitungsdosis etwa 0,15–0,2 mg / kg KG.
Der Abbau erfolgt überwiegend durch ButyrylcholinesteraseButyrylcholinesterase im Plasma. Bei atypischer bzw. stark verminderter Butyrylcholinesterase kann die neuromuskuläre Blockade erheblich verlängert sein und bei homozygoten Varianten mehrere Stunden dauern. Cholinesterasehemmer hemmen auch die Butyrylcholinesterase und können den Abbau von Mivacurium verzögern.
Mivacurium kann dosis- und injektionsgeschwindigkeitsabhängig Histamin freisetzen. Eine langsame intravenöse Gabe vermindert das Risiko hämodynamischer Reaktionen.
Siehe auch
Pharmakopeia: Mivacurium
- Atracurium (Tracrium®)
Mittellang wirksames nichtdepolarisierendes Benzylisochinolinium-Muskelrelaxans.
Einleitungsdosis etwa 0,5 mg / kg KG.
Der Abbau erfolgt durch Hofmann-EliminationHofmann-Elimination und unspezifische Esterhydrolyse und ist daher vergleichsweise wenig von Leber- und Nierenfunktion abhängig. Die Hofmann-Elimination ist pH- und temperaturabhängig, bei Hypothermie und Azidose kann die Wirkung verlängert sein. Dabei entsteht Laudanosin, das in hohen Konzentrationen zentral erregend wirken kann und bei üblichen Dosierungen klinisch meist ohne Bedeutung ist.
Atracurium kann Histamin freisetzen. Eine langsame intravenöse Gabe vermindert entsprechende hämodynamische Reaktionen.
Siehe auch
Pharmakopeia: Atracurium
- Cisatracurium (Nimbex®)
Mittellang wirksames nichtdepolarisierendes Benzylisochinolinium-Muskelrelaxans.
Einleitungsdosis etwa 0,15–0,2 mg / kg KG mit einer Anschlagzeit von etwa 2–3 min.
Der Abbau erfolgt überwiegend durch organunabhängige Hofmann-EliminationHofmann-Elimination, die wie bei Atracurium pH- und temperaturabhängig ist.
Dadurch ist die Substanz insbesondere bei eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion gut steuerbar und wird bevorzugt für die kontinuierliche Relaxierung auf der Intensivstation eingesetzt.
Im Vergleich zu Atracurium führt Cisatracurium zu deutlich geringerer Histaminfreisetzung und Laudanosinbildung und besitzt nur geringe direkte kardiovaskuläre Wirkungen.
Siehe auch
Pharmakopeia: Cisatracurium
- Pancuronium
Lang wirksames nichtdepolarisierendes Aminosteroid-Muskelrelaxans.
Die Substanz wird überwiegend renal eliminiert und kann bei Niereninsuffizienz kumulieren. Durch die vagolytische Wirkung kommt es zu Tachykardie und Blutdruckanstieg. Wegen der langen Wirkdauer und des erhöhten Risikos einer Restrelaxierung wird Pancuronium heute nur noch selten eingesetzt.
15.5.4. Depolarisierende Muskelrelaxantien#
Succinylcholin ist das klinisch gebräuchliche depolarisierende Muskelrelaxans. Es bindet als Agonist an den Nₘ-Rezeptor und führt zur Depolarisation der motorischen Endplatte.
Initial können FaszikulationenFaszikulationen der Skelettmuskulatur auftreten. Succinylcholin wird nicht an der Endplatte durch die Acetylcholinesterase, sondern im Plasma durch die Butyrylcholinesterase abgebaut. Die Endplatte bleibt daher zunächst depolarisiert und kann kein neues Aktionspotential auslösen.
Dieser sogenannte Phase-I-Block zeigt im Gegensatz zum nichtdepolarisierenden Block typischerweise keinen ausgeprägten Fade. Bei längerer oder wiederholter Exposition kann sich ein Phase-II-Block entwickeln, dessen elektrophysiologische Eigenschaften zunehmend einem nichtdepolarisierenden Block ähneln.
Eine routinemäßige Antagonisierung des Phase-I-Blocks mit Cholinesterasehemmern ist nicht möglich und kann den Block verlängern.
- Succinylcholin (Suxamethonium, Lysthenon®)
Besitzt einen sehr schnellen Wirkungseintritt und die kürzeste Wirkdauer der gebräuchlichen Muskelrelaxantien.
Intubationsdosis 1–1,5 mg / kg KG mit einem Wirkungseintritt nach etwa 30–60 s (Ende der Faszikulationen, i. d. R. zuletzt der Zehen) und einer klinischen Wirkdauer von etwa 5–10 min.
Früher war es das klassische Muskelrelaxans für die Rapid Sequence Induction, wird jedoch zunehmend durch Rocuronium in entsprechend hoher Dosierung abgelöst.
Unerwünschte Wirkungen:
Hyperkaliämie (physiologisch Anstieg um etwa 0,5 mmol / l, bei Up-Regulation extrajunktionaler ACh-Rezeptoren ausgeprägter)
initiale Faszikulationen
postoperative Myalgien
Bradykardie, insbesondere nach wiederholter Gabe und bei Kindern
Masseterspasmus
Anstieg des intraokulären Drucks
Anaphylaxie
Triggersubstanz für die maligne Hyperthermie
Wichtige Kontraindikationen:
Disposition zur malignen Hyperthermie
relevante Up-Regulation extrajunktionaler ACh-Rezeptoren
Denervation
Rückenmarkverletzung bzw. Querschnittlähmung
schwere Verbrennungen nach Entwicklung der Rezeptor-Up-Regulation
längere Immobilisation bzw. kritische Erkrankung
bestimmte neuromuskuläre Erkrankungen
Muskeldystrophien (z. B. Duchenne, Becker) und andere Myopathien wegen der Gefahr von Rhabdomyolyse und Hyperkaliämie
bekannte relevante Hyperkaliämie
bekannte schwere Störung der Butyrylcholinesterase mit zu erwartender prolongierter Wirkung
Bei Kindern besteht die Gefahr einer nicht erkannten Myopathie mit Hyperkaliämie und Kreislaufstillstand.
Bei unerwartet verlängerter Wirkung wird der Patient bis zur vollständigen Erholung sediert und beatmet. Anschließend sind eine Abklärung (Butyrylcholinesterase-Aktivität, Dibucainzahl, ggf. Genetik) und die Dokumentation für den Patienten erforderlich.
Siehe auch
Pharmakopeia: Succinylcholin
15.5.5. Neuromuskuläres Monitoring#
Das neuromuskuläre Monitoring ermöglicht die objektive Beurteilung von Beginn, Tiefe und Erholung einer neuromuskulären Blockade.
Für die sichere Beurteilung der Erholung ist ein quantitatives neuromuskuläres Monitoringquantitatives neuromuskuläres Monitoring erforderlich. ♛ ESAIC NMB 2023 spricht hierfür eine starke Empfehlung aus, und zwar mit Stimulation des N. ulnaris und Messung der Antwort am M. adductor pollicis. Quantitative Verfahren sind z. B. Akzelerometrie, Elektromyographie und Kinemyographie. Eine relevante Restblockade kann durch klinische Zeichen oder durch visuelle bzw. taktile Beurteilung allein nicht zuverlässig ausgeschlossen werden, da ein Fade nur bis zu einer TOF-Ratio von etwa 0,4–0,5 erkennbar ist.
- Train-of-Four (TOF)
Beim Train-of-Four werden vier supramaximale Einzelreize mit einer Frequenz von 2 Hz abgegeben. Zwischen zwei Serien sollen mindestens 10–15 s liegen.
Bei einem nichtdepolarisierenden Block nimmt die Muskelantwort von T1 bis T4 zunehmend ab. Dieses Phänomen wird als FadeFade bezeichnet.
Der TOF-Count gibt bei tieferer Blockade an, wie viele der vier Reizantworten nachweisbar sind.
Die TOF-Ratio entspricht dem Verhältnis T4/T1.
TOF-Ratio = T4 / T1
Bei Akzelerometrie soll die TOF-Ratio auf den vor der Relaxierung gemessenen Kontrollwert normalisiert werden, da nicht normalisierte Werte die Erholung überschätzen können.
Vor Extubation soll eine quantitative TOF-Ratio von ≥ 0,9 erreicht sein.
- Post-Tetanic Count (PTC)
Bei sehr tiefer neuromuskulärer Blockade sind im TOF keine Antworten mehr nachweisbar.
Nach einem tetanischen Reiz (50 Hz über 5 s) wird nach einer Pause von 3 s eine Serie von Einzelreizen mit 1 Hz abgegeben. Die Zahl der nachweisbaren Muskelantworten ermöglicht die Abschätzung der Tiefe des Blocks und der bevorstehenden Wiederkehr einer TOF-Antwort. Der tetanische Reiz ist schmerzhaft und wird frühestens nach 6 min wiederholt.
Die Blocktiefe wird üblicherweise wie folgt eingeteilt:
Blocktiefe |
Kriterium |
|---|---|
Sehr tief |
TOF-Count 0 und PTC 0 |
Tief |
TOF-Count 0, PTC ≥ 1 |
Moderat |
TOF-Count 1–3 |
Flach |
TOF-Count 4 mit TOF-Ratio < 0,9 |
Ausreichende Erholung |
TOF-Ratio ≥ 0,9 |
Wichtig
Zwerchfell und Larynx erholen sich vergleichsweise früh. Die Muskulatur des Pharynx und der oberen Atemwege kann zu diesem Zeitpunkt noch relevant beeinträchtigt sein.
Der Patient kann daher bereits wieder selbst atmen, während Schluckfunktion und Schutzreflexe noch unzureichend sind.
Eine vorhandene Spontanatmung schließt eine klinisch relevante Restrelaxierung nicht aus!
Die Relaxierung der Stimmbandmuskulatur korreliert nur eingeschränkt mit jener der am Daumen gemessenen Adduktorenmuskulatur. Für die Beurteilung der Intubationsbedingungen kann daher eine Messung am M. corrugator supercilii die Blockade von Larynx und Zwerchfell besser widerspiegeln. Für die Beurteilung der Erholung und der Extubationsreife ist dagegen der M. adductor pollicis besonders geeignet, da er empfindlicher reagiert und sich später erholt. Die Messung am Daumen setzt eine ausreichend warme Extremität voraus (Hauttemperatur etwa ≥ 32 °C).
15.5.6. Muskelrelaxansüberhang#
Eine postoperative RestrelaxierungRestrelaxierung liegt vor, wenn nach einer neuromuskulären Blockade noch eine relevante Beeinträchtigung der neuromuskulären Funktion besteht. Eine TOF-Ratio < 0,9 gilt als unzureichende neuromuskuläre Erholung. Bereits Werte zwischen 0,6 und 0,9 können die Funktion von Pharynx und oberem Atemweg relevant beeinträchtigen. Auch mehr als 90 min nach einer einzelnen Intubationsdosis eines mittellang wirksamen Relaxans ist ohne Antagonisierung noch mit einer unvollständigen Erholung zu rechnen. Relevante Relaxansüberhänge sind öfter auch Stunden (!) nach der Intubationsdosis zu beobachten.
Klinische Zeichen können sein:
Muskelschwäche
Schwächegefühl
Diplopie und andere Sehstörungen
Sprechstörungen
Schluckstörungen
eingeschränkte Schutzreflexe
Atemnot
Tachypnoe mit niedrigem Atemzugvolumen
paradoxe Atmung
Eine Restrelaxierung erhöht unter anderem das Risiko für
Obstruktion der oberen Atemwege,
Hypoxämie,
Aspiration,
Atelektasen und
postoperative pulmonale Komplikationen.
Klassische klinische Tests (z. B. Kopfheben über 5 s, Händedruck) werden häufig schon bei einer TOF-Ratio < 0,9 bestanden und können somit eine Restblockade nicht sicher ausschließen. Entscheidend ist das quantitative neuromuskuläre Monitoring.
Bei Verdacht auf eine Restrelaxierung nach der Extubation stehen Sauerstoffgabe und Sicherung der Atemwege im Vordergrund. Anschließend kann abhängig vom verwendeten Relaxans antagonisiert werden; bei drohender respiratorischer Erschöpfung ist eine erneute Atemunterstützung bis hin zur Reintubation erforderlich.
15.5.7. Wirkdauer#
Die Einteilung nach Wirkdauer ist nur eine Orientierung, da Anschlagzeit und Erholung von Dosis, Patient, Organfunktion, Begleitmedikation, Temperatur und Messmethode abhängig sind.
- Ultrakurz
Succinylcholin (klinische Wirkdauer etwa 5–10 min).
- Kurz
Mivacurium (klinische Wirkdauer etwa 15–20 min).
- Mittellang
Klinische Wirkdauer nach üblicher Intubationsdosis etwa 30–60 min, dosisabhängig:
Rocuronium
Vecuronium
Atracurium
Cisatracurium
- Lang
Pancuronium und andere heute in der klinischen Routine nur noch selten eingesetzte lang wirksame Relaxanzien mit einer klinischen Wirkdauer von meist mehr als 60 min.
Die individuelle Zeit bis zur vollständigen neuromuskulären Erholung kann erheblich variieren.
ED bezeichnet die effektive Dosis. Die ED₉₅ eines Muskelrelaxans ist die Dosis, die unter definierten Bedingungen eine etwa 95%ige Depression der Einzelreizantwort hervorruft. Die Intubationsdosis beträgt üblicherweise etwa das 2- bis 3-Fache der ED₉₅.
15.5.8. Relaxanzien zur Intubation#
Eine Intubation ohne Muskelrelaxation ist in tiefer Allgemeinanästhesie grundsätzlich möglich. Die Gabe eines Muskelrelaxans verbessert jedoch im Allgemeinen die Intubationsbedingungen und vermindert unerwünschte Reaktionen auf die Atemwegsmanipulation.
Ungünstige Intubationsbedingungen können insbesondere mit
erschwerter Laryngoskopie bzw. Intubation,
laryngealen Verletzungen,
Husten und Abwehrbewegungen sowie
Laryngo- oder Bronchospasmus
einhergehen.
Die Wahl des Relaxans richtet sich vor allem nach der gewünschten Anschlagzeit:
Succinylcholin (1–1,5 mg / kg KG): Wirkungseintritt nach etwa 30–60 s,
Rocuronium (0,6 mg / kg KG bzw. 1,0–1,2 mg / kg KG für die RSI): Anschlagzeit etwa 2–3 min bzw. bei RSI etwa 1 min und
Cisatracurium (0,15–0,2 mg / kg KG): Anschlagzeit etwa 2–3 min, geeignet, wenn keine rasche Anschlagzeit erforderlich ist.
Wird Rocuronium für die RSI verwendet, soll Sugammadex unmittelbar verfügbar sein.
Siehe auch
Cisatracurium
15.5.9. Einfluss anderer Medikamente und Faktoren auf nichtdepolarisierende Muskelrelaxantien#
Die Wirkung nichtdepolarisierender Muskelrelaxantien kann durch zahlreiche Arzneimittel und physiologische Faktoren verändert werden.
- Potenzierend
Unter anderem:
volatile Anästhetika
Magnesium
Aminoglykoside und Polymyxine
bestimmte andere Antibiotika, insbesondere Lincosamide
Lithium
Lokalanästhetika
einige Calciumkanalblocker
Dantrolen
Hypothermie
- Abschwächend
Eine chronische Therapie mit bestimmten Antikonvulsiva, insbesondere Carbamazepin oder Phenytoin, kann zu einer verminderten Empfindlichkeit gegenüber einigen nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien führen.
Auch bei Up-Regulation der ACh-Rezeptoren (z. B. schwere Verbrennungen, längere Immobilisation) besteht eine verminderte Empfindlichkeit, sodass höhere Dosen erforderlich sein können.
- Weitere Einflussfaktoren
Alter, Schwangerschaft, Adipositas, Säure-Basen- und Elektrolytstörungen, neuromuskuläre Erkrankungen sowie Leber- und Nierenfunktionsstörungen können Wirkung und Wirkdauer beeinflussen.
Bei neuromuskulären Erkrankungen (z. B. Myasthenia gravis, Lambert-Eaton-Syndrom) kann eine deutlich erhöhte Empfindlichkeit gegenüber nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien bestehen.
15.5.10. Sectio caesarea#
Nichtdepolarisierende Muskelrelaxantien sind stark ionisiert und passieren die Plazenta nur in geringem Ausmaß.
Succinylcholin passiert die Plazenta bei üblicher Dosierung ebenfalls nur in klinisch geringem Ausmaß. Es besitzt einen sehr schnellen Wirkungseintritt und wurde daher traditionell für die RSI bei Sectio caesarea eingesetzt.
Rocuronium kann in hoher Dosierung (1,0–1,2 mg / kg KG) ebenfalls zur RSI verwendet werden und stellt insbesondere bei unmittelbarer Verfügbarkeit von Sugammadex eine wichtige Alternative dar.
Bei Patientinnen mit Magnesiumtherapie (z. B. bei Präeklampsie) ist die Wirkung nichtdepolarisierender Muskelrelaxantien verstärkt und verlängert.
15.5.11. Antagonisierung#
Eine neuromuskuläre Blockade soll vor der Extubation ausreichend abgeklungen oder gezielt antagonisiert worden sein. Der Erfolg der Antagonisierung muss mit quantitativem neuromuskulärem Monitoring überprüft werden.
Für nichtdepolarisierende Muskelrelaxantien stehen zwei unterschiedliche Prinzipien zur Verfügung:
indirekte Antagonisierung durch Acetylcholinesterasehemmung, insbesondere mit Neostigmin
spezifische Bindung der Aminosteroid-Muskelrelaxantien Rocuronium und Vecuronium durch Sugammadex
Bei Rocuronium und Vecuronium empfehlen ♛ ESAIC NMB 2023 und ♛ ASA NMB 2023 Sugammadex gegenüber Neostigmin.
- Neostigmin
Hemmt die Acetylcholinesterase und erhöht dadurch die Konzentration von Acetylcholin im synaptischen Spalt. Das vermehrt vorhandene ACh konkurriert mit dem nichtdepolarisierenden Muskelrelaxans um die Bindungsstellen am Nₘ-Rezeptor.
Die Antagonisierung ist daher indirektindirekt und setzt eine bereits eingetretene ausreichende spontane Erholung der neuromuskulären Übertragung voraus. Vor Beginn einer Neostigmin-Antagonisierung soll bereits eine fortgeschrittene Spontanerholung (TOF-Ratio > 0,2) vorliegen; das quantitative Monitoring wird bis zu einer TOF-Ratio > 0,9 fortgeführt (ESAIC 2022). Ein tiefer neuromuskulärer Block kann mit Neostigmin nicht zuverlässig antagonisiert werden. Der Wirkungseintritt ist verzögert, und es besteht ein Ceiling-Effekt: Höhere Dosen verbessern die Antagonisierung nicht weiter, verstärken aber die muskarinergen Nebenwirkungen.
Übliche Dosierung etwa 0,03–0,06 mg / kg KG, in der Regel maximal 5 mg.
Durch die erhöhte ACh-Konzentration entstehen gleichzeitig muskarinerge Wirkungen:
Bradykardie
im Extremfall Asystolie
Bronchokonstriktion
Hypersalivation
gesteigerte gastrointestinale Motilität
Diarrhoe
Harndrang
Übelkeit und Erbrechen
Miosis
Neostigmin wird daher gemeinsam mit einem Antimuskarinikum, z. B. Atropin oder Glycopyrronium, verabreicht. Glycopyrronium (etwa 0,2 mg pro 1 mg Neostigmin) hat einen langsameren Wirkungseintritt und führt seltener zu Tachykardie als Atropin.
Siehe auch
Pharmakopeia: Neostigmin
- Sugammadex (Bridion®)
Modifiziertes γ-Cyclodextrin, das die Aminosteroid-Muskelrelaxantien Rocuronium und Vecuronium im Plasma enkapsuliertenkapsuliert.
Dadurch sinkt die freie Rocuronium- bzw. Vecuroniumkonzentration im Plasma und Muskelrelaxans diffundiert entlang des Konzentrationsgradienten vom Nₘ-Rezeptor zurück in das Plasma. Die neuromuskuläre Blockade wird dadurch rasch aufgehoben.
Sugammadex antagonisiert vor allem Rocuronium und mit geringerer Affinität Vecuronium. Benzylisochinolinium-Muskelrelaxantien wie Atracurium, Cisatracurium und Mivacurium werden nicht antagonisiert.
Die Dosierung richtet sich nach der BlockadetiefeBlockadetiefe:
2 mg / kg KG bei moderater Blockade und Wiederkehr von T2 im TOF
4 mg / kg KG bei tiefer Blockade mit 1–2 Antworten im PTC und noch fehlender TOF-Antwort
16 mg / kg KG zur unmittelbaren Reversierung etwa 3 min nach Gabe von 1,2 mg / kg KG Rocuronium
Eine fixe Standarddosis (z. B. eine Ampulle zu 200 mg) ist daher nicht automatisch ausreichend. Die Dosierung muss entsprechend Körpergewicht und Blocktiefe erfolgen; auch bei Adipositas ist das tatsächliche Körpergewicht maßgeblich. Sugammadex wird als Bolus innerhalb von etwa 10 s über einen liegenden intravenösen Zugang gegeben.
Die Elimination erfolgt überwiegend renal in weitgehend unveränderter Form. Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30 ml / min) ist die Anwendung aufgrund deutlich verzögerter Elimination problematisch und wird entsprechend der Fachinformation nicht empfohlen.
Unerwünschte Wirkungen bzw. klinisch relevante Besonderheiten umfassen unter anderem:
Bradykardie, selten ausgeprägt
Überempfindlichkeitsreaktionen bis zur Anaphylaxie
mögliche erneute neuromuskuläre Blockade bei unzureichender Dosierung
Interaktion mit hormonellen Kontrazeptiva
Sugammadex kann Gestagene binden und die Wirksamkeit hormoneller Kontrazeptiva vermindernWirksamkeit hormoneller Kontrazeptiva vermindern. Bei oralen Kontrazeptiva gilt die Gabe am selben Tag als vergessene Einnahme; bei nichtoralen hormonellen Kontrazeptiva ist für 7 Tage zusätzlich eine nichthormonelle Methode anzuwenden.
Nach Sugammadex muss die erneute Gabe von Rocuronium oder Vecuronium abhängig von vorausgegangener Sugammadexdosis und zeitlichem Abstand geplant werden:
Nach routinemäßiger Antagonisierung wird vor erneuter Gabe von Rocuronium oder Vecuronium ein Abstand von 24 h empfohlen. Ist ein kürzerer Abstand nötig, soll die Rocuronium-Dosis 1,2 mg / kg KG betragen.
Nach sofortiger Antagonisierung mit 16 mg / kg KG wird ein Abstand von ≥ 24 h empfohlen.
Ist kurzfristig eine erneute neuromuskuläre Blockade erforderlich, kann ein nichtsteroidales Muskelrelaxans gewählt werden. Die Wirkung von Succinylcholin kann dabei verzögert eintreten.
Siehe auch
Pharmakopeia: Sugammadex
15.5.12. Muskelrelaxantien auf der Intensivstation#
Auf der Intensivstation werden Muskelrelaxantien nur nach strenger Indikationsstellung und so kurz wie möglich eingesetzt, insbesondere bei
Atemwegssicherung,
schwerer Patienten-Ventilator-Dyssynchronie trotz adäquater Analgosedierung,
schwerem ARDS mit persistierend hohen Plateaudrücken oder refraktärer Hypoxämie trotz optimierter Beatmung,
Kältezittern bei gezielter Temperaturkontrolle und
ausgewählten Situationen mit erhöhtem intrakraniellem Druck.
Da Muskelrelaxantien weder analgetisch noch sedierend wirken, muss vor und während der Relaxierung eine ausreichend tiefe Analgosedierung sichergestellt sein.
Die Surviving Sepsis Campaign schlägt bei sepsisassoziiertem mittelschwerem bis schwerem ARDS intermittierende Boli gegenüber einer kontinuierlichen Infusion vor (schwache Empfehlung, ♛ SurvSepsisCpg 2021; in der Fassung 2026 unverändert). 🗎 ROSE 2019 zeigte für eine frühe kontinuierliche Relaxierung mit tiefer Sedierung bei mittelschwerem bis schwerem ARDS keinen Überlebensvorteil.
Bei kontinuierlicher Gabe ist ein neuromuskuläres Monitoring erforderlich, meist mit einem Ziel-TOF-Count von 1–2. Bevorzugt wird Cisatracurium wegen des organunabhängigen Abbaus. Aminosteroid-Muskelrelaxantien können bei Niereninsuffizienz kumulieren und sind mit einer prolongierten Relaxierung und einer erworbenen Muskelschwäche (ICU-acquired weakness) assoziiert, insbesondere in Kombination mit hochdosierten Kortikosteroiden.
Zur Betreuung relaxierter Patienten gehören außerdem Augenschutz, sorgfältige Lagerung zur Vermeidung von Druckschäden und Thromboseprophylaxe.