8.1.6. Kausale Therapie: Reversible Ursachen#
Die Ursachen eines Kreislaufstillstands sind gleichzeitig mit dem jeweiligen ALS-Algorithmus zu ermitteln und gezielt zu behandeln (♛ ERC 2025 ALS, ♛ ERC 2025 Special). Der Beginn einer kausalen Therapie darf nicht erst bis zum Ende mehrerer Reanimationszyklen hinausgeschoben werden. Die Merkhilfe 4 H + HITS ist weiterhin geeignet, lebensbedrohliche reversible Ursachen systematisch zu prüfen; sie ersetzt keine situationsbezogene Differenzialdiagnostik. Im Regelfall werden Thoraxkompressionen und andere ALS-Maßnahmen fortgeführt, während das Team die kausale Therapie vorbereitet. Bei bestimmten unmittelbar behandelbaren Ursachen, insbesondere beim traumatischen Kreislaufstillstand, kann die Beseitigung der Ursache Vorrang haben, auch wenn dazu die Thoraxkompressionen kurzzeitig unterbrochen werden müssen (♛ ERC 2025 Special).
4 H + HITS#
- Hypoxie
Atemweg durchgängigmachen und wirksame Ventilation sowie Oxygenierung sicherstellen. Beatmungsbeutel, Beatmungssystem, Tubuslage, Tubusobstruktion und mögliche Dislokation überprüfen. Besonders bei asphyktischem Kreislaufstillstand, Atemwegsverlegung oder Ertrinken ist eine rasche Korrektur der Hypoxie entscheidend.
- Hypovolämie
Äußere und innere Blutungsquellen identifizieren und die Blutung unverzüglich kontrollieren. Bei hämorrhagischem Kreislaufstillstand frühzeitig Blutprodukte beziehungsweise ein geeignetes Massivtransfusionsprotokoll und definitive Blutstillung veranlassen. Bei anderen Ursachen ausgeprägter Hypovolämie eine ursachengerechte Volumentherapie durchführen. Ohne begründeten Verdacht auf Hypovolämie sind routinemäßige Flüssigkeitsboli während der CPR nicht angezeigt (♛ ERC 2025 ALS).
- Hypo-/Hyperkaliämie und metabolische Störungen
Risikofaktoren wie Nierenversagen, Dialysepflicht, Elektrolytverluste, Medikamente und Intoxikationen berücksichtigen. Blutgasanalyse und Elektrolytbestimmung möglichst früh durchführen, ohne die Reanimation dafür zu unterbrechen. Das EKG kann auf eine Kaliumstörung hinweisen, ein unauffälliges EKG schließt eine schwere Hyperkaliämie jedoch nicht aus. Die gezielte Therapie bei hyper- und hypokaliämischem Kreislaufstillstand ist nachfolgend dargestellt.
- Hypothermie / Hyperthermie
Kerntemperatur mit geeignetem Messverfahren bestimmen und die Ursache der Temperaturabweichung klären. Bei schwerer akzidenteller Hypothermie gelten modifizierte Reanimationsregeln einschließlich der Möglichkeit extrakorporaler Wiedererwärmung. Bei Hitzschlag oder schwerer toxisch beziehungsweise anästhesiebedingt ausgelöster Hyperthermie ist eine unverzügliche ursachenspezifische Therapie mit aktiver Kühlung erforderlich.
- Herzbeuteltamponade
Insbesondere nach penetrierendem Thoraxtrauma, kardiochirurgischen oder invasiven kardialen Eingriffen sowie bei bekannter Perikarderkrankung berücksichtigen. Bei geeigneter klinischer Konstellation die Verdachtsdiagnose mittels fokussierter Sonographie unterstützen und unverzüglich eine wirksame Entlastung veranlassen. Bei traumatischer Tamponade hat die operative Entlastung durch qualifiziertes Personal Vorrang; eine Perikardpunktion ist kein gleichwertiger Ersatz für die erforderliche chirurgische Therapie (♛ ERC 2025 Special).
- Intoxikation
Eigenschutz sicherstellen und Hinweise aus Einsatzumgebung, Anamnese, Medikamenten, Pupillenbefund, EKG und Laborwerten heranziehen. Exposition beenden und toxikologisch begründete Antidote, Dekontamination sowie Verfahren zur beschleunigten Elimination erwägen. Bei reversiblen Vergiftungen können verlängerte Reanimationsmaßnahmen oder ECPR gerechtfertigt sein. Für die systemische Lokalanästhetikaintoxikation (LAST) gelten besondere Maßnahmen einschließlich Lipidrescue; die routinemäßige ALS-Medikamentengabe ist hier gegebenenfalls anzupassen (♛ ERC 2025 Special).
- Thromboembolie
Eine Lungenembolie insbesondere bei plötzlicher Dyspnoe, Kollaps, venöser Thromboembolie in der Anamnese oder PEA als initialem Rhythmus erwägen. Bei vermuteter Lungenembolie als Ursache des Kreislaufstillstands eine unverzügliche Fibrinolyse durchführen; bei bestätigter Ursache kommen abhängig von Expertise und Verfügbarkeit auch chirurgische Embolektomie oder kathetergestützte Thrombektomie infrage. Nach Fibrinolyse bei geeigneter Patientenauswahl die CPR für 60–90 min fortführen und gegebenenfalls ECPR erwägen. Einen akuten Koronarverschluss als Ursache von VF/pVT berücksichtigen und nach ROSC beziehungsweise bei geeigneten refraktären Verläufen die Koronarangiographie und Revaskularisation organisieren (♛ ERC 2025 Special).
- Spannungspneumothorax
Bei Kreislaufstillstand oder schwerer Hypotonie mit passender klinischer Konstellation sofort vermuten, besonders bei Trauma oder unter Überdruckbeatmung. Die Thoraxentlastung darf nicht durch Warten auf eine Röntgenaufnahme verzögert werden. Beim traumatischen Kreislaufstillstand empfiehlt ERC 2025 die unverzügliche offene Thorakostomie, erforderlichenfalls beidseits, durch entsprechend qualifiziertes Personal; eine Nadeldekompression ist eine Alternative, wenn eine Thorakostomie nicht durchführbar ist (♛ ERC 2025 Special).
Gezielte Therapie schwerer Kaliumstörungen#
Die folgenden Medikamentenschemata gelten nur bei entsprechender ursächlicher Kaliumstörung und sind kein Bestandteil der unspezifischen Standardpharmakotherapie bei Kreislaufstillstand. Bei fehlender laborchemischer Bestätigung muss eine Therapieentscheidung auf der Gesamtheit der verfügbaren klinischen Hinweise beruhen (♛ ERC 2025 Special).
Hyperkaliämischer Kreislaufstillstand#
Membranstabilisierung: 10 mL Kalziumchlorid 10 % i. v.
Kaliumverschiebung: 10 IE lösliches Insulin und 25 g Glukose i. v.; anschließend Blutzuckermonitoring und gegebenenfalls fortgesetzte Glukosezufuhr
Natriumhydrogencarbonat: 50 mmol i. v. als ursachenspezifische Maßnahme
Kaliumelimination: Bei refraktärer Hyperkaliämie frühzeitig Dialyse beziehungsweise extrakorporale Verfahren prüfen
Kalziumchlorid und Natriumhydrogencarbonat nicht über denselben ungespülten Zugang applizieren, sondern getrennte Zugänge verwenden oder zwischen den Gaben ausreichend spülen. Die spezifische ERC-Empfehlung für Kalzium und Natriumhydrogencarbonat beim hyperkaliämischen Kreislaufstillstand beruht überwiegend auf Expertenkonsens bei unzureichender klinischer Evidenz. Sie steht nicht im Widerspruch zur Empfehlung, diese Medikamente bei einem Kreislaufstillstand ohne entsprechende Sonderindikation nicht routinemäßig zu verabreichen (♛ ERC 2025 ALS, ♛ ERC 2025 Special).
Hypokaliämischer Kreislaufstillstand#
Bei hypokaliämisch bedingtem Kreislaufstillstand sieht ERC 2025 die initiale Gabe von 20 mmol Kaliumchlorid i. v. über 2–3 min, gefolgt von 10 mmol über 2 min, vor. Anschließend sind der Kaliumspiegel engmaschig zu kontrollieren und die weitere Substitution entsprechend anzupassen. Ein begleitender Magnesiummangel ist zu korrigieren. Diese rasche Kaliumgabe ist eine außergewöhnliche Sondertherapie beim hypokaliämischen Kreislaufstillstand und nicht auf die Behandlung der Hypokaliämie mit erhaltenem Kreislauf übertragbar (♛ ERC 2025 Special).
Besonderheiten bei Hypothermie und Hyperthermie#
Bei akzidenteller schwerer Hypothermie sind die Kreislaufzeichen bei bewusstlosen Betroffenen bis zu einer Minute zu prüfen, da Bradykardie und schwache Atmung ausgeprägt sein können. Eine Kernkörpertemperaturmessung muss auch niedrige Temperaturbereiche zuverlässig erfassen. Bei Kreislaufstillstand oder hoher Gefahr eines Kreislaufstillstands soll frühzeitig ein Zentrum für extrakorporale Wiedererwärmung eingebunden werden (♛ ERC 2025 Special).
Bei persistierendem VF nach drei Defibrillationsversuchen werden weitere Schocks bis zu einer Kerntemperatur über 30 °C zurückgestellt. Unter 30 °C empfiehlt ERC 2025 allenfalls eine einmalige Gabe von Adrenalin 1 mg i. v., sofern nicht unmittelbar eine ECPR eingeleitet werden soll; weitere reguläre Gaben sind wegen möglicher Akkumulation zu vermeiden. Bei 30–35 °C werden Adrenalingaben auf 6–10 min Abstand ausgedehnt. Wenn eine kontinuierliche CPR beispielsweise aufgrund gefährlicher Gelände- oder Transportbedingungen unmöglich ist, kommt unter 28 °C eine intermittierende beziehungsweise verzögert begonnene CPR in Betracht; dies ist keine allgemeine Erlaubnis zur Reanimationsunterbrechung. Bei hypothermem Kreislaufstillstand wird die Wiedererwärmung mittels VA-ECMO bevorzugt; die prognostische Einschätzung kann im Krankenhaus durch den HOPE-Score unterstützt werden (♛ ERC 2025 Special).
Bei Hitzschlag ist die rasche aktive Kühlung entscheidend, möglichst mit besonders wirksamen Methoden wie kaltem Wasser oder Eis. Bei maligner Hyperthermie müssen auslösende Anästhetika unverzüglich beendet und Dantrolen 2,500 mg / kg i. v. so früh wie möglich verabreicht werden. Bei toxisch bedingter Hyperthermie stehen Expositionsbeendigung und aktive Kühlung im Vordergrund; Antipyretika sind nicht wirksam (♛ ERC 2025 Special).
Point-of-Care-Ultraschall (POCUS)#
Point-of-Care-Ultraschall kann reversible Ursachen wie Herzbeuteltamponade oder Pneumothorax und weitere behandlungsbedürftige Befunde aufdecken. Die Untersuchung soll ausschließlich durch darin erfahrene Personen erfolgen und keine zusätzlichen oder verlängerten Unterbrechungen der Thoraxkompressionen verursachen. Kurze Bildsequenzen können während einer ohnehin vorgesehenen Rhythmusunterbrechung aufgezeichnet und nach Wiederaufnahme der CPR beurteilt werden.
Eine isolierte rechtsventrikuläre Dilatation während CPR beweist keine Lungenembolie. Auch aus dem isolierten Nachweis oder Fehlen sonographischer Myokardkontraktionen darf nicht allein eine Entscheidung zum Abbruch der Reanimation abgeleitet werden (♛ ERC 2025 ALS).
Traumatischer Kreislaufstillstand#
Beim traumatischen Kreislaufstillstand unterscheidet sich die Gewichtung der Maßnahmen von der Reanimation bei primär internistischer Ursache. Sofortige Blutungskontrolle, Sicherung von Oxygenierung und Ventilation, Entlastung eines Spannungspneumothorax und gegebenenfalls operative Behandlung einer Herzbeuteltamponade sind parallel und ohne vermeidbare Verzögerung zu organisieren. Bei massiver hämorrhagischer Hypovolämie ist eine frühzeitige Blutproduktgabe mit definitiver Blutstillung essenziell; routinemäßige, nicht ursachengerichtete Maßnahmen dürfen den Zugang zu diesen Therapien nicht behindern. Thoraxkompressionen werden durchgeführt, soweit sie die unverzügliche kausale Therapie nicht verzögern. Die Versorgung orientiert sich am eigenen ERC-2025-Algorithmus für traumatischen Kreislaufstillstand (♛ ERC 2025 Special).
Wichtig
Bei einer unmittelbar reversiblen Ursache ist die kausale Intervention zeitkritisch. Für POCUS gelten weiterhin strenge Grenzen der zulässigen Kompressionsunterbrechung; eine Verzögerung lebensrettender Kausalmaßnahmen durch zusätzliche diagnostische Untersuchungen ist zu vermeiden.