8.1.4. Oxygenierung (Reanimation)#
Ziel der Atemwegsmaßnahmen während der Reanimation ist es, eine ausreichende Oxygenierung und Ventilation zu ermöglichen, ohne die Thoraxkompressionen oder die Defibrillation unnötig zu verzögern. Dazu müssen die Atemwege offengehalten und wirksame Beatmungen durchgeführt werden. Regurgitation und Aspiration sind nach Möglichkeit zu vermeiden; keine Atemwegstechnik beseitigt jedoch sämtliche Risiken.
Die Wahl der Atemwegstechnik erfolgt stufenweise nach der klinischen Situation, dem Ergebnis der bisherigen Maßnahmen und der Expertise der Helfer. Basismaßnahmen, Beutel-Masken-Beatmung, supraglottische Atemwegshilfen und endotracheale Intubation sind keine starre Abfolge: Eine wirksame Beatmung hat Vorrang vor der routinemäßigen Anwendung einer komplexeren Methode. Eine Übersicht der Verfahren findet sich unter Airway measures (♛ ERC 2025 ALS).
Beatmung allgemein#
Die Beatmung ermöglicht die Zufuhr von Sauerstoff (Oxygenierung) und die Abgabe von Kohlendioxid (CO₂-Elimination). Bei fehlender oder unzureichender Spontanatmung sollen professionelle Helfer möglichst früh mit einer wirksamen künstlichen Beatmung beginnen. Dazu eignen sich abhängig von Situation und Qualifikation insbesondere:
Beatmung über supraglottische Atemwegshilfen
Beatmung über einen Endotrachealtubus
Im Rahmen der Basisreanimation können geschulte Helfer eine Mund-zu-Mund-, Mund-zu-Nase- oder vergleichbare Beatmung durchführen. Bei Erwachsenen wird ohne fortgeschrittenen Atemweg grundsätzlich ein Kompressions-Beatmungs-Verhältnis von 30:2 angewendet. Die Unterbrechung der Thoraxkompressionen für zwei Beatmungen soll 10 s nicht überschreiten (♛ ERC 2025 BLS).
Jeder Atemzug wird über etwa 1 s verabreicht, sodass sich der Thorax sichtbar zu heben beginnt. Ein zu großes Atemzugvolumen oder zu hoher inspiratorischer Druck sind zu vermeiden. Ein Richtwert für die kontrollierte Beatmung von Erwachsenen beträgt 6–8 mL / kg prädiziertes Körpergewicht; bei der manuellen Beatmung ist die sichtbare Thoraxbewegung entscheidend und nicht das vollständige Entleeren des Beatmungsbeutels (♛ ERC 2025 ALS).
Nach erfolgreicher Platzierung eines Endotrachealtubus oder einer supraglottischen Atemwegshilfe (SGA) werden die Thoraxkompressionen ohne beatmungsbedingte Pausen fortgesetzt und 10 Beatmungen / min verabreicht. Ist die Beatmung über die SGA aufgrund einer ausgeprägten Leckage nicht ausreichend, muss die Beatmungsstrategie angepasst werden; bei fortgesetzter SGA-Anwendung kann wieder auf 30:2 mit Kompressionspausen gewechselt werden (♛ ERC 2025 ALS).
Sauerstoffgabe#
Während des Kreislaufstillstands wird die höchstmögliche praktikable inspiratorische Sauerstoffkonzentration verabreicht. Bei Beutel-Masken-Beatmung soll dazu, sofern verfügbar, eine Sauerstoffquelle mit geeignetem Reservoir verwendet werden; die erforderliche Flussrate hängt vom Beatmungssystem ab. Eine hohe Sauerstoffkonzentration ersetzt keine effektive Ventilation oder ausreichende Thoraxkompressionen (♛ ERC 2025 ALS).
Nach ROSC soll die Sauerstoffzufuhr angepasst werden, sobald eine verlässliche pulsoxymetrische Messung oder arterielle Blutgasanalyse vorliegt. Angestrebt wird eine arterielle Sauerstoffsättigung von 94–98 % beziehungsweise ein PaO₂ von 75–100 mm Hg (10–13 kPa). Eine unkontrollierte Fortsetzung maximaler Sauerstoffzufuhr nach ROSC ist zu vermeiden (♛ ERC 2025 ALS).
Beutel-Masken-Beatmung (Reanimation)#
Siehe auch
Die Beutel-Masken-Beatmung ist eine anspruchsvolle Maßnahme, deren Erfolg von der Abdichtung der Maske, der Durchgängigkeit des Atemwegs und der korrekten Dosierung der Atemzüge abhängt. Während laufender Thoraxkompressionen ist die Beatmung zusätzlich erschwert.
Zur Atemwegsöffnung können Kopf überstrecken und Kinn anheben (Head Tilt–Chin Lift) oder der Jaw Thrust verwendet werden. Ein Guedel-Tubus kann bei bewusstlosen Patienten die Durchgängigkeit der oberen Atemwege verbessern. Die Wirksamkeit wird anhand der sichtbaren Thoraxbewegung und, soweit verfügbar, weiterer Monitoringparameter beurteilt.
Die Zwei-Personen-Technik ist besonders bei schwieriger Maskenabdichtung und bei wenig regelmäßig trainierenden Helfern zu bevorzugen: Eine Person hält den Atemweg offen und dichtet die Maske mit beiden Händen ab, während die andere den Beutel betätigt. Ist eine Beatmung nicht wirksam, sollen zunächst die Maskenabdichtung, die Kopf- beziehungsweise Kieferposition und gegebenenfalls das Atemwegshilfsmittel korrigiert werden (♛ ERC 2025 ALS).
Bei 30:2 werden maximal zwei Beatmungsversuche innerhalb der kurzen Beatmungspause unternommen; anschließend müssen die Thoraxkompressionen fortgesetzt werden. Bleibt eine Thoraxhebung trotz optimierter Technik aus, ist unter anderem an eine Atemwegsobstruktion zu denken (♛ ERC 2025 BLS). Für professionelles Rettungsdienstpersonal ist bei Beutel-Masken-Beatmung auch eine Strategie mit kontinuierlichen Thoraxkompressionen und asynchronen positiven Druckbeatmungen beschrieben; die 30:2-Strategie bleibt das übliche Vorgehen bei nicht gesichertem Atemweg (♛ ERC 2025 ALS).
Gefahren und Fehlerquellen#
Zu große Atemzugvolumina und zu hohe Beatmungsdrücke begünstigen eine Mageninsufflation sowie Regurgitation und Aspiration. Unzureichende Atemwegsöffnung kann die Beatmung behindern oder unmöglich machen. Ein sehr niedriges Atemzugvolumen kann zu unzureichender alveolärer Ventilation führen (vgl. Totraumventilation). Leckagen am Maskenrand, beispielsweise bei Bartträgern, vermindern das tatsächlich verabreichte Atemzugvolumen und erschweren die Beatmung. Hyperventilation erhöht den intrathorakalen Druck, kann den venösen Rückstrom beeinträchtigen und gefährdet so die Zirkulation während CPR.
Die Atemexkursionen sollen sichtbar sein; zugleich ist auf die vollständige Exspiration zu achten. Bei unzureichender Thoraxhebung werden die Atemwege und die Beatmungstechnik überprüft, nicht wiederholt kräftigere Atemzüge gegen einen unklaren Widerstand appliziert.
Supraglottische Atemwegshilfsmittel (Reanimation)#
Siehe auch
Fig. 181 Ein Larynxtubus [Bild: Christoph Pallinger, MfG]#
Supraglottische Atemwegshilfen (SGA)[1] ermöglichen eine Beatmung ohne Einführung eines Tubus in die Trachea. Zu den verwendeten Systemen gehören verschiedene Larynxmasken und der Larynxtubus. Diese Systeme benötigen eine geeignete Ausbildung und eine korrekte Positionierung; die Abdichtung und damit auch der Aspirationsschutz sind im Vergleich zum geblockten Endotrachealtubus begrenzt.
ERC 2025 bevorzugt bei Wahl einer SGA ausdrücklich die i-gel™-Larynxmaske gegenüber dem Larynxtubus (♛ ERC 2025 ALS). Die Wahl der konkret verfügbaren SGA muss zusätzlich lokale Ausstattung, Ausbildung und Anwendungserfahrung berücksichtigen.
Der Einsatz einer geeigneten SGA kann die Beatmung vereinfachen und eine Fortsetzung der Thoraxkompressionen ohne regelmäßige Beatmungspausen ermöglichen. Bei starker Leckage oder fehlender Thoraxhebung muss die Position überprüft und gegebenenfalls auf Beutel-Masken-Beatmung oder, bei entsprechender Expertise, auf endotracheale Intubation gewechselt werden. Eine geringe bis moderate Leckage ist nicht zwangsläufig ein Zeichen für unzureichende Ventilation; entscheidend ist die tatsächlich erreichte Beatmungswirkung (♛ ERC 2025 ALS).
Endotracheale Intubation (Reanimation)#
Siehe auch
Die endotracheale Intubation (ETI) ermöglicht bei korrekter Tubuslage und geblocktem Cuff eine zuverlässige Beatmung und einen vergleichsweise guten Aspirationsschutz. Sie ist jedoch technisch anspruchsvoll und kann bei Fehlintubation, prolongierten Versuchen oder Unterbrechung der Thoraxkompressionen erhebliche Schäden verursachen. Der Vorteil einer routinemäßig frühen ETI gegenüber einer effektiven Beutel-Masken-Beatmung oder SGA ist für alle Patientengruppen nicht belegt (♛ ERC 2025 ALS).
Der Tubus wird mithilfe eines Laryngoskops unter Sicht durch die Stimmritze in die Trachea eingeführt. Ein geblockter Cuff dient der Abdichtung des Atemwegs.[2]
Eine ETI während CPR soll nur durch Anwender mit einer Erfolgsquote von mehr als 95 % innerhalb von zwei Versuchen durchgeführt werden. Die kontinuierliche Wellenformkapnographie muss verfügbar sein. Eine notwendige Unterbrechung der Thoraxkompressionen für die Tubuspassage soll weniger als 5 s betragen. Wenn eine sofort einsatzbereite Videolaryngoskopie verfügbar ist, wird sie gegenüber der direkten Laryngoskopie bevorzugt; Auswahl und Anwendung berücksichtigen lokale Vorgaben und die Erfahrung des Anwenders (♛ ERC 2025 ALS).
Ist eine ETI nicht rasch und sicher möglich, wird eine wirksame Beatmung über Beutel-Maske oder SGA fortgesetzt. Wenn diese ausreichend ist, kann die ETI bis nach ROSC aufgeschoben werden.
Kontrolle der Tubuslage#
Eine unerkannte ösophageale Intubation zählt zu den schwerwiegendsten Komplikationen der ETI. Auch eine endobronchiale Tubuslage infolge zu tiefen Vorschiebens kann die Oxygenierung erheblich beeinträchtigen.
Die Kontrolle der Tubuslage umfasst:
Darstellung der Tubuspassage durch die Stimmritze mittels Laryngoskop
Kontinuierliche Wellenformkapnographie mit anhaltender, plausibler Exspirations-CO₂-Kurve
Ergänzende Beurteilung der Thoraxbewegung, der beidseitigen Belüftung und der Tubusmarkierung an den Zähnen
Eine anhaltende EtCO₂-Kurve über mindestens sieben Atemzüge ist für den Ausschluss einer ösophagealen Tubuslage zentral. Eine kurzzeitig messbare CO₂-Abatmung allein ist dafür nicht ausreichend. Bei fehlender anhaltender CO₂-Kurve muss von einer möglichen Fehllage ausgegangen und die Tubuslage unverzüglich überprüft werden; Auskultation und sichtbare Thoraxbewegung sind kein gleichwertiger Ersatz (♛ ERC 2025 ALS).
Eine korrekte CO₂-Kurve schließt eine endobronchiale Intubation nicht aus. Daher sind ergänzend die Einführtiefe und die beidseitige Ventilation zu prüfen, ohne dafür notwendige Thoraxkompressionen zu verzögern. Die Kapnographie wird während der weiteren Beatmung kontinuierlich fortgeführt.
Achtung
Die kontinuierliche Wellenformkapnographie ist bei jeder endotrachealen Intubation im Rahmen der Reanimation erforderlich. Fehlt sie, soll keine ETI durchgeführt werden; eine wirksame Beutel-Masken-Beatmung oder SGA ist dann vorzuziehen (♛ ERC 2025 ALS).
Fig. 183 CO₂-Kurve: Die kontinuierliche Kapnographie dient der Kontrolle der endotrachealen Tubuslage. [Bild: Sebastian Gabriel]#
Kapnographie während der Reanimation#
Die kontinuierliche Wellenform-Kapnographie misst den endtidalen Kohlendioxidpartialdruck (EtCO₂) im Exspirationsgas. Während der CPR hängt EtCO₂ nicht allein von der Beatmung ab, sondern auch von Lungenperfusion, Herzzeitvolumen und Stoffwechsel. Sie kann daher helfen, die Beatmungsfrequenz und die Qualität der Reanimationsmaßnahmen zu beurteilen (♛ ERC 2025 ALS, 🗎 Grmec 2002).
Ein plötzlicher EtCO₂-Anstieg kann auf die Rückkehr eines Spontankreislaufs (ROSC) hinweisen. Ein EtCO₂-Anstieg allein rechtfertigt jedoch keine Unterbrechung der Thoraxkompressionen. Dazu sollen zusätzliche klinische oder physiologische Zeichen berücksichtigt werden, beispielsweise gezielte Bewegungen oder eine passende arterielle Druckkurve.
Ein einzelner niedriger EtCO₂-Wert darf nicht als alleiniges Kriterium für eine schlechte Prognose oder den Abbruch der Reanimation verwendet werden (♛ ERC 2025 ALS).
Maschinelle Beatmung während der CPR#
Bei gesichertem Atemweg kann während der Thoraxkompressionen eine maschinelle Beatmung eingesetzt werden. Ein Vorteil gegenüber der sorgfältig durchgeführten manuellen Beutelbeatmung hinsichtlich Überleben oder neurologischem Outcome ist bislang nicht gesichert. Die Beatmung muss klinisch und anhand der verfügbaren Monitoringparameter auf ihre Wirksamkeit überprüft werden (♛ ERC 2025 ALS).
Als initiale Einstellungen bei kontrollierter oder druckregulierter Beatmung während CPR nennt das ERC 2025:
- Beatmungsmodus
Volumenkontrolliert oder druckreguliert
- Atemzugvolumen
6–8 mL / kg prädiziertes Körpergewicht, alternativ ein Volumen mit sichtbarer Thoraxhebung
- Atemfrequenz
10 / min
- Inspirationszeit
1–1,5 s
- Sauerstoff
Höchstmögliche inspiratorische Sauerstoffkonzentration
- PEEP
0–5 cm H₂O
- Spitzendruckalarm
60–70 cm H₂O als initiale Alarmgrenze während CPR
- Inspiratorischer Trigger
Deaktiviert, um Fehltriggerungen durch Thoraxkompressionen zu vermeiden
Die Alarmgrenze für den Spitzendruck ist kein angestrebter Beatmungsdruck, sondern soll verhindern, dass durch kompressionsbedingte Druckspitzen notwendige Atemzüge vorzeitig abgebrochen werden. Wenn die maschinelle Beatmung nicht effektiv ist, muss auf eine geeignete manuelle Beatmung gewechselt werden (♛ ERC 2025 ALS).
Die „richtige“ Airway-Strategie im Rahmen der Reanimation#
Endotracheale Intubation oder Alternative?
Die Auswahl einer Atemwegstechnik erfordert eine Abwägung zwischen der erreichbaren Ventilation und den Risiken der jeweiligen Intervention. Bei der präklinischen ETI können schwierige Umgebungsbedingungen, mangelnde Routine, fehlendes Material und durch die Maßnahme verursachte Kompressionspausen den Nutzen erheblich beeinträchtigen. Historische Studien dokumentierten teils hohe Fehlintubations- und Komplikationsraten, vor allem in Systemen mit geringer Intubationsroutine (🗎 Timmermann 2006, 🗎 Thierbach 2004, 🗎 Nolan 2001, 🗎 Wang 2011, 🗎 Cobas 2009, 🗎 Jones 2004, 🗎 Wang 2006, 🗎 Wang-2006a, 🗎 Wang 2008, 🗎 Stiell 2004, 🗎 Stiell 2008).
Insbesondere wurden unerkannte ösophageale Tubuslagen und eine unzureichende Qualität der Atemwegssicherung beschrieben (🗎 Grmec 2002, 🗎 Lyon 2010, 🗎 Pelucio 1997, 🗎 Jemmett 2003, 🗎 Katz 2001, 🗎 Timmermann 2007). Ältere Veröffentlichungen wiesen bereits auf die hohen Anforderungen an Ausbildung und Fertigkeitserhalt sowie die fehlende Evidenz für einen generellen Überlebensvorteil der frühen präklinischen ETI hin (🗎 Timmermann 2012, 🗎 Bernhard 2012, 🗎 Nolan 2008, 🗎 Lecky 2008). Die aktuelle ERC-Anforderung von mehr als 95 % Intubationserfolg innerhalb von zwei Versuchen ist maßgeblich und ersetzt ältere, in einzelnen Ausbildungskonzepten angeführte Mindestfallzahlen (♛ ERC 2025 ALS).
Supraglottische Atemwegshilfen sind eine wichtige Alternative, insbesondere bei niedriger Erfolgsrate der ETI. Ihre Anwendung ist jedoch nicht risikofrei: Ältere Untersuchungen zur Anwendung des Larynxtubus sowie experimentelle Untersuchungen beschreiben mögliche Komplikationen und Einschränkungen der Perfusion (🗎 Schalk 2010, 🗎 Wiese 2009, 🗎 Sulzgruber 2018, 🗎 Kim 2019, 🗎 Segal 2012, 🗎 Eismann 2019). Diese Befunde sind hinsichtlich Studiendesign und Übertragbarkeit zu bewerten und ersetzen nicht die aktuelle ERC-Empfehlung, bei der Auswahl einer SGA i-gel gegenüber dem Larynxtubus zu bevorzugen (♛ ERC 2025 ALS).
Fazit#
Die geeignete Atemwegsstrategie hängt von Patient, Reanimationsphase, verfügbaren Ressourcen und Qualifikation des Teams ab. Die wirksame Beatmung unter möglichst unterbrechungsfreien Thoraxkompressionen ist wichtiger als die möglichst frühe Durchführung einer endotrachealen Intubation. Bei ausreichender Beutel-Masken-Beatmung kann eine fortgeschrittene Atemwegssicherung bis nach ROSC zurückgestellt werden. Ist ein fortgeschrittener Atemweg nötig und fehlt die für eine ETI erforderliche Expertise oder kontinuierliche Wellenformkapnographie, ist eine geeignete SGA vorzuziehen (♛ ERC 2025 ALS).
Scheitern Atemwegsöffnung und Beatmung über Beutel-Maske, SGA und Endotrachealtubus, kann bei entsprechend qualifiziertem Personal ein chirurgischer Notfallzugang zum Atemweg (Koniotomie) erforderlich werden. Eine routinemäßige Krikoiddruckanwendung (Sellick-Handgriff) wird während der CPR nicht empfohlen (♛ ERC 2025 ALS).