Thorakotomie

12.21.2. Thorakotomie#

Varianten

  • Onkologische Eingriffe: Segmentresektion, Lobektomie, Pneumektomie; häufig mit Lymphadenektomie

  • Weitere Indikationen: Thoraxempyem mit Dekortikation, Hämatothorax

Beschreibung, Pathophysiologie

Operativer Zugang zum Thorax (TKT) zur Lungenresektion, Dekortikation oder Ausräumung eines Hämatothorax

Dringlichkeit

Abhängig von Indikation und klinischem Zustand

Dauer (S/N)

2–5 h, je nach Eingriff

Präanästhesie, Aufklärung

Aufklärung über Doppellumentubus und gegebenenfalls arteriellen beziehungsweise zentralvenösen Zugang

Prä-OP-Diagnostik

  • Bei onkologischer Indikation Lungenfunktion einschließlich ppFEV1

  • Thorax-Bildgebung (CP-Röntgen, CT)

  • Blutgasanalyse

Blutmanagement

  • 2 EK

  • MAT bei Hämatothorax; nicht bei onkologischer oder infektiologischer Indikation

Antibiotika

ja

Anästhesieverfahren

Allgemeinanästhesie mit Einlungenventilation und thorakaler Periduralanästhesie oder Erector-spinae-BlockErector-spinae-Block

Airway

ETI mittels Doppellumentubus oder Bronchusblocker

Invasivitäten, Zugänge

  • Mind. 2 großlumige venöse Zugänge

  • Arterieller Zugang, bevorzugt kontralateral

  • Harnkatheter mit Temperatursensor bei einer Operationsdauer über 3 h

  • Wenn ZVK, dann ipsilateral! (oder femoral)

Narkoseführung

Wichtig ist der Euler-Liljestrand-Mechanismus (hypoxische pulmonale Vasokonstriktion):

  • TIVA; möglichst keine Inhalationsanästhetika wegen möglicher Erhöhung des Shuntvolumens (Vasodilatation)

  • Moderater PEEP (mögliche Erhöhung des Shuntvolumens bei hohem PEEP)

  • Bei Hypoxämie:

    • Primär FiO₂ erhöhen

    • Gegebenenfalls Jet-Ventilation

    • Gegebenenfalls Einlungenventilation vorübergehend unterbrechen

  • Bei Pneumektomie: Sobald die Lungenarterie ligiert ist, braucht man auf den Euler-Liljestrand-Mechanismus keine Rücksicht mehr nehmen.

Lagerung

  • Kontralaterale Seitenlage, aufgeknickt (Fig. 270)

  • Arme seitlich lagern; Überdehnung im Schulterbereich vermeiden

  • Kopf im Gelring; Druckschäden an Ohr und Auge vermeiden

  • Gefährdete Strukturen: N. peronaeusN. peronaeus, Plexus brachialisPlexus brachialis, Ohr und Auge

Aufstellung

Instrumentarium am Fußende; Operateur und Assistenz seitlich des Patienten, Videoturm gegenüber dem Operateur

Geräte

Videoturm

Peri-OP-Diagnostik, Monitoring

  • Bronchoskopische Lagekontrolle nach Intubation und nach Lagerung; Bronchoskop jederzeit verfügbar

  • Regelmäßige Blutgasanalysen mit Vergleich von etCO₂ und PaCO₂

OP-Ablauf

abhängig von Eingriff

Gefahren

Hyperkapnie

Typische Komplikationen

  • Ipsilateraler, gegebenenfalls auch kontralateraler Pneumothorax

  • Blutungen

  • Atelektasen

  • Septisches Zustandsbild bei Pleuraempyem

Postoperatives Management

  • Thoraxdrainagen, in der Regel mit Sog (−20 cm H₂O); bevorzugt elektronische Systeme (Medela™)

    Gefahr

    Kein Sog bei Pneumektomie! Lebensgefahr!

  • Überwachung auf der IMCU

  • CPAP nach Rücksprache mit dem Operateur (PEEP 7–10 mbar)

  • CP-Röntgen 1 h postoperativ zur Beurteilung von Lungenentfaltung und Blutung

  • Antibiotikatherapie fortführen

  • LMWH 12 h postoperativ