Sonderfall geriatrische Patienten

12.12. Sonderfall geriatrische Patienten#

Bei geriatrischen Patienten sind die physiologischen Funktionsreserven häufig vermindert und die Homöostase bei perioperativen Belastungen eingeschränkt. Für das perioperative Risiko sind neben dem Lebensalter insbesondere Komorbiditäten, funktioneller Status, Gebrechlichkeit (Frailty), kognitive Einschränkungen und Polypharmazie maßgeblich.

12.12.1. Altersabhängige physiologische Veränderungen#

Herz-Kreislauf-System

  • Abnehmende Gefäßelastizität mit erhöhtem peripherem Gefäßwiderstand und häufig erhöhtem systolischem Blutdruck

  • Myokardhypertrophie und -fibrose mit verminderter diastolischer Relaxation und erhöhter Empfindlichkeit gegenüber Veränderungen der Vorlast

  • Häufigeres Auftreten von Klappenvitien, Vorhofflimmern und Erregungsleitungsstörungen

  • Verminderte Baroreflexempfindlichkeit und abgeschwächte β-adrenerge Reaktionsfähigkeit mit erhöhtem Risiko für perioperative Hypotonie und orthostatische Dysregulation

Atmung

  • Abnehmende elastische Rückstellkraft der Lunge bei gleichzeitig zunehmender Steifigkeit des Thorax; dadurch veränderte Atemmechanik und erhöhte Atemarbeit.

  • Abnehmende Atemmuskelkraft, reduzierte forcierte Einsekundenkapazität (FEV₁) und zunehmende Verschlussneigung kleiner Atemwege

  • Abgeschwächte ventilatorische Antwort auf Hypoxämie und Hyperkapnie

  • U. U. verminderte Schutzreflexe oder Schluckstörungen mit erhöhtem Aspirationsrisiko

Nervensystem und Muskulatur

  • Abnehmende kognitive Reserve und erhöhte Anfälligkeit für postoperative neurokognitive Störungen, insbesondere Delir

  • Eingeschränkte autonome Regulation, insbesondere von Blutdruck und Körpertemperatur

  • Abnehmende Muskelmasse und -kraft (Sarkopenie) sowie häufig eingeschränkte Mobilität und Koordination

Nieren und Flüssigkeitshaushalt

  • Häufig verminderte glomeruläre Filtrationsrate und renale Eliminationsleistung; die Serumkreatininkonzentration kann bei geringer Muskelmasse trotz eingeschränkter Nierenfunktion unauffällig sein.

  • Verminderte Fähigkeit zur Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts.

  • Erhöhtes Risiko für Hypovolämie und Elektrolytstörungen, insbesondere bei Diuretikatherapie.

Leber und Pharmakokinetik

  • Abnehmender hepatischer Blutfluss und teilweise verminderte hepatische Arzneimittelclearance

  • Veränderte Körperzusammensetzung mit weniger Gesamtkörperwasser, geringerer Muskelmasse und relativ höherem Fettanteil; dadurch veränderte Verteilungsvolumina und Wirkungsdauer verschiedener Arzneimittel

  • Häufig erhöhte pharmakodynamische Empfindlichkeit gegenüber Anästhetika und Sedativa

12.12.2. Präoperative Evaluation#

Die präoperative Beurteilung umfasst neben der organspezifischen Risikoeinschätzung die funktionelle und kognitive Ausgangssituation. Besonders zu berücksichtigen sind:

  • Funktionelle Selbstständigkeit anhand der Activities of Daily Living (ADLADL; siehe Tab. 110), körperliche Belastbarkeit in metabolischen Äquivalenten (MET) und gegebenenfalls NYHA-Klasse

  • Klinische Frailty-Einschätzung, Mobilität, Sturzrisiko und Ernährungszustand

  • Kognitiver Ausgangsstatus und vorbestehende Demenz oder Deliranamnese; bei Bedarf standardisiertes kognitives Screening

  • Polypharmazie: potenzielle Interaktionen, anticholinerge Belastung und sedierender Arzneimittel

Die ASA-Klassifikation beschreibt den präoperativen körperlichen Gesundheitszustand, ersetzt jedoch weder die funktionelle Beurteilung noch die Frailty-Einschätzung.

Tab. 110 Activities of Daily Living (ADL und IADL)#

Kategorie

Aktivitäten

Basisaktivitäten (ADL)

  • Körperpflege und Baden

  • An- und Auskleiden

  • Toilettenbenutzung

  • Transfer zwischen Bett und Stuhl

  • Kontinenz

  • Selbstständige Nahrungsaufnahme

Instrumentelle Alltagsaktivitäten (IADL)

  • Telefonieren

  • Einkaufen

  • Zubereiten von Mahlzeiten

  • Haushaltsführung

  • Nutzung von Verkehrsmitteln

  • Eigenständiger Umgang mit Medikamenten

  • Eigenständiger Umgang mit Finanzen

12.12.3. Intraoperative Versorgung#

  • Hypnotika vorsichtig und in kleinen Schritten nach klinischer Wirkung titrieren; wegen der häufig erhöhten Empfindlichkeit sind vielfach niedrigere Initialdosen erforderlich.

  • Möglichst gut steuerbare Anästhetika verwenden und Opioide unter Berücksichtigung von Wirkung, Organfunktion und Nebenwirkungen dosieren. Flüssigkeitsgabe und Kreislauftherapie am individuellen Bedarf orientieren.

  • Besondere Berücksichtigung von Standardmaßnahmen:

    • Hypotonie, Hypoxämie und ausgeprägte Schwankungen des Blutdrucks vermeiden;

    • Normothermie

    • Oxygenierung

    • lungenprotektive Beatmungsstrategie

    • Neuromuskuläre Blockade quantitativ überwachen und vor Extubation eine ausreichende Erholung sicherstellen; Restblockaden erhöhen das Risiko respiratorischer Komplikationen.

12.12.4. Postoperative Versorgung#

  • Auf verzögertes Erwachen, respiratorische Komplikationen, Kreislaufinstabilität und Elektrolytstörungen achten.

  • Delirrisiko frühzeitig erkennen; Orientierung, Schlaf-Wach-Rhythmus, Seh- und Hörhilfen sowie möglichst frühe Mobilisation unterstützen.

  • Multimodale, organspezifisch angepasste Analgesie mit zurückhaltendem Einsatz sedierender Medikamente und Opioide anstreben.

  • Frühzeitige Wiederaufnahme von Ernährung und Mobilisation entsprechend dem klinischen Zustand fördern.