12.9. Schockraum

Der Schockraum dient der Erstversorgung und Stabilisierung vital bedrohter oder potenziell instabiler Patienten mit und ohne Trauma (“traumatologischer Schockraum”, “nicht-traumatologischer Schockraum”). Er ermöglicht eine umfassende Diagnostik und auch invasive Eingriffe und stellt eine Art Schnittmenge aus Diagnosestraße, Intensivstation und Operationseinheit dar.

Die strukturierte Versorgung erfolgt parallel nach Patient Assessment & Management mit wiederholter Priorisierung lebensrettender Maßnahmen (♛ DGU Polytrauma 2023, ♛ DGINA Schockraum 2022).

12.9.1. Alarmierung und Aufnahme

Die folgenden Kriterien dienen als Orientierung. Die Alarmierung richtet sich grundsätzlich nach Vitalparametern, Verletzungsmuster und Unfallmechanismus (Tab. 105: Alarmierungskriterien: Traumatologischer Schockraum; ♛ DGU Polytrauma 2023). Beim nicht-traumatologischen Schockraum erfolgt die Alarmierung bei entsprechenden Erkrankungsbildern beziehungsweise Vitalwertkonstellationen nach ABCDE (Tab. 106: Alarmierungskriterien: Nicht-traumatologischer Schockraum; ♛ DGINA Schockraum 2022).

Dabei ist jedoch zu beachten: Ein einzelner Wert ersetzt jedoch nicht die klinische Einschätzung, auch ohne formale Erfüllung der Kriterien kann eine Alarmierung notwendig sein (erkennbare oder drohende Vitalgefährdung, lokale Sonderregelungen etc.). Entscheidend für die Alarmierung sind die klinische Bedrohung, der Bedarf an sofortigen Interventionen und Diagnostik und die erforderlichen personellen beziehungsweise technischen Ressourcen, nicht die bereits gesicherte Diagnose.

Tab. 105 Alarmierungskriterien: Traumatologischer Schockraum

Kategorie	Alarmierungskriterien
Vitalwerte und ABCDE-Probleme	Atemwegsbedrohung oder notwendige Atemwegssicherung SpO₂ < 90% unter Raumluft oder Atemfrequenz < 10 / min beziehungsweise > 29 / min Systolischer Blutdruck < 90 mm Hg, Herzfrequenz > 120 / min oder Schockindex > 0,9 Positiver eFAST bei Verdacht auf relevante Blutung GCS ≤ 12 bei Trauma oder klinisch relevante neurologische Verschlechterung Körpertemperatur < 35°C
Verletzungsmuster	Schweres Schädel-Hirn-Trauma, instabiler Thorax oder offene Thoraxverletzung Schwere Abdominalverletzung, instabile Beckenverletzung oder stammnahe Gefäßverletzung Rückenmarkverletzung, multiple große Röhrenknochenfrakturen, traumatische Extremitätenischämie oder proximale Amputation Ausgedehnte Verbrennung, Verbrennung kritischer Körperregionen oder Inhalationstrauma
Unfallmechanismus als zusätzlicher Risikohinweis	Sturz aus großer Höhe, Hochrasanztrauma, Herausschleudern aus einem Fahrzeug Anfahren von Fußgängern oder Radfahrern, Einklemmung, Verschüttung oder Explosion Tod weiterer Unfallbeteiligter oder ausdrückliche Einschätzung als schwer verletzt durch das präklinische Team

Tab. 106 Alarmierungskriterien: Nicht-traumatologischer Schockraum

ABCDE	Alarmierungskriterien
A – Atemweg	Drohende Atemwegsverlegung, fehlende Schutzreflexe oder notwendige Atemwegssicherung
B – Atmung	Initiale SpO₂ ≤ 85% unter Raumluft beziehungsweise ≤ 89% trotz O₂-Gabe mit 6 L / min, Atemfrequenz ≤ 6 / min oder ≥ 30 / min, respiratorische Erschöpfung oder Inhalationstrauma
C – Kreislauf	Niedrigster gemessener systolischer Blutdruck < 80 mm Hg, Herzfrequenz ≤ 40 / min oder ≥ 180 / min, Kreislaufstillstand beziehungsweise ROSC, hämodynamisch relevante Blutung oder Schock
D – Neurologie	Unklare Bewusstlosigkeit, neu aufgetretene beziehungsweise progrediente Vigilanzstörung (beispielsweise GCS ≤ 9), Status epilepticus oder akutes neurologisches Defizit
E – Sonstiges	Schwerwiegende metabolische Entgleisung, Liegetrauma, Körpertemperatur ≤ 32°C oder ≥ 40°C, Verdacht auf Sepsis mit qSOFA ≥ 2

Ist ein Patient bereits präklinisch intensivpflichtig, so ergibt sich fast automatisch die Schockraumpflichtigkeit. Dies kommt z. B. vor bei:

• Endotracheale Intubation oder supraglottischer Atemweg

• Invasive Beatmung, NIV oder High-Flow-Sauerstofftherapie bei kritischer respiratorischer Situation

• Thoraxdekompression oder Thoraxdrainage

• Reanimation, Zustand nach ROSC oder Katecholamintherapie

Bei Bedarf werden Trauma- und Nichttraumateam gemeinsam beziehungsweise weitere Fachdisziplinen hinzugezogen.

12.9.2. Organisation und Übergabe

Team und Vorbereitung

• Frühzeitige Alarmierung des interdisziplinären Kernteams mit klarer ärztlicher Leitung, Anästhesie-/Intensivkompetenz, Notfallpflege und bedarfsgerecht Traumatologie, Radiologie oder weiteren Fachrichtungen

• Kurzes TeambriefingTeambriefing vor Patienteneintreffen mit Arbeitsdiagnose, zu erwartender Vitalbedrohung, Rollen und voraussichtlichem Vorgehen

• Beatmungs- und Atemwegsmaterial einschließlich Alternativverfahren, Monitoring, Defibrillator und Notfallmedikamente

• Großlumige Gefäßzugänge, Material für intraossären Zugang, arterielle Druckmessung, Sonografie und erforderlichenfalls Thoraxdrainage

• Blutprodukte, Massivtransfusionsstrategie und Gerinnungsdiagnostik bei erwarteter schwerer Blutung

• WärmeerhaltWärmeerhalt, Flüssigkeits- und Blutwärmung, Transportbeatmung sowie gegebenenfalls pädiatrische Ausrüstung

Strukturierte Übergabe

• Unmittelbarer klinischer Ersteindruck (5-second-round5-second-round): Sofortige Intervention erforderlich oder Übergabe unter stabilen Bedingungen möglich?

• Verantwortliche Ansprechperson und möglichst vollständige Teampräsenz

• Ereignis, Zeitpunkt, Arbeitsdiagnose, präklinischer ABCDE-Befund, Maßnahmen und Verlauf

• Relevante Anamnese einschließlich Allergien, Arzneimitteln, Vorerkrankungen und Antikoagulation

• Kurze Zusammenfassung und Gelegenheit für Rückfragen; bei unmittelbarer Vitalgefährdung Unterbrechung zugunsten lebensrettender Maßnahmen

Die Umlagerung erfolgt koordiniert nach dem initialen Vitalcheck, unter fortgesetzter Überwachung und bei Trauma mit indikationsgerechter spinal motion restriction (♛ DGINA Schockraum 2022).

12.9.3. Versorgung im Schockraum

Erstversorgung

• Primary SurveyPrimary Survey und sofortige Behandlung lebensbedrohlicher ABCDE-Probleme

• Externe Blutungskontrolle, Beckenstabilisierung bei entsprechendem Verletzungsverdacht und frühzeitige definitive Blutstillung

• Atemwegssicherung bei entsprechender Indikation, insbesondere bei unzureichender Oxygenierung/Ventilation oder fehlendem Atemwegsschutz

• Bei vermuteter HWS-Verletzung: manuelle In-line-Stabilisierung während der Intubation; ein rigider Halskragen darf den Atemwegszugang nicht behindern

• Kontrolle von Oxygenierung, Ventilation, Kapnografie und Kreislauf; bei Schädel-Hirn-Trauma Hypoxie und Hypotonie vermeiden, keine routinemäßige prophylaktische Hyperventilation

• Großlumige periphere venöse Zugänge, gegebenenfalls intraossärer Zugang; ZVK nur bei spezifischer Indikation und ohne Verzögerung zeitkritischer Maßnahmen

• Körpertemperatur, Blutgasanalyse einschließlich Laktat und ionisiertem Kalzium, Blutbild und Gerinnung je nach klinischer Situation

• Analgesie, Narkose und Beatmung individuell nach Hämodynamik sowie Begleiterkrankungen

Hämorrhagischer Schock

Schock; Hämorrhagischer Schock; Schockraum Blutverlust → Minderperfusion → Azidose, Hypothermie und Hypokalzämie → Gerinnungsstörung → verstärkte Blutung.

Entscheidend sind frühzeitige Blutungskontrolle, zielgerichtete Blutproduktgabe und die Vermeidung der letalen Diamantenkonstellationletalen Diamantenkonstellation aus Hypothermie, Azidose, Hypokalzämie und Koagulopathie (♛ Rossaint Trauma-Blutung 2023).

• Massivtransfusionsprotokoll bei lebensbedrohlicher Blutung frühzeitig aktivieren

• Gerinnungsmanagement nach klinischer Situation, Labor und gegebenenfalls viskoelastischen Tests

• Erwärmte Blutprodukte und zurückhaltender kristalloider Volumenersatz; große ungezielte Flüssigkeitsmengen vermeiden!

• Tranexamsäure: bei Trauma mit Blutung beziehungsweise Risiko einer erheblichen Blutung möglichst früh, innerhalb von 3 h nach dem Ereignis:

  • 1 000 mg i. v. über 10 min, anschließend 1 000 mg über 8 h (♛ Rossaint Trauma-Blutung 2023)

• Katecholamine ergänzend nach Indikation; sie ersetzen weder Blutstillung noch adäquate Volumen- und Blutprodukttherapie, jedoch kann auch eine Hypovolämie sekundär eine Vasoplegie entwickeln

  • Hämodynamisches Monitoring

→ § 9.7.9: Hypovolämer Schock

Klassische Schockklassen

Die traditionelle Einteilung nach geschätztem Blutverlust beschreibt klinische Tendenzen, erlaubt aber keine zuverlässige quantitative Blutverlustbestimmung und darf eine Therapieentscheidung nicht verzögern.

Bei Betablockade, höherem Lebensalter, Schwangerschaft oder vorangegangener Volumentherapie sind Herzfrequenz und Blutdruck besonders unzuverlässige Marker des Blutverlusts.

Tab. 107 Hämorrhagischer Schock: orientierende klinische Klassifikation

Klasse	Geschätzter Blutverlust bei Erwachsenen	Typische Befunde
I	< 750 mL	Kreislaufparameter häufig noch unauffällig
II	750–1 500 mL	Tachykardie, zunehmende Atemfrequenz, beginnende Minderperfusion
III	1 500–2 000 mL	Deutliche Tachykardie, Hypotonie möglich, verminderte Diurese und Bewusstseinsveränderung
IV	2 000 mL	Ausgeprägte Kreislaufinstabilität und Organminderperfusion

Diagnostik und Weiterbehandlung

• Wiederholte Team-Time-outsTeam-Time-outs nach Initialversorgung, vertiefter Untersuchung und vor definitiver Disposition

• Klinischer Sekundärcheck, eFASTeFAST bei Trauma, ergänzende fokussierte Echokardiografie und weitere Sonografie nach Fragestellung

• Indikationsbezogene Bildgebung mit sofortiger Beurteilung lebensbedrohlicher Befunde; Ganzkörper-CT (“Trauma-Spirale”) bei geeigneten schwerverletzten Patienten nach Stabilität und Verletzungsverdacht

• Bei hämodynamisch instabiler, nicht kontrollierter Blutung Priorität für operative oder interventionelle Blutstillung statt verzögernder CT-Diagnostik

• Damage Control SurgeryDamage Control Surgery bei schwerer Verletzung mit persistierender Instabilität, erheblicher Blutung oder ausgeprägter physiologischer Entgleisung; keine alleinige Indikation aus einem ISS-Grenzwert

• Transfer und Weiterbehandlung im zuständigen Bereich (OB, ICU, …)

  • Frühzeitige SekundärverlegungSekundärverlegung, wenn erforderliche definitive Versorgungsmöglichkeiten am Standort fehlen (♛ DGU Polytrauma 2023, ♛ DGINA Schockraum 2022)